门诊药房常见发药差错及防范措施

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。

随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。

下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。

1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。

药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。

另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。

因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。

1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。

（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。

③药品规格差错。

如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。

1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。

有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。

差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。

差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

三、针对不同差错原因，立即进行整改。

1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。

2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。

加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。

六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。

每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。

它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。

差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。

2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。

3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。

预防给药错误的措施
标题：预防给药错误的措施
引言概述：
给药错误是医疗过程中常见的问题，可能会对患者的健康造成严重影响甚至危害生命安全。

为了减少给药错误的发生，医疗机构和医护人员需要采取一系列有效的措施。

本文将就预防给药错误的措施进行详细介绍。

一、规范药物管理流程
1.1 制定明确的药物管理政策和流程
1.2 建立标准化的药品使用规范
1.3 加强对医护人员的培训和考核
二、提高医护人员的专业水平
2.1 加强医护人员的药学知识培训
2.2 定期组织模拟演练和技能培训
2.3 建立药学知识库，及时更新医护人员的知识
三、采用科技手段提高给药准确性
3.1 使用电子病历系统进行药物管理
3.2 实施药物扫描技术确保患者身份和药品匹配
3.3 引入智能药柜和药品自动分装系统
四、强化患者用药安全监控
4.1 建立用药安全监测系统
4.2 定期进行用药安全评估
4.3 加强患者用药教育和宣传
五、建立药品安全管理制度
5.1 加强药品采购和储存管理
5.2 实施药品溯源制度，确保药品来源合法
5.3 加强用药风险评估和管理
结语：
预防给药错误是医疗工作中的重要任务，需要医疗机构和医护人员共同努力。

通过规范药物管理流程、提高医护人员的专业水平、采用科技手段提高给药准确性、强化患者用药安全监控和建立药品安全管理制度等措施，可以有效降低给药错误的发生率，提高医疗质量，保障患者的用药安全。

减少门诊药房发药差错的实践随着我国医疗服务的不断完善，越来越多的人前往医院寻求治疗。

而在医院内部，门诊药房是一个非常重要的环节。

门诊药房的主要职责是进行处方药的发放和管理，保证患者能够及时获得所需药品。

然而，由于医院门诊药房工作量大、人员较少等因素，药品发放出现差错的情况时有发生，导致不良后果的发生。

因此，减少门诊药房发药差错，提升门诊药房的运营水平和服务质量就显得格外重要了。

一、制定制度标准化管理门诊药房在工作的过程中，应该坚持制度标准化管理，制定标准的操作流程和方法，并定期对操作人员进行技能培训和考核。

同时，药品存取、药品调配、处方审核、发药及收费等各个环节都应该严格遵循标准操作流程，杜绝擅自修改药品的剂量或更改药品的类型等现象，以确保患者的用药安全和满意度。

二、加强药品质量监管门诊药房应该要有完备的药品管理制度，对药品的来源、储存条件、配送和保质期等方面进行监管，确保药品的质量安全。

药品的质量安全一旦出现问题会影响到患者用药安全，甚至可能造成不可估量的危害，因此门诊药房的药品质量监管应该是非常重要的。

三、信息化建设随着信息化程度的不断提升，纸质化的处方和药品清单对于药剂师的工作越来越不可取。

通过信息化手段，让药剂师轻松应对处方号码的输入、药品信息查询、药品调剂等工作，从而更好的服务患者，减少发药差错的概率。

同时，在信息化建设方面，还应加强门诊药房和药库之间的信息互通，实现药品的实时调剂，将信息化建设提升至更高的水平。

四、提高员工素质和意识门诊药房是一个高度专业化的工作岗位，需要药师具备专业知识和技能，同时还需要具备团队意识和责任心。

专业知识可以通过培训和考核来提高，而团队意识和责任心则体现在员工的素质和自律意识上。

五、创新服务模式传统的门诊药房发药模式通常需要患者排队等待，效率不高，更容易引起药品差错。

而通过创新服务模式，在药品配送方面进一步改善，减少门诊药房的发药环节，如互联网+药典、智能发药机等服务方式，不仅能使患者享受到更加便捷的服务，同时也能大力减少因人员错误而导致的药品差错。

门诊药房药品差错原因分析与改进措施曾令杰寻乌县人民医院药剂科江西寻乌 342200摘要：用药是决定患者能否顺利康复的重要内容之一，确保安全、正确的药物使用，门诊药房的管理至关重要。

随着人文关怀的普及，门诊药房服务质量的提升已成为医院改革的窗口，对改善医患关系，树立医院良好形象有着极其深远的意义。

在门诊药房的服务态度改进的同时，更应当注重给药的准确性，采取提升药师素质，端正服务态度等措施。

若曾发生过药品差错问题，应及时对其原因进行分析，并尽快提出可行的改进方法，有效预防。

我院门诊药房对门诊药房药品差错原因进行了细致分析，并提出相应改进措施，现汇报如下。

关键词：门诊药房；药品差错；改进措施1 药品差错的原因分析药品差错的原因种类繁多，药物从其最初来源到发送至患者手中的过程均可能发生差错。

故针对药品差错原因分析应按此顺序进行。

1.1 药厂差错在药品生产过程中，药品剂量或成分添加错误，内容与药盒装配错误。

此类错误一经发生，通常为大批量错误，后果非常严重。

但其并非医院门诊药房可控，故不细表。

1.2 医生医嘱差错1.2.1 医生字迹潦草因门诊病人较多，医生工作量大，而医院还未采用电子医嘱。

部分医生为节省时间，提升效率，在手写医嘱时字迹较为潦草。

尤其是药名简称、剂量、用法等细节，可能发生部分差错。

1.2.2 医嘱不合理主要为医生未注意药物禁忌问题[1]。

（1）孕妇禁忌，如抗病毒类药物等。

若医生未详细询问病史，不知患者处于妊娠期，或为对孕妇禁忌药物种类未考虑完全等。

此类失误可能导致胎儿畸形、流产、早产等后果，应尽力杜绝。

（2）儿童药量问题。

因儿童药量通常为成人一半，若医生未在医嘱中注明，可能导致儿童使用剂量严重超标，轻则产生一定副作用，重则导致死亡。

（3）配伍禁忌。

例如β内酰胺抗生素与大环内酯类产生拮抗作用，轻则降低疗效，重则导致全身反应。

中药“十八反”、“十九畏”亦是配伍禁忌的典型代表[2]。

（4）诊断失误。

尊敬的药房领导：您好！首先，我为在门诊药房工作中发生的差错事件向您表示最诚挚的歉意。

我在此深刻反思，认识到自己的错误给患者和医院带来的不良影响，特此递交这份检讨书，以表达我的悔过之意。

一、事件回顾近日，在门诊药房工作中，由于我操作失误，导致患者取到了错误的药品，给患者带来了极大的困扰和不便。

经查，此次差错主要原因是我在配药过程中，未能严格按照药品说明书和处方要求进行核对，导致药品发放错误。

二、原因分析1. 工作态度不端正。

我在工作中存在一定程度的马虎大意，对药品核对环节的重要性认识不足，未能严格按照操作规程执行，导致此次差错发生。

2. 药品核对流程不规范。

药房药品核对流程存在一定程度的漏洞，未能做到全面、细致的核对，使我有机可乘。

3. 自我学习意识不足。

我在工作中未能及时关注药品知识和临床用药的新动态，导致对部分药品的适应症、禁忌症掌握不够，从而影响了药品核对的质量。

三、改进措施1. 提高工作态度。

我将端正工作态度，认真对待每一项工作，做到细致、严谨，确保药品发放的准确性。

2. 优化药品核对流程。

针对此次差错，我将积极参与药房药品核对流程的优化，确保核对环节的严密性。

3. 加强学习。

我将不断学习药品知识、临床用药规范，提高自己的专业素养，以更好地为患者服务。

4. 强化责任意识。

我将时刻保持警惕，对自己负责、对患者负责、对医院负责，杜绝类似差错再次发生。

四、整改承诺1. 我将认真对待此次差错，深刻反思，吸取教训，确保今后工作中不再发生类似问题。

2. 我将严格遵守药房各项规章制度，提高自己的业务水平，为患者提供优质、高效的药品服务。

3. 我将积极参与药房的各项工作，为药房的和谐发展贡献自己的力量。

再次为此次差错向您表示歉意，并恳请您给予我改正错误的机会。

我会以此为契机，严格要求自己，努力提高工作质量，为患者和医院创造更大的价值。

谨致敬意！检讨人：（签名）年月日。

给药错误防范措施1. 引言给药错误是指在医疗过程中发生的与给药有关的错误，可能导致患者发生不良反应甚至危及生命。

给药错误的发生率不容忽视，因此采取一系列防范措施十分必要。

本文将介绍一些常见的给药错误防范措施，以帮助医务人员提高安全性和质量。

2. 提高沟通与交流在医疗团队中，良好的沟通与交流是减少给药错误的关键。

以下是一些建议：•明确责任和权限：医务人员应明确每个人的责任和权限，避免出现信息传递不畅或知识盲区的情况。

•使用标准化术语：统一使用标准化的术语，避免出现术语误解或交流不准确的情况。

•倡导开放和透明的沟通环境：鼓励医务人员之间的沟通和讨论，使得错误能够被发现和纠正，而不是被隐瞒。

3. 引入技术支持借助现代科技手段，可以极大提高给药过程的准确性。

以下是一些常见的技术支持手段：•电子健康记录系统（EMR）：通过将患者的医疗信息电子化，医务人员能够更加准确地查阅和更新患者的医疗信息，减少信息传递的错误和遗漏。

•条形码扫描技术：将药品的条形码与患者的身份信息进行关联，通过扫描条形码来确保给药的准确性。

•智能注射泵：智能注射泵可以根据医嘱精确控制药物的给药速度和剂量，减少人工计算和操作带来的错误。

4. 强调标准操作程序制定并强调标准操作程序是减少给药错误的重要步骤。

以下是一些建议：•制定标准化的医嘱模板：制定标准化的医嘱模板可以明确给药的剂量、频率和途径，避免医嘱模糊不清或易于混淆。

•使用双人核对制度：对于高风险药物的给药，在核对环节加入第二名医务人员的核对步骤，确保给药过程的准确性。

•落实药品储存和贮存标准：合理储存和贮存药品，根据要求进行分类和标识，避免混淆和交叉感染。

5. 加强教育培训持续的教育培训是提高医务人员对给药错误防范的意识和能力的重要途径。

以下是一些建议：•定期开展培训课程：定期组织关于给药错误防范的培训课程，提高医务人员对错误的识别和处理能力。

•分享案例和经验：定期召开会议或座谈会，分享给药错误的案例和经验，通过互动和讨论来提高全体医务人员的警觉性。

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。

门诊中药房发药差错的原因及应对措施汇报人：日期:contents •引言•发药差错的原因•应对措施•结论目录引言01门诊中药房发药差错是指药剂师在向患者发放药物时，因各种原因导致所发放的药物种类、数量、剂型或给药途径等与医嘱不一致。

差错可能涉及处方识别、药品配发、药品包装等多个环节。

门诊中药房发药差错的定义发药差错的危害可能导致患者治疗效果不佳或产生不良反应，严重时甚至可能危及患者生命安全。

会给医院带来负面影响，影响医院声誉和患者信任度。

可能引发医疗纠纷，给医院带来经济损失和声誉损失。

发药差错的原因02部分药师在工作中缺乏责任心，对发药环节不够重视，导致出现差错。

药师责任心不强药师业务能力不足药师工作疲劳部分药师对药品知识掌握不够扎实，对药品名称、功效、剂量等辨识不清，导致发药错误。

长时间工作或连续处理药品，使药师容易疲劳，从而增加发药差错的风险。

030201部分药品名称相似，但功效、剂量等不同，容易造成混淆，导致发药错误。

药品名称相似部分药品包装相似，但药品名称、功效、剂量等不同，容易造成混淆，导致发药错误。

药品包装相似药品更新换代频繁，部分药师对新的药品不熟悉，导致发药错误。

药品更新频繁门诊中药房发药窗口拥挤，容易造成混乱和紧张，增加发药差错的风险。

发药窗口拥挤门诊中药房内噪音干扰较大，容易影响药师的工作专注度，增加发药差错的风险。

噪音干扰门诊中药房光线不足，容易影响药师对药品的辨识能力，增加发药差错的风险。

光线不足应对措施03提高药师素质加强职业道德教育强化药师的职业责任感和诚信意识，严守职业道德规范。

提高工作效率优化工作流程，减少药师工作压力，提高工作效率。

提升专业知识和技能通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的中药知识和准确的用药指导。

规范药品存储建立药品存储规范，确保药品存储条件符合规定，避免药品损坏或变质。

严格药品采购确保药品采购渠道正规，严格审核药品质量，确保药品来源安全可靠。

强化药品发放管理制定药品发放规定，确保药品发放准确无误，避免发药差错。

中国卫生产业CHINA HEAL TH INDUSTRY医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施刘志珍1，巩慧敏2，刘海宽31. 北大医疗淄博医院药剂科，山东淄博 255069；2. 淄博市桓台县妇幼保健院药剂科，山东淄博 256400；3. 城关区人民医院手术室，甘肃兰州 730000[摘要] 用药安全是医院管理的重要内容之一，用药错误以及调剂差错严重影响患者的身心健康和用药安全。

由于门诊调剂药师存在人员缺乏、药房面积狭小等问题，容易导致门诊药房处方调剂发生差错。

本文通过总结工作经验以及查阅相关的文献，总结处方调剂差错的原因，从而提出有针对性的综合性防范措施，旨在提高门诊处方调剂的准确率。

[关键词] 医院；门诊药房；药品差错；处方调剂；防范[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）12（a ）-0063-04Reasons for Drug Errors in Hospital Outpatient Pharmacies and Compre⁃hensive Preventive MeasuresLIU Zhizhen 1, GONG Huimin 2, LIU Haikuan 31. Pharmacy Department, Peking University Medical Care Zibo Hospital, Zibo, Shandong Province, 255069 China;2. Pharmacy Department, Huantai County Maternal and Child Health Hospital, Zibo, Shandong Province, 256400 China;3. Operating Room, Chengguan District People's Hospital, Lanzhou, Gansu Province, 730000 China[Abstract] Medication safety is one of the important aspects of hospital management. Medication errors and dispens⁃ing errors seriously affect patients' physical and mental health and medication safety. Due to the shortage of outpatient dispensing pharmacists and the small pharmacy area, it is easy to make errors in prescription dispensing in outpatient pharmacies. This article summarizes the causes of prescription dispensing errors by summarizing work experience and reviewing relevant literature, thereby proposing targeted comprehensive preventive measures aimed at improving the accuracy of outpatient prescription dispensing.[Key words] Hospital; Outpatient pharmacy; Drug errors; Prescription dispensing; Prevention用药安全是现代医院管理中的重要部分，由于药物的特殊性和重要性，门诊药房的工作人员承担着至关重要的责任[1]。

发药差错分类、原因及措施第一篇：发药差错分类、原因及措施一、差错类别1.医师处方差错2.药物品种差错（包装相似、药名相似）3.剂量剂型差错4.数量差错5.用法差错6.发出过期、变质药品7.错发患者二、差错原因1.医师处方原因：处方书写字迹潦草，相似药名混淆，使用不规范英文缩写，对用药政策不熟悉，对所用药不熟悉2.药师原因：责任心不强，专业素质不高，处方审核不力，发药程序不规范（边配边发、同时接手多张处方等），超负荷工作，精神、身体状况不佳等3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中导致听错、少拿、错拿等4.环境原因：环境嘈杂，小孩吵闹，患者的催促和不断咨询等均影响药师的注意力5.收费环节原因：患者拿有多张处方，但是只有某一张处方需要拿药时，收费员误将所以处方盖上“药费收讫”；患者要求某些药不要或减量，但收费员没标注；“已收费”盖章挡住药品规格等信息6.管理原因：药品摆放位置经常改变，厂家变更，窗口设计不合理，药房布局不合理，效期药品清理不及时，药品乱摆、混摆，药品储存条件不合理，药房纪律松弛等三、应对措施1.行政管理措施：组织每日检查、每周分析处方，对不合格处方及时通报相关部门；加强药房纪律管理，严禁工作时间串岗、接听手机，降低外来人员与杂事干扰，最大限度降低个人因素造成的干扰；健全监督考核，将每个岗位技术含量、工作强度、工作量量化，针对岗位制定严格措施，每月进行检查和讲评；健全差错报告制度，与奖金挂钩，加大差错处罚力度；2.教育培训措施：编写《医院药品目录》、《医院制剂手册》；编写《处方书写规范》、《常用药品别名通用名易对照手册》供参考学习；定时排查，列出包装、读音、药品名相似易错药作为差错点，进行警示教育；设立展板，摘录各重要和易混淆药物用法及注意事项，起随时学习、及时提醒作用；加强药师专业知识学习，提高业务水平，定期进行业务考核；加强药师责任心教育，从思想上提高药师对调剂、发药、核对重要性的认识，严格“四查十对”；树立爱岗敬业精神，培养认真细致的工作作风；3.服务流程干预措施：实施双人核发制度；实施凭号牌取药制度；安装叫号系统，让患者在在候诊区坐等，减少窗口的拥堵现象；4.技术改进措施：全面改造药房设施，调整药位，按剂型、性质、保存条件分类分柜存放；儿科用药单独摆放；将包装相似药品分开摆放；将治疗窗窄的药品标识“高危药品”，将易错药品货位上摆上“易混淆”、“新包装更换期”、“近效期”、“更换厂家”、“一品两规”、“一品两厂家”等辨别标签；规范发药流程，将收方、调剂、审核3个过程相对独立，减少干扰；药名相同、规格不同的药物，纳入统计药物管理；加强与收费处的电话沟通，方便药房核对可能的错误；加强库存管理，每周盘点药品，重点药品每日盘点；建立药物咨询窗口，减少高峰期发药窗口前的拥堵现象；严格发药交代，认真核查患者手中的交方流水号、患者姓名、写清用法用量，尤其是老年人要反复交代；对于高危药品、特殊储藏条件、特殊用法用量的药品印发可填写备注的不干胶标识；设立药品管理员，专职负责药品管理，定期检查药品外观、有效期等；印制药品效期一览表；发药窗口安装摄像装置，实施24小时监控，便于事后调查核对；完善交接班制度，对新引进、厂家变更、不同厂家与规格并存、易混淆药品要反复交代，使每人及时了解对能出现的问题，保持警觉性；与信息科合作，完善药学网络，发现发药错误能迅速查询详细信息，及时与患者及医师联系，采取规避措施；定期进行患者问卷调查，了解服务满意度情况及存在问题；对药库、药房的温、湿度进行检测，及时调整冰箱温度，室内温度、湿度；合理安排药师工作时，保证其工作精力，减少由于疲劳所导致的发药差错；适时安排窗口发药人员与后台调剂人员轮换，减少因长时间重复而“熟视无睹”造成的差错；营造和谐的工作氛围，使同事之间保持良好的人际关系及良好的工作环境；第二篇：发药差错分析制度和改进措施红河州第四人民医院发药差错分析制度和改进措施科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。

门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。

药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。

为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。

只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。

门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。

然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。

引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。

而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。

部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。

由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。

一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。

此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。

在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

门诊药房差错事故管理制度第一章总则第一条为规范门诊药房的差错事故管理，保障患者用药安全，保护医务人员的合法权益，特制定本制度。

第二条本制度适用于所有门诊药房，包括医院门诊部门、社区卫生服务中心等。

第三条差错事故，是指门诊药房在药品摆放、药品配发、处方审核、用药指导等过程中，因工作人员疏忽大意、操作不当或其他原因导致的药品误发、漏发、贴错标签，或者给患者造成不良后果的行为。

第四条门诊药房差错事故管理，应坚持以患者安全为中心，对差错事故进行严格管理和处理，以预防和减少类似事件的发生。

第五条门诊药房应当建立完善的管理机构和流程，明确工作责任，落实各项管理制度，提高药品管理水平，规范工作秩序，确保患者用药安全。

第六条门诊药房应当建立健全差错事故记录和报告制度，及时记录和报告发生的差错事故，对事故进行调查和处理，查明事实，追究责任，做好善后工作，确保患者合法权益。

第二章差错事故的分类第七条门诊药房差错事故应当按照差错行为的性质和后果，分为严重差错事故和一般差错事故两类。

严重差错事故指门诊药房在工作中因疏忽大意、操作不当或其他原因导致的药品误发、漏发、贴错标签，给患者造成严重伤害或其他严重后果的行为。

一般差错事故指门诊药房在工作中因疏忽大意、操作不当或其他原因导致的药品误发、漏发、贴错标签，给患者造成一般不良后果的行为。

第八条门诊药房应当根据差错事故的分类，采取相应的管理措施，妥善处理事故，保障患者和医务人员的权益。

第三章差错事故的管理流程第九条门诊药房差错事故的管理流程包括事故记录和报告、事故调查和处理、善后处理和改进措施等环节。

第十条门诊药房在发生差错事故后，应当立即将事故详细情况记录在册，包括事故发生时间、地点、人员、原因、后果等信息，做到实事求是，客观记录。

第十一条门诊药房应当在24小时内将差错事故报告给上级主管部门和相关领导，说明事故发生的原因和后果，并根据需要通报给患者及相关职工。

同时，将事故报告复印一份存档。