教师资格体检表(中小学教师)

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1 福建省教师资格申请人员体检表

姓名

籍贯

既往病史

本人如实填写

裸眼

视力

辩色力

听力

鼻

科

营养状况

血压

内心脏及血管

呼吸系统

科腹部器官

神经及精神

其它

胸部透视性别

相工作

单位

片

右矫正签名

左度数

签名

医师意见 :

嗅觉

咽喉

医师意见 : 牙齿

发音是

否嘶哑

公斤

签名

医师意见 :

签名

签名签名

医师意见 : 右耳

鼻及鼻窦矫正

视力联系电话

左耳

签名年龄婚否

公分民族

米米五

官右

左右

左

体

脊

关

颈重

柱

节

部部

腔

腭

否

吃

高

巴

肢

肤

它面

口

唇

是

口

身

淋

四

皮

其外

科 2 粘贴报告单

论

负责医师签名 :

体检医院公章：

年月日

注：本表请用 A4 纸双面打印。体

检

结

体

检

意

见

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名性别年龄婚否民族

一寸免冠

近照籍贯联系

电话

身份证

号码

既往病史

心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病

（）（）（）（）（）（）（）（）（）

五

官

科

裸眼

视力右

矫正

视力右

矫正后

视力右

医师意见

签字

左左左

辨色力眼病

听力

左耳米右耳米

鼻嗅觉鼻及鼻窦

面部咽喉

口腔唇腭齿

其他

外

科

身高公分体重医师意见

签字淋巴脊柱

四肢关节

皮肤头颈

其它

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

内

科

营养状况

医师意见

签字血压

心脏

呼吸

腹部

神经

其它

心电图

医师签字

胸部透视

医师签字

肝功能转氨酶医师签字

其他

体检结论

负责医师签字

检验医院

意见

体检医院公章

年月日

注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员) 河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名性别年龄婚否民族

一寸免冠

近照籍贯联系

电话

身份证

号码

既往病史

心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病性病皮肤病

申请教师资格人员体检表中小学、中职

申请教师资格人员体检表（中小学、中职）

身份证号码

一寸照片姓名主检医师意见：

签名：性别出生年月

既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他：

受检者确认签字：

眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：

签名：左：左：矫正度数

色觉检查彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者

眼病

内科血压 / kpa 检查者医师意见：

签名：发育情况心脏及血管

呼吸系统神经系统

腹部器官肝脾肾

其它

外科身高厘米体重千克颈部医师意见：

签名：皮肤面部关节

脊柱四肢检查者

其它

耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：

签名：嗅觉检查者

耳鼻咽喉

口腔科唇腭是否口吃医师意见：

签名：牙齿（齿缺失——————+——————）

其它

胸部透视医师签名：

肝脏功能

体检结论

主检医师签名：

年月日（医院盖章）主检医师意见：

签名：

说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。