厦门市翔安区同民医院临床见习理论授课教案
主讲教师及职称：姚亚奔副主任医师 授课时间： 2014.09.04 地点：同民医院1号教室
课程名称 急诊与灾难医学 授课对象 泰山医学院临床医学2011级
授课内容 急性中毒总论 计划学时 2
教学目的 1. 理解急性中毒的概念
2. 熟悉急性中毒的临床表现
3. 掌握急性中毒的救治原则
重 点 急性中毒的救治原则以及特效解毒药物
难 点 临床常用的急性中毒救治的具体措施，如洗胃、血液净化等
自学内容 第三节、第五节、第七节
使用教具 多媒体
相关学科知识 生物化学、病理生理学、生理学、病理学
教 学 法 PPT
多媒体
讲授内容纲要、要求及时间分配（可加附页）
1.急性中毒的概念
2.急性中毒病因
3.急性中毒的病史采集
4.急性中毒常见症状与体征
5.毒物检测
6.急性中毒临床诊断要点
7.中毒的病情危重指标
8.急性中毒治疗
思考题：1.急性中毒呼吸系统临床表现有哪些 2.急性中毒的诊断要点
3.急性中毒救治的原则
教案执行情况分析：2学时内能完成教学任务
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医学总论
作者：胡亚军
来源：《科学与财富》2019年第03期
摘 要：医学作为人类科技的起点，也是这人类文明精神进步的重要指示和代表，他的发展无疑是多这社会和人类有着巨大的精神和物质象征的改善。而作为救死扶伤这重要手段和这提高精神，物质生态文明的重要科学技术，他的发展决定这社会科学人类精神文明的高度。而本篇医学总论旨在说明和重塑这世界科学人类文明的医学新篇章。作为医学的跟据和这原理，这医学原理当然是这重中之重了，他不仅指导和决定了时代科学和医学文明建设的高度和物质文明的结果，更决定了科学的未来，和人类的未来。本文将医学原理从原来的病毒原理提升到一个信号代谢原理。
关键词：医学病原原理；医学总论；医学；创伤；创伤修复
医学做为种治病救人，救死扶伤的的科目存在。在人类历史上，起着至关重要的作用，他承担了的社会文明的发展，科学社会的发展以及人类科技发展的重任。作为新时代，新社会形式下的医学，不再是仅仅局限与中西的对比和研究。应该更加精进的深入探讨医学的病源原理，以及科学的医学治疗方式，以及更为人性化规范的医学操作模式的医学数据疾病治疗库。为人类的医学和人类的文明作出更进一步的贡献。广义的医学，是以现代病原原理为基础的。展开对生命，对不适应生命活动和生命的不适应修复和修正。这种修复和不良修正，是以现代医学和古代中医，为基础的，统称为中西医，现代医学。新的时代背景下，需要一种新的手段去理解和实施对不良反应的你以及不良适应的修复修正，现代医学理论原理，正好符合这种时代背景下的新医学新观念。
作为新的医学原理，不再是过去的局限，也不是一小类而是四大类。传统医学原理的是以创伤机制和修复机制为基础的病原原理，而现代医学病学原理是以创伤机制和病源原理，运作机制而设定的病原原理医学。而现代病理学原理，统称为现代病理学，创伤机制病理学原理。按照，新的病理学原理划分。
２５０ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ａｂｓｔｒａｃｔｓ（Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｅｄｉｔｉｏｎ） ２００８ Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．３
电图、头颅ＭＲＪ及红细胞形态变化的特点．结果ＣｈＡｃ以舞蹈
样不自主运动为主要临床表现，伴有肌酶增高，肌电图检查结
果示失神经电位，ＭＲＪ检查示脑萎缩，外周血可见棘状红细胞．
ＣｈＡｃ是一种罕见的进展型、致命性神经系统运动障碍性疾病， 目前治疗以对症支持为主，早期诊断有助于延长患者生命．图
ｌ参９ 关键词：舞蹈病；棘状红细胞；运动障碍
０８０３１５３２ ３２０・５４ 颅内脑膜血管瘤一例并文献复习：Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ
ｏｆ ｍｅｎｉｎｇｉｏａｎｇｉｏｍａｔｏｓｉｓ［干Ｕ，中］／乔旭柏（卫生部北京医院病 理科，北京１００７３０），杨重庆，张伟，刘东戈∥中国神经免疫
学和神经病学杂志．一２００７，１４（５）．－３０７￣３０９
为探讨脑膜血管瘤病（ＭＡ）的临床病理特征．分析ｌ例ＭＡ病
史及影像学、病理学资料并复习相关文献．结果，ＭＡ病理学 特点为细胞区脑膜细胞呈结节状、漩涡状或带状增生；血管区
以增生小血管及其周围的梭形纤维母细胞样细胞为典型特点．
免疫组化结果显示，ｖｉｍｅｎｔｉｎ及上皮膜抗原（ＥＭＡ）阳性，胶质
纤维酸性蛋Ｉ￣ｔ（ＧＦＡＰ）及Ｓ．１００蛋白阴性．电镜检查结果显示， 肿瘤细胞有细胞间桥粒和胞突犬牙交错及胞质内众多微丝等
脑膜上皮的特征．ＭＡ是一种罕见疾病，分为散发型和２型神
经纤维瘤病相关型（ＮＦ２）．ＭＡ病变通常位于大脑额颞叶皮质
层并可累及周围脑膜组织．ＭＡ在形态学上应与侵袭性脑膜 瘤、节细胞神经瘤等相鉴别，病变组织生长方式、免疫组化表
型和电镜特点在该肿瘤的诊断和鉴别诊断中具重要作用．图４
参９ 关键词：脑膜血管瘤病：诊断：免疫组化
０８０３１５３３ ３２０・５７精神病学
心理应对能力训练对ＡＩＤＳ家庭中儿童心理行为的影响＝
Forfriendship1名词解释：1.心肺复苏（CPR）：是抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤矫正VF/VT，以及药物治疗等，目的是恢复患者的自主循环和自主呼吸。2.休克：是由于各种致病因素作用引起机体有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织循环灌注不足，致使组织缺氧，细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。3.中毒：是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生的全身损害。4.淹溺：常称为溺水，是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程。由于罹难者气道入口在液体与空气的交界面之下，因而无法呼吸空气（窒息），引起缺氧和二氧化碳潴留。5.中暑：是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、机体散热功能衰竭而引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病。6.电击伤：也称触电。是一定量的电流通过人体而引起的机体损伤和功能障碍。电能转化成热能还可造成电烧伤。7.多发伤：是指在同一机械致伤因素（直接、间接暴力，混合性暴力）作用下，机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。8.复合伤：是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体而造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂，是引起死亡的重要原因。9.昏迷：是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺Forfriendship2激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。10.晕厥：又称昏厥，是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，并随即自行恢复。11.？植物状态：一种特殊的意识障碍，对自身及周围环境缺乏认识，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，不能执行指令。12.？脑死亡：是深度不可逆性昏迷，无自主呼吸，需用呼吸机辅助呼吸，脑干反射全部消失。脑死亡属于生物学死亡，无抢救意义。13.呼吸困难：是指患者自觉“空气不足”、“气急”或“呼吸费力”、胸闷，临床表现为呼吸的频率、节律和幅度的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等。14.？细菌移位：由于严重创伤后出血性休克，引起肠粘膜缺血性水肿，导致肠道屏障功能受损，肠道内的细菌沿肠黏膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流等扩散到全身。这个过程称为细菌移位。15.ACS(急性冠脉综合征）：冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定（纤维帽破裂或糜烂-血小板粘附-凝血）而导致冠脉血流量急剧减少而引起的临床综合征。16.MODS（多器官功能障碍综合征）：机体在经受严重损害（如手术、外伤、感染等）之后，同时或序贯性发生两个或以上器官急性功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。17.SIRS（全身炎症反应综合征）：机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。18.ARDS（急性呼吸窘迫综合征）：是在严重感染、创伤、休克及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质和肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。以肺容积减小、肺顺应性降低和严重Forfriendship3的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，影像学表现为肺非均一性渗出性病变。19.PaO2：指物理溶解于动脉血浆中的氧分子所产生的张力。20.PEEP（呼气末正压通气）：为机械呼吸机在吸气相产生正压气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩和塌陷，促进肺间质和肺泡水肿的消退，改善肺的顺应性和肺泡通气。简答：1.心搏骤停的常见原因有：a)心脏：如冠心病、心肌病等b)呼吸：通气不足-如中枢神经系统疾病、神经肌肉接头病等；上呼吸道阻塞-如气道异物、感染，创伤等；呼吸衰竭-哮喘、COPD等c)循环：机械性梗阻-如心脏压塞、肺动脉栓塞等；有效循环血量过低-出血、休克等d)代谢：主要为电解质紊乱，如高钾血症、低钙血症等e)中毒：药物-抗心律失常药物、β-受体阻滞剂等；毒品-可卡因、海洛因等f)环境：电击、雷击、淹溺等。2.心搏骤停的临床表现：意识突然丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失“三联征”。心电图可有以下表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止、无脉性心电活动。3.心肺复苏：（05版指南）三个时期：基础生命支持,加强生命支持,复苏后生命维护。基本生命支持（BLS）:Aairway:开放气道Bbreathing人工呼吸Ccirculation胸外按压Ddifibrillation电除颤BLS包含了生存链“早期识别、求救；早期PCR；早期电除颤和早期高级生命支持”Forfriendship4的前三个环节。胸外按压：按压部位：胸骨中下1/3；按压频率：100次/分（新版大于100次/分）；按压深度：成人4～5cm（新版大于5cm），儿童和老年人为胸骨前后径的1/3～1/2；按压与吹气比例：30：2（小儿双人时为15：2）人工通气：每次持续时间大于1秒，见胸廓起伏，潮气量约500～600ml。电除颤：单相波除颤首次电击能量为360J；双相波为150或200J4.CPR有效指标：a)瞳孔：复苏有效时可见瞳孔由大变小，若瞳孔由小变大、固定、角膜浑浊，则说明复苏无效。b)面色（口唇）：复苏有效，可见面色由紫绀转为红润，如若变苍白，则说明复苏无效。c)颈动脉搏动：按压有效时，每按压一次可以摸到搏动一次，若停止按压，搏动亦消失，则应继续行心脏按压。d)神志：复苏有效，可见病人有眼球运动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。5.终止PCR指标：a)病人自主呼吸与心跳恢复良好；b)有其他人接替抢救或有医师到场承担了复苏工作；c)有医师到场，确定患者已死亡；d)病人送达医院，对非目击心搏骤停者，常温下经30minPCR无效者，可停止PCR，能确定为脑死亡者，PCR无意义。6.高级生命支持（ACLS）包括：A（airway),人工气道；B（breathing)，机械Forfriendship5通气；C（circulation),建立输液通道，使用血管加压药和抗心律失常药；D（differentialdiagnosis),寻找心脏骤停的原因。ACLS包含了生存链“早期识别、求救；早期PCR；早期电除颤和早期高级生命支持”的后两个环节。7.ACLS中给药途径包括：静脉途径；经气管途径；骨髓途径。8.ACLS中复苏药物的选择：①血管加压药物：肾上腺素（成人1mg，每3～5分钟可重复给药）、血管加压素；②阿托品；③抗心律失常药：胺碘酮-对CPR、血管加压素、电除颤无反应的VF/VT为首选；利多卡因-为无胺碘酮时的替代药品；镁剂-终止尖端扭转性室性心动过速；碳酸氢钠等。9.脑复苏原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间，维持合适的脑代谢状态，中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞的丧失。治疗具体措施包括：①尽快恢复自主循环；②低灌注和缺氧的处理；③体温调节；④血糖控制；⑤抗癫痫；⑥其他治疗：深低温、选择性头部降温。10.脑复苏降温疗法：a)指征：心脏停搏>3～4min，体温升高，肌张力增高、痉挛、抽搐、惊厥。b)时间：与PCR同时进行。c)温度：降至33～35℃，肌张力松弛，BP平稳为宜。d)方法：头部冰帽、大血管处冰袋。e)持续时间：直至听觉出现（皮质功能恢复）f)注意事项：①两耳用凡士林棉球填塞；②先冬眠，防震颤，耗氧量增加2～8倍；③复温时要缓慢减少冰袋；④及时，够深，够久。11.休克的分类：低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性。12.休克的病理生理：①全身组织低灌流；②微循环障碍；③细胞内钙超载；④Forfriendship6细胞功能改变；⑤植物神经系统：交感神经兴奋；迷走神经活动亢进；⑥多种体液因子（如血管紧张素Ⅱ、血管加压素等）产生有害作用；⑦DIC、SIRS、MODS；⑧再灌注损伤。13.休克的治疗：治疗原则-首先是稳定生命指征，保持重要脏器的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行病因治疗。具体措施包括：a)一般治疗：镇静、吸氧、禁食，仰卧头低位，保持呼吸道通畅，维持较正常的体温等b)病因治疗：为治疗的关键。c)积极补充血容量：（心源性休克除外）尽快建立大静脉通路或双通路补液，快速补充晶体液及胶体液，必要时成分输血或输注红细胞。d)纠正酸中毒，使用碱性药物（NaHCO3)，并依据血气分析，调整用量。e)改善低氧血症：保持呼吸道通畅，必要时气管插管，应用广谱抗生素，预防感染。f)血管活性药物的应用：适用于病情严重者。主要药物包括：多巴胺、多巴酚丁胺（心源性休克）、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素（感染性休克）、肾上腺素（过敏性休克）、间羟胺等。g)其他药物应用如糖皮质激素、纳洛酮等。h)防治并发症和重要器官功能障碍。14.急性中毒的治疗原则：a)立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触；b)迅速清除体内已被吸收的或尚未被吸收的毒物；c)如有可能，尽早使用特效解毒药；Forfriendship7d)支持治疗与对症治疗，预防并发症。15.口服有机磷农药中毒的治疗措施a)一般处理使患者脱离中毒现场,脱去被污染的衣物佩戴物,保持保持呼吸道通畅b)清除毒物:1彻底清晰污染部位2经口中毒者,催吐,2%碳酸氢钠溶液或者1:5000高锰酸钾溶液洗胃,血液净化治疗。c)应用特效解毒药物（原则：早期、足量、联合、重复用药）:①抗胆碱能药物：阿托品；②胆碱酯酶复能剂：双复磷等d)对症治疗,针对呼吸异常、心律失常、肺水肿、休克、脑水肿,抽搐等严重表现,应注意加强呼吸功能的支持措施,吸氧,维持水电解质平衡,必要时适量应用糖皮质激素,及时给予呼吸机治疗16.急性酒精中毒：临床可分为三期：兴奋期、共济失调期、昏迷期一般处理：①兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格控制活动，以免摔、撞伤；②烦躁不安、过度兴奋者，可用小量地西泮，禁用吗啡等有呼吸抑制作用的药物；③催吐、洗胃、导泻；④应用葡萄糖液、维生素B1、B6等，加速乙醇氧化；⑤血乙醇浓度>5000mg/L、伴酸中毒、服用其他药物，及早行血液透析或腹膜透析。支持治疗：保护重要脏器功能、纳洛酮促觉醒。17.淡水与海水淹溺的不同：溺水成分淡水淹溺海水淹溺性质低渗液体高渗液体吸入迅速通过肺泡壁毛细血管进入血液进入气管及肺泡后不进入血液，但对肺泡壁毛细血管有明显刺激作用Forfriendship
