医学课件-原发性肝癌讲课 -

机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关
– – – – – – 向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食； 安排好进餐环境 做好口腔护理，保持口腔清洁； 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食； 有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发 肝昏迷； – 遵医嘱静脉补充营养 – 根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；
治 疗
• 原则： 早期尽量手术切除，估计病变局限于一叶或半肝者
• 肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远 处转移者
• 心、肺、肾功能良好
治
疗
二、非切除性外科治疗：
-196℃ 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局 部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、 肝动脉插管等
肝动脉化疗栓塞的护理：
– 术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法 和效果； – 术后做好相应的护理：禁食2-3天后，逐渐 过渡到流质饮食；穿刺部位压迫止血15分钟 再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧 肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿 及渗血。 – 密切观察病情变化；鼓励病人有效排痰；记 出入量，执行医嘱；
混合型
90％
10％
病 理
转移途径
（1）肝内转移：最早发生，最常见。易侵犯 门静脉形成癌栓在肝内引起多发性转移灶。 （2）肝外转移： 血行转移：以肺转移最常见。胸、肾上腺、 肾、 骨、脑等。 淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁， 左锁骨上淋巴结。 种植转移：少见。腹膜、癌性腹水。
临床表现
症 状
有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而
致白细胞减少、抵抗力下降有关
– 观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、 泌尿道、皮肤粘膜等 – 减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、 衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助 病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门 部清洁，减少感染的机会。
潜在并发症
结节破裂出血
影像学检查
（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断 （二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断 小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内 血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT （四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 （五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）
其他检查
肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺 肝癌结节 剖腹探查
七、中药治疗 八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而
不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法
护理诊断及措施
疼痛：肝区痛
与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或 肝动脉栓塞术后综合征有关。
– 注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位 及伴随症状 – 指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛 – 化疗药物护理：
营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对
原发性肝癌
primary hepatic carcinoma
主讲人：杜梅
定 义
定义: 原发性肝癌是指发生在肝细 胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。 死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌。
概 述
发生于任何年龄，以40～49岁最多 男 ：女＝2.5 ：1（美国和西欧）/ 8 ：1（亚洲） 常在发病后6个月内死亡 常发生于肝硬化（20～50年后）基础上，但25％患者 没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素 肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭 HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生 重大影响 75％为多灶性发生
出血原因：癌栓引起门静脉高压致 食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠 道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15% 肝癌死因
继发感染
自发或在外力作用下破裂出血
肝癌临床分期
Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征者 Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者 Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移、 恶病质之一者
临床分期(TNM)
T1：肿块≤2cm，未侵犯血管 ≤2cm，未侵犯血管/肿块>2cm，未侵犯血管
体
征 三、肝硬化征象 脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静 脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大） 腹水 （癌浸润腹膜也是常见原因） 门体侧支循环形成
图为肝静脉侧支循环
•1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静 脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显
并发症
肝性脑病 肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因
消化道出血
癌结节破裂
直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆
型结节。易侵犯门静脉分支—瘤栓
弥漫型
约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织
弥漫分布。与肝硬化不易区别。手术难切除
小癌型 diameter<3cm
孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个 癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌
病 理 分 型
组织学分型
肝细胞型
胆管细胞型
鉴别小于2cm的肝内瘤样 病变与AFP阴性小肝癌
原发性肝癌诊断要点
中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持 续8周
对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或 乙肝、丙肝标记 阳性者，应进行每年1-2次 的 AFP检测和超声检查
Prevention“改水、防霉、防肝炎”
保护水源，防止污染 做好粮食保管，防霉去毒 注意食物和饮水卫生 积极防治病毒性肝炎、肝硬化 早发现，早诊断，早治疗
发生率
在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2％，年 发生率为4/100,000（约5000～10000例） 亚洲、非洲地区年发生率>100/100,000 世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达 130万
病因和发病机制
病毒性肝炎 肝硬化 环境、化学及物理因素 遗传
一、病毒性肝炎
最主要病因 明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化 患者发生肝癌危险性升高1000倍 我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有 乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率 为10%~20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因
二、肝硬化
约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上 多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化 乙肝相关肝硬化平均每年有3%~6%发生肝癌 危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗 酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原 发性肝癌的发生无关
三、环境和理化因素
黄曲霉毒素B1（AFB1） 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素、饮用水 污染 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄 激素、某些类固醇类药物以及酒精 长期持续接受辐射 在美国，几乎50％的原发性肝癌患者有 不同程度的酗酒行为
上消化道出血、肝性脑病、癌
恐惧
与疾病剧烈疼痛或担心预后有关
预
后
取决于能否早期诊断及早期治疗 肝癌切除术后5年生存率为30%~50%，其中小肝癌切 除后5年生存率为50%~60%
• 原发性肝癌术后5年生存率28.4％ • ≤5cm肝癌术后5年生存率75％ • ≤3cm肝癌术后5年生存率83.3％
中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间
• Stage IVB = Tx + Nx + M1
实验室检查 （一）甲胎蛋白（AFP）
当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为 70%～90%，早期诊断肝癌，先于症状8-11 月,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断 及复发预测 AFP浓度与肝癌大小呈正相关
2．诊断标准：
（1）AFP>500μg/l，持续4周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP>200μg/l，持续8周 3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活动期 4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关
一、肝区疼痛
持续性钝痛或胀痛 右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛 左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患 病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩或右背 癌结节破裂出血：剧烈腹痛
症
状
二、消化道症状
腹胀 腹泻 食欲减退、恶心、呕吐
症
状
三、恶性肿瘤全身表现 进行性消瘦 乏力 发热 营养不良 恶病质
伴癌综合征
伴癌综合征
是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生 影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自 发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见 的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、 血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切 除后可明显改善或恢复正常。
了解
T2：肿块≤2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， T3：肿块>2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， 侵犯血管 T4：多个肿块超过1个肝叶 N0：无淋巴结转移 N1：局部淋巴结转移 M0：无远处转移 M1：肝外转移
• • • • • Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0
四、遗 传
遗传性 肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者， 可能与乙肝的垂直及水平传播有关
病 理
大体形态分型
1979年全国肝癌病理协作会议
块状型
结节型
弥漫型
小癌型
块状型
最多见。直径>5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。
最多见。直径≥5cm以上。 癌块直径大于10cm者称巨块型。
结节型 diameter<5cm
症
状
四、转移灶症状 肺转移：咳嗽、咯血 胸腔转移：胸水，右侧多见 骨骼或脊柱转移：局部疼痛 或神经受压症状 颅内转移：相应定位症状