门诊药房发药差错防范措施

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。

随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。

下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。

1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。

药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。

另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。

因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。

1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。

（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。

③药品规格差错。

如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。

1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。

有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。

门诊药房发药差错及应对策略分析时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，就诊患者多，人手有限等各种原因，门诊药房发药差错时有发生，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命，不仅加重了患者的痛苦，还给医院造成了形象和经济等多方面的损失。

因此，医院门诊药房的医务工作者特别是药师要最大限度地防止和减少发药差错的发生。

标签：门诊药房；发药差错；应对策略1门诊药房发药差错类型分析作为一种特殊的商品，药品对人们治疗和预防疾病、维护身体健康有着至关重要的作用，药用对了能帮助人们战胜病魔，迅速恢复健康；药用错了则会严重威胁人们的生命安全。

时下，许多医院特别是大医院，由于门诊业务量增长快，药品包装相似，就诊患者多，人手有限，门诊药房发药差错时有发生，张冠李戴发错药，使患者用药的安全性和有效性得不到保障，延误了患者的病情，严重者甚至还危及到患者的生命。

归纳起来，门诊药房发药差错最常见的主要有：1.1药品发放的数量发生错误。

即发放的药品数量与处方所要求的数量不符，实际发放的数量要么比处方要求的数量少，要么比处方要求的数量多。

在有多种药的情形下，还有可能漏发其中的某一种药。

无论是多发、少发还是漏发，都是达不到最佳治疗效果的。

1.2药品发放的规格发生错误。

举例来说：硫酸阿托品（Atropine）注射液有5mg和0.5mg两种规格，药品发放的规格发生错误即是将5mg的发成了0.5mg 的，或者将0.5mg 的发成了5mg的。

发药时搞错药品规格，使患者用药剂量发生错误，将有可能引发严重后果。

1.3药品品种发放错误，比如将同样具有消炎作用的氧氟沙星滴眼液发成诺氟沙星滴眼液，或将诺氟沙星滴眼液发放成氧氟沙星滴眼液等。

药品品种发放错误，将影响患者的治疗效果。

1.4药品剂型发放错误，比如将液体剂型（汤剂、糖浆剂、露剂等）发成固体剂型（冲剂、丸剂、片剂等），不符合患者的服用喜好。

1.5药品发放对象错误，如对患者的名字呼叫不清或者呼叫错误，没有确认患者就放药，把甲患者的药品发给了乙患者，将乙患者的药品发给了丙患者，将成年人用的药发给了儿童，或将儿童用的药发给了儿童等。

差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。

差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

三、针对不同差错原因，立即进行整改。

1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。

2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。

加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。

六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。

每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。

它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。

差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。

2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。

3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。

医院门诊药房药品差错分析与防范对策前言药品安全关系到每一位患者的生命健康，药品差错是院内常见的医疗事故之一。

而医院门诊药房作为药品的最终发放环节，药品差错的发生率较高，给患者带来极大的威胁。

因此，分析药品差错原因，采取相应的防范对策，对于提高药品质量，维护患者的健康安全具有重要意义。

药品差错的定义药品差错是医院门诊药房在进行药品配制、发放时所产生的误差和瑕疵。

包括药品的配伍使用不当、药品的分类归置错误、患者信息填写错误等。

药品差错的发生率较高，给患者带来了巨大的危害。

据统计，药品差错是医院门诊药房药品安全问题的主要因素之一。

药品差错的原因人为因素1.工作疏忽、失误2.工作质量不高、经验缺乏3.工作压力大、心态不好环境因素1.药房环境复杂、噪声过大2.药品摆放杂乱无序、标签不清3.工作区域狭小、不便于工作管理因素1.内部管理制度不完善、规范无法得到执行2.缺乏药房常规的安全培训、药品知识不全面3.人员培训不到位、对于药品差错缺乏足够重视防范对策加强人员管理1.严格要求药品配制和发放人员的实名制2.建立药品配制和发放工作的守则和纪律3.对工作人员进行常规的药品知识和安全知识培训加强环境管理1.安排专人负责药品杂乱无序的整理、分类、归置2.安排专人负责对药品标签进行更换、打印和更正3.对于工作场所进行改善、让工作场所更宽敞明亮、环境更加清新。

加强管理制度与监督1.建立完善的药品配制和发放工作纪律和守则。

2.加强药品配制和发放工作的监督和检验。

3.日常工作中建立常规的巡视制度、及时查找和排查存在的影响质量的问题。

结论药品是人们重要的医疗保健物品，药品差错事故给患者家庭造成的心理和经济的双重伤害非常大，扰乱了社会秩序和稳定。

因此防范药品差错是非常重要的。

只有加强药品管理，从源头上抓好药品质量控制，才能保障患者的健康安全。

门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。

方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。

结果：采取对策后，发药差错明显减少。

结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。

标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。

为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。

1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。

这类差错主要发生在医师身上。

例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。

1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。

例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。

1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。

即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。

1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。

1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。

1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。

1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。

药剂科差错管理制度一、差错防控1.建立健全药剂工作规范，明确工作职责和权利，合理分工，避免差错发生。

2.完善药剂工作环境，确保药品存放、配制等工作的合理空间和条件，避免环境因素导致的差错。

3.强化药品管理，严格执行药品采购、储存、配送和使用等各个环节的规范操作，确保药品的质量和安全。

4.提供相关培训和教育，在岗药师持续接受药学知识的培训，提高药师的药学技能和专业水平，减少差错的发生。

二、差错检查1.实行双人对签，即所有配制工作必须由两名药师同时参与，药师互相确认、核对各项信息和操作步骤，确保无误后方可完成配制。

2.强化差错预防，药剂科需定期进行差错检查和评估，找出存在的问题并及时采取纠正措施。

对于频繁出现差错的岗位和药师，需进行重点监管和培训。

3.增加自查频率，药剂科应定期自查工作，对照工作程序和规范，发现问题及时解决。

三、差错处理1.差错事件发生后，药师应立即报告上级领导和药学质管部门，将差错事件及相关信息记录下来。

2.及时采取控制措施，对于差错事件可能造成的影响，应采取适当的补救措施，尽可能减少差错扩散。

3.展开调查并迅速核实差错的原因，找出责任人和失误环节。

由药剂科长或相关负责人负责追溯差错问题，并向相关方汇报处理情况。

四、差错学习1.成立差错学习小组，由专业人员组成，负责对差错事件进行汇总和分析，并制定针对性的改进措施。

2.追溯差错的原因和教训，并将差错案例进行归类整理，形成教育资料供药师学习。

3.差错学习结果反馈，将差错学习情况定期与全科医务人员共享，提高全体医务人员的药学素质和风险意识。

五、差错报告和处罚1.药剂科应建立药品差错报告的流程和制度，确保差错事件的全面汇报和核实。

对于严重差错，药剂科可考虑对相关责任人进行相应的纪律处分。

2.差错报告需要及时归档，存档期为一年以上，以备日后查阅和借鉴。

门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。

药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。

为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。

只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。

门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。

然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。

引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。

而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。

部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。

由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。

一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。

此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。

在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

门诊药房差错事故管理制度第一章总则第一条为规范门诊药房的差错事故管理，保障患者用药安全，保护医务人员的合法权益，特制定本制度。

第二条本制度适用于所有门诊药房，包括医院门诊部门、社区卫生服务中心等。

第三条差错事故，是指门诊药房在药品摆放、药品配发、处方审核、用药指导等过程中，因工作人员疏忽大意、操作不当或其他原因导致的药品误发、漏发、贴错标签，或者给患者造成不良后果的行为。

第四条门诊药房差错事故管理，应坚持以患者安全为中心，对差错事故进行严格管理和处理，以预防和减少类似事件的发生。

第五条门诊药房应当建立完善的管理机构和流程，明确工作责任，落实各项管理制度，提高药品管理水平，规范工作秩序，确保患者用药安全。

第六条门诊药房应当建立健全差错事故记录和报告制度，及时记录和报告发生的差错事故，对事故进行调查和处理，查明事实，追究责任，做好善后工作，确保患者合法权益。

第二章差错事故的分类第七条门诊药房差错事故应当按照差错行为的性质和后果，分为严重差错事故和一般差错事故两类。

严重差错事故指门诊药房在工作中因疏忽大意、操作不当或其他原因导致的药品误发、漏发、贴错标签，给患者造成严重伤害或其他严重后果的行为。

一般差错事故指门诊药房在工作中因疏忽大意、操作不当或其他原因导致的药品误发、漏发、贴错标签，给患者造成一般不良后果的行为。

第八条门诊药房应当根据差错事故的分类，采取相应的管理措施，妥善处理事故，保障患者和医务人员的权益。

第三章差错事故的管理流程第九条门诊药房差错事故的管理流程包括事故记录和报告、事故调查和处理、善后处理和改进措施等环节。

第十条门诊药房在发生差错事故后，应当立即将事故详细情况记录在册，包括事故发生时间、地点、人员、原因、后果等信息，做到实事求是，客观记录。

第十一条门诊药房应当在24小时内将差错事故报告给上级主管部门和相关领导，说明事故发生的原因和后果，并根据需要通报给患者及相关职工。

同时，将事故报告复印一份存档。

门诊药房发药如何防止差错？我们医院是一个二甲医院，门诊药房只有6个药师(划价人员除外)，处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，没有专门的核对人员，也没有采用电子处方。

所以常常是一不小心就发错了药，造成了不好的影响。

这是我草拟的一份防范措施，还不完整，请各位给予赐教。

门诊药房差错的防范措施药品调配处于整个医疗服务链的最后一环节，其正确与否直接影响医院的声誉，严重的药品调配失误甚至会危及患者的生命。

因此，防止发药差错是药师义不容辞的责任。

如何杜绝差错事故的发生，现总结为以下几点：1．加强思想教育，加强责任心教育，重视取药调配环节的重要性。

加强业务学习，熟悉药物知识，提高业务水平。

2．严格执行配方发药操作规程，遵守“四查、十对”的原则。

3．接到处方后不要先对电脑，不要急于取药，先审查处方，看科别、年龄、姓名，看有无配伍禁忌以及用药的合理性。

4．不应假设或猜想模糊处方的内容，发现问题应及时与处方医师联系。

5．做到药品的摆放要定位，随时检查药品的质量及效期，并注意是否有药品混放现象。

6．在药架上取药时，不要凭感觉在什么位置，而是要仔细查看药品包装上的药名、规格、剂量是否与处方一致，确认后再将药品放在调剂台上。

7．将处方所列药品全部配齐后，再核对电脑。

8．最后再将药品逐一与处方核对，全部准确无误后再交给病人，同时交待药品的用法用量及注意事项。

有特殊用法的还需要着重交待。

几点建议：1．医生处方书写应清楚不潦草，药名，规格，剂量应准确，最好用电子处方。

2．加强划价人员的培训，提高划价准确率。

3．配方与处方审核人员应分别由两人担任。

4．上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。

5．科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。

6．建立严格的奖惩制度，对发生差错人员实行严格的处罚。

用药错误整改措施（共8篇）第1篇：用药错误的防范措施用药错误的防范措施1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。

2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。

3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。

4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。

5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。

6、保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。

②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。

对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。

③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。

7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述8、严格执行交接班制度特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。

实习护士必须在带教老师指导下操作。

10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。

用药错误的应急预案1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。

3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。

4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。

5、作好病人及家属的安抚工作。

护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。

6、及时报告科主任、护士长、护理部。

24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

《发药差错管理规定》为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。

一发药差错种类1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。

3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。

4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。

二发药差错登记报告药品调剂部门均应设立差错登记本。

部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。

发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。

1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。

2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。

4、部门负责人及时登记发药差错。

三发药差错分析1、部门负责人要如实填写差错登记表，记录发药差错责任人、差错内容、差错的原因分析、对差错的处理及整改措施。

2、出现发药差错时，部门负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。

3、分析发药差错出现的原因（1）药剂人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生。

（2）药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错。

（3）药品在药架上摆放位置发生改变时，药剂人员仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误。

（4）药剂人员未做到“四查十对”，未对处方用药适宜性进行审核，导致差错出现。

（5）药剂人员发药交代不清楚、标示错误等导致出现差错。

门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。

1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。

1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。

1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。

1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。

如地巴唑和他巴唑。

1.5 过期变质不合格药品发给病人。

1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。

1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。

1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。

如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。

如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。

其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。

2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。

药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。

（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。

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５通用名相同而商品名不同引起差错的防范药品名称较多，同一通用名由于厂家不同而商品名不同。

如：氧氟沙星有泰利必妥、奥复星、氟嗪酸等，左氧氟沙星有左克、恒奥、同林等。

防范措施：配发药品时，药师要掌握各种药品的通用名和商品名，因商品名不同多数是规格不同，价格也有差别。

医院在进药时尽量避免进同一通用名多种商品名的药品。

国家药监局要整顿、规范药品名称混乱的局面。

６药品名相同而剂型不同引起差错的防范有不少药品药名相同而剂型不同。

如金刚藤颗粒与金刚藤糖浆，左克胶囊与左克针剂、氧氟沙星片与氧氟沙星（冻干粉）、奥硝唑片与奥硝唑注射液、ＶｉｔＢ片与ＶｉｔＢ针、ＶＣ片与ＶＣ针、左氧眼水与左氧注射液等。

防范措施：看药品的规格和用法，不同剂型的药品包装规格和用法都不同，这就能判断是什么剂型。

７处方配伍不当调配的防范有些药物配伍不当会降低疗效或产生副作用。

如活的乳酸杆菌与抗菌素：妈咪爱与再林、培菲康与阿莫灵等，胃动力药与解痉药：吗丁啉与颠茄合剂、莫沙必利与６５４—２片、抑菌剂与杀菌剂：如罗红霉素与阿莫灵、红霉素与青霉素，信达康与阿莫灵、阿奇霉素与青霉素、喹诺酮类与大环丙酯类等，含氯离子的输液与喹诺酮类：如氯化钠注射液与倍福、葡萄糖氯化钠与氧氟沙星、葡萄糖氯化钠与左克等。

防范措施：药师要掌握各类药物的相互作用，发现配伍不合理的提醒医生更改处方后再调配处方；需要避免的可将两种药品间隔使用，如妈咪爱与再林等。

８冷藏药品保存不当的防范许多生物制品贮藏温度为（２～８）℃，这就需要冷藏。

如乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、亚叶酸钙、贝复舒眼水、卡介菌多糖、干扰素等，如果患者配了这些药当日并不使用，或配了几天的药。

防范措施：药师发药时要嘱咐患者冷藏，以保证疗效。

９麻醉药品、精神药品的调配问题的防范麻醉药品、精神药品属国家管制的范围，使用合理，能减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，延长寿命。

若使用不当可出现滥用成瘾。

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。