颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识

脑积水规化治疗专家共识解读一、脑积水概念：脑积水：颅蛛网膜下腔或脑室的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。

单纯脑室扩大称为脑积水，单纯颅蛛网膜下腔扩大称为脑外积水，是诸多病理原因引起的脑脊液循环障碍。

脑积水是由脑脊液循环障碍，脑脊液吸收障碍，脑脊液分泌过多，脑实质萎缩等原因造成。

二、脑积水的病因：临床上最常见的是梗阻性病因，如脑室系统不同部位的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。

1、肿瘤：是成人脑积水最常见病因，肿瘤可引起脑移位和受压，从而导致脑脊液循环障碍。

一侧大脑半球的肿瘤因压迫室间孔、第三脑室、导水管致对侧侧脑室扩，颅后窝的肿瘤大多引起脑积水。

2、畸形：（1）中脑导水管阻塞，常发生于婴幼儿和儿童期；（2）Anold-Chiaril畸形，大部分病例合并有中脑导水管阻塞致脑积水。

正中孔周围畸形可妨碍第四脑室脑脊液的流出，畸形周围软脑膜显著纤维化加重了脑脊液循环障碍。

（3）第四脑室正中孔和侧孔闭锁。

3、颅良性囊肿:最常见的是蛛网膜囊肿和室管膜囊肿，发生于后颅窝的蛛网膜囊肿很可能阻塞四脑室出口处脑脊液的流动而引起脑积水。

室管膜上皮囊肿最常见于第三脑室、四叠体平面和桥小脑角区域。

4、血管畸形：发生于脑中线部位的血管畸形是先天性脑积水罕见的病因。

5、炎症：脑室和蛛网膜炎症所致纤维素性反应是脑积水常见和主要的原因。

急性炎症导致细胞性渗出，可能进展成慢性纤维素性炎症阻塞脑脊液循环径路，感染和出血所致炎症是两种最常见蛛网膜炎。

结核性脑膜炎因脑膜广泛慢性炎症，蛛网膜下腔有大量炎性和纤维蛋白性渗出物，且脑底部渗出物黄厚粘稠，脑膜增厚粘连阻塞脑脊液循环通路。

6、出血：蛛网膜下腔出血产生颅底蛛网膜炎，导致交通性脑积水，血凝块进入脑室系统阻塞脑脊液循环通路，脑积水是颅动脉瘤破裂后常见并发症。

7、创伤和开颅术后：颅脑外伤后由于脑脊液通过基底池受阻以致所有病例都伴发交通性脑积水，创伤后急生脑积水由于血凝块阻塞脑脊液循环通路或蛛网膜绒毛被红细胞阻塞妨碍脑脊液的吸收引起，创伤后慢性脑积水多因脑脊液吸收障碍所致。

中国颅脑创伤颅内压监测专家共识（2011）1 概述颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

正常成人在身体松弛状态下侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为6.0 - 13.5mm Hg( 81.6- 183.6 mm H2O)，儿童为3.00-6.75 mm Hg(40.8~91.8 mm H2O)。

平卧时成人颅内压持续超过正常限度15 mm Hg( 204 mm H2O)，即为颅内高压。

临床分类：15- 20 mm Hg（204 - 272 mm H2O）为轻度颅高压21-40 mm Hg(273 - 544 mm H2O)为中度颅高压>40 mmHg(> 544 mm H2O)为重度颅高压。

如不能及早发现和及时处理颅高压，可导致脑灌注压降低，脑血流量减少，脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，甚至发生脑疝，危及伤病员生命。

急性颅脑创伤患者因颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀等导致颅高压，是导致患者死残的主要原因。

2 颅脑创伤患者颅内高压的发生机制在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。

颅腔内容物包括脑组织(1400 g)、脑脊液(75 ml)和血液(75 ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。

三种颅内容物均不能被压缩。

由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。

在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml·100 g-l·min-l(正常为54-65 ml·100 g-l·min-l)，全脑血流量为400 ml/min(正常约700 - 1200 ml/min)，脑血管内容量应保持在45 ml 以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。

脑脊液是颅内三种内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75 ml左右，约占颅腔容积的5.5%。

中华医学会神经外科40篇指南共识一览中华医学会神经外科40篇指南共识是神经外科领域的一项重要成果，它由全国范围内的神经外科专家经过多年的研究和实践共同编写而成。

这些指南涵盖了神经外科领域的各个疾病和治疗方案，对于指导临床实践和提高诊疗水平具有重要意义。

本文将对这些指南共识进行一览，以期为广大医务人员和病患提供参考。

1. 颅脑外伤诊疗指南颅脑外伤是神经外科领域的常见病、多发病，对于其及时、准确的诊断和治疗具有重要意义。

本指南从颅脑外伤的基本知识、临床表现、影像学检查、急性期处理、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。

2. 颅内动脉瘤诊疗指南颅内动脉瘤是一种危重疾病，具有较高的致残和致命性。

本指南从颅内动脉瘤的发病机制、临床表现、影像学检查、手术治疗、介入治疗等方面进行了较为详细的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。

3. 脑动脉瘤诊疗指南脑动脉瘤是一种常见的血管畸形，具有一定的致残和致命性。

本指南从脑动脉瘤的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。

4. 颅内动静脉畸形诊疗指南颅内动静脉畸形是一种少见但危重的疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。

本指南从颅内动静脉畸形的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。

5. 脑积水诊疗指南脑积水是一种常见的神经外科疾病，具有一定的致残和致命性。

本指南从脑积水的病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。

6. 颅内感染诊疗指南颅内感染是一种严重的神经外科疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。

本指南从颅内感染的病原学、病因、病理、临床表现、影像学检查、抗感染治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。

(2０14)颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识中华神经外科分会神经创伤专业组中华创伤学会分会神经创伤专业组。

一、概述颅脑创伤后脑积水(pｏst-tｒaｕmatic hyｄｒocepｈalus,PTH)就是颅脑创伤后常见并发症之一,就是由于脑脊液分泌增多、或(与)吸收障碍、或(与)循环障碍,引起脑脊液循环动力学得异常改变,使得脑脊液在脑室内或(与)颅内蛛网膜下腔异常积聚,使其部分或全部异常扩大者。

PＴH得发生率报道差异很大,随着重型颅脑创伤患者救治成功率得提高,ＰＴH得发生率也明显增高。

二、ＰTH得分类根据发生时间、压力部位、脑室系统有无梗阻与临床状态,PTＨ有如下得分类:(1)根据发生时间分类:①急性:伤后≤3d内;②亚急性:伤后4～1３ｄ;③慢性:伤后≥１4d、(２)根据压力分类:根据测定得压力(腰穿),分为高压性(>正常范围)与正常压力性(正常范围内)。

(3)根据脑脊液积聚部位分类:①脑室内脑积水:单纯性脑室系统扩大;②脑室外脑积水:脑脊液积聚于脑室外得腔隙中,可伴有(或无)脑室扩大。

后者中有积液与脑脊液循环直接沟通与局限性两种类型,也称之为硬脑膜下积液。

临床通常认为得脑积水,就是指脑室内脑积水。

(4)根据脑室系统有无梗阻分类:①梗阻性:脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位得梗阻,都可能导致梗阻性PTH;②交通性:脑室系统并无梗阻,系大脑凸面或(与)颅底蛛网膜粘连,或(与)颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。

(5)根据临床状态分类:①进行性:患者有PTH相关得临床表现,并呈进展性;②隐匿性:患者虽然脑室扩大,但并无PTH相关得临床表现;③静止性:患者得脑脊液异常积聚停止,脑室系统也不再增大,ＰTＨ相关得临床表现也无进展。

三、发生机理与危险因素发生机理有关脑积水发生得确切机理尚未阐明。

由于TBI得多样性与复杂性,PＴH得发生机制仍然存在多种理论与假说、主要包括:①脑室系统得机械性梗阻:TBI后脑室内出血可能引起室间孔、第三脑室与第四脑室得梗阻引起急性ＰＴH,而脑室附近得出血,特别就是后颅窝出血很容易引起占位效应而导致脑室系统得变形、移位而梗阻。

颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识颅脑创伤患者的临床诊断、伤情判断、手术指征、治疗方案、处理效果评估及预后判断等诸多环节均需要严密的临床观察，并辅以各种脑监测技术。

目前，临床拥有多种TBI 监测技术，包括影像学检查、病理生理学参数监测、生化指标及生物标志物检测等。

基于目前已有的临床证据、国内专家的临床经验和总结，中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组将TBI患者脑监测技术分为强烈推荐、推荐和不推荐三类，以期正确指导临床应用。

一、颅脑创伤患者的脑监测技术及其临床证据(一)影像学检查影像学检查是诊断TBI最为重要的客观证据，可判断TBI 的部位、性质与程度。

CT对颅内血肿和骨折的检出敏感性高，且有相对廉价和快速的优点，是TBI后快速判断伤情和制定治疗方案的首选手段。

应用CT血管成像(CTA)可快速对创伤性颅内大血管损伤进行诊断，对创伤不能解释的颅内出血、脑梗死进行有效排查。

CT灌注成像(CTP)可快速探查脑血流动力学、脑灌注情况。

另外，CT评分在预后评估上具有重要价值：Marshall CT评分基于损伤占位效应和反映颅内压力的影像学改变(中线移位、环池受压等)对预后进行判断；Rotterdam CT评分系统增加了脑室或创伤性蛛网膜下腔出血以及损伤类型和基底池情况的详细分类，提升了对患者预后的评估能力。

磁共振成像(MRI)可以作为CT的有益补充，对轴索损伤中灰白质交界和胼胝体中微小病灶的检出优于CT检查。

磁敏感加权成像(SWI)易于发现轴索损伤的出血灶和脑干的创伤性微出血，弥散加权成像(DWI)相对于液体衰减反转恢复序列(FLAIR)对损伤更为敏感；而弥散张量成像(DTI)通过分析水分子运动来评价白质纤维束的完整性，亦可用于评估轴索损伤。

功能磁共振成像(fMRI)可应用于TBI亚急性期或慢性期患者的认知能力和意识障碍水平的判定，也可应用于TBI昏迷患者的预后判断。

最常使用的方法是血氧水平依赖的fMRI，但其检测效能还有待于严格的临床研究予以证实。

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。

鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。

2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。

对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。

一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。

但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。

但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。

儿童颅脑创伤诊治中国专家共识颅脑创伤特别是重型TBI[格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分]，是引起儿童(<18岁)致残和死亡的最常见原因之一。

由于儿童神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同，其TBI的临床特点和治疗策略也有别于成人。

目前我国大多数TBI相关的研究对象为成人，迄今仍无关于儿童TBI 的指南和专家共识。

为了更好地救治重型TBI患儿，提高我国儿童TBI的整体救治水平，规范儿童TBI的治疗，中华医学会神经外科分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组专家根据已有的临床证据，总结临床经验，共同讨论并撰写了《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识》(以下简称共识)，以期提高儿童TBI的治愈率，降低死亡率和致残率。

一、流行病学和危险因素(一)流行病学儿童创伤(包括头部外伤在内)非常常见，其年发生率大约为200/100 000，但全球不同地区差异很大。

导致儿童死亡的原因中，26.1%为创伤，其中90%创伤致死的患儿直接或间接死于TBI。

(二)危险因素1．受伤机制：2002—2011年的研究数据表明，儿童TBI最主要的致伤原因是跌倒和坠落、交通事故和被击打。

而后期的创伤数据库数据(2005年1月至2014年1月)表明，交通事故伤是儿童头部外伤最主要的原因。

2．年龄：在婴儿阶段，施加性损伤(虐婴综合征或摇婴综合征)是患儿创伤的最主要原因，已有的调查结果显示，施加性损伤在0~2岁的发生率为5.9%，值得注意的是，施加性损伤并不一定是有意而为。

随着年龄的增长，施加性损伤的发生率下降，跌落的发生率也随年龄的增长而逐渐降低。

因体育或娱乐活动导致的创伤成为青少年阶段的主要创伤因素。

二、儿童TBI的监测(一)颅内压监测颅内压监测是重型TBI后重症监护的基础措施，许多学者在进行针对TBI后颅内高压的治疗时，均通过颅内压监测制定治疗决策。

重型TBI患儿往往会出现颅内高压，而颅内高压又与不良预后以及较高的死亡率相关。