健康与告知声明书-OBJTREQFORM

居家健康告知书和承诺书尊敬的居民：为了保障您和家庭的健康安全，遵循国家卫生健康委员会《新冠肺炎居家隔离和健康管理指导方案》的要求，我单位特制定本居家健康告知书和承诺书，向您提供必要的健康知识，同时倡导您遵守相关规定，自觉做到防控措施，积极维护个人及周围群体的健康。

告知一、新冠肺炎简介新冠肺炎是由新型冠状病毒引起的一种传染病，经呼吸道飞沫、接触传播等途径传播，潜伏期2-14天，发病以发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状为特征。

本病具有较强传染性，现已成为全球公共卫生突发事件。

二、居家隔离措施为有效防止新冠肺炎的传播，根据相关管理措施，确诊、疑似、接触者等应按规定接受隔离，并执行居家隔离措施。

居家隔离期间，应注意个人防护措施，保证室内环境卫生，同时加强自我监测，并及时向有关部门报告。

三、防控措施防控新冠肺炎疫情是全体居民的共同责任，为确保您和家人的健康安全，特列出以下防控措施：1.戴口罩：外出时应佩戴口罩，避免在人群密集、空气不流通的场所逗留。

2.勤洗手：经常洗手，尽量避免用手触摸口、眼、鼻等部位。

3.戒尤物：不吸烟、不喝酒、不聚餐、不参加聚会等不必要的外出活动，减少不必要的社交接触机会。

4.加强通风：保持室内空气流通，定期开窗换气。

5.清洁卫生：定期清洁房间，消毒门把手、水龙头等易被污染的接触面。

四、承诺我单位郑重承诺：1.珍爱生命、保护健康，务必严格遵守居家隔离规定，不擅自外出，不进行不必要的社交活动。

2.按时测量体温，如发现发热等症状，及时报告有关部门，并按照规定进行处置。

3.加强室内卫生，保持房间干燥，定期进行清洁、消毒。

4.积极配合社区工作人员、医务人员进行健康监测、询问等工作。

5.消防安全意识和消防设施使用方面的制定我们应该共同努力，做好防疫工作，保障自己和家人的健康安全，同样也为他人做好榜样，加油，我们一起战胜疫情！。

返校健康承诺书通知模板
尊敬的各位师生：
为了加强疫情防控，确保师生身体健康，根据学校有关规定，凡所有普通本、专科、硕士、博士全日制在校学生需签署健康承诺书。

请各位认真阅读以下内容，务必按要求如实填写并如期交回相关部门。

一、我承诺
1.我将遵守学校疫情防控管理规定，如实填报健康信息。

2.在学校期间，如有症状请及时报告，如实告知个人近期活动轨迹和接
触史。

3.我理解并接受学校提供的健康监测措施，如学校针对疫情实行的“日
报告”制度、“封闭式管理”措施等相关管理规定。

4.如已被确诊、疑似感染新冠病毒或有相关接触史，将配合学校进行必
要的医学观察、隔离和检测。

5.我将积极配合学校开展健康宣传和疫情防控工作，做好个人防护，如
佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。

6.我将自觉遵守学校有关返校和流动人员管理政策和规定。

7.我将遵守学校的人员流动管控规定，不随意到外地，避免不必要的交
叉感染。

二、个人信息
姓名：
学号（工号）：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
个人健康情况：
是否有病史：
是否为密切接触者：
三、其他要求
1.本承诺书的有效期为返校之日起至学期末、暑假结束之日止。

2.违反承诺内容的，将按照学生违纪处分规定和管理办法给予惩处。

请各位认真阅读以上要求，如实填写，并在规定时间内交回相关部门。

传递“建康之声”，共建疫情防控和谐校园。

此致
敬礼！
学校行政管理部门
年月日。

个人健康免责声明
我叫,性别,现年岁,身份证号码： ,因我在河马教育兼职做教师,在此我郑重声明：
1、本人现健康状况□健康、□不健康、□有其它疾病,保证其真实合法有效,保证无任何隐瞒;
2、本人身体健康,无任何传染性疾病及其它病症,能够胜任兼职工作岗位要求;
3、本人含本人的代表、继承人、受益人和亲属同意承担由于我个人自身疾病原因可能遭受或引起的任何损失包括财产损坏、疾病、伤亡等和责任;
4、免除河马教育相关的所有个人和组织的责任,使其免受由于本人自身疾病原因遭受的损失、财产损坏或死亡而主张的任何索赔;
声明人签字：
年月日。

自我健康检测告知书姓名: 性别: 身份证号码:街道: 社区: 居住地址:您好!目前新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控形势严峻。

新型冠状病毒感染肺炎主要临床表现为发热、乏力、咳嗽等呼吸道症状，并逐渐出现呼吸困难，严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

为了您和大家的健康，根据《传染病防治法》及XX市冠状病毒肺炎防控指挥部令的要求，现要求您做到:1、抵达XX起连续28天早、晚各一次测量体温。

即自月日起至月日止。

2、不得参与集聚活动，外出服从相关通行管理要求，必须戴口罩,不乘坐公共交通I具。

3、当出现发热等呼吸道症状时，要立即报告村(社区、企业)管理责任人,或拨打疾控中心电话***联系。

4、违反相关规定的，采取居家隔离医学观察或集中隔离医学观察;触犯法律的依法追究相关法律责任。

祝您和家人身体健康!被告知人(签名) : 管理责任人(签名) :联系电话: 联系电话: ***20XX年XX月XX日 20XX年XX月XX日承诺书我郑重承诺:一、在返回XX前28天内，我未到过上海、成都、内蒙古、境外、中国香港等地或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区、未接触过来自上述地区的发热或呼吸道症状患者。

未接触过新冠状病毒感染的肺炎患者。

二、在居家瞩离期间，我严格遵守相关规定，服从管理组安排。

三、居家或集中医学隔离对象，不服从管理，私自外出或前往公共场所的，一律依法己其他方法扰乱公共秩序予以行政拒留，本人自愿按照指挥部11号令的要求承担法律责任。

四、非隔离期间，承诺遵守XX市、街道及社区(村)小区、企业的各项规定。

五、近十四天未去过国外。

承诺人:20XX年XX月XX日。

医疗健康告知书范本医疗健康告知书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗机构进行诊疗。

在为您提供医疗服务之前，我们需要向您提供一份医疗健康告知书，以便您全面了解您的病情、治疗方案和可能的风险。

请您仔细阅读以下内容，并在同意接受治疗前签署。

一、病情诊断和治疗方案根据您的症状、体征和检查结果，经过医生的综合分析和判断，您的初步诊断为：（在此处填写诊断结果）。

为了帮助您恢复健康，我们拟定了以下治疗方案：（在此处详细描述治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等）。

二、治疗的风险和不良反应任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应，包括但不限于：（在此处列举可能的风险和不良反应，如手术风险、药物过敏反应、术后感染等）。

请您了解并接受这些风险，我们将尽最大努力避免并减少这些风险的发生。

三、治疗效果和预后治疗效果和预后因个体差异而有所不同，我们无法保证治疗一定会取得满意的效果。

请您理解并接受这一点。

同时，我们会根据您的病情和治疗反应及时调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

四、治疗费用和医保报销治疗费用将根据您的病情和治疗方案而定，具体费用请您与财务部门咨询。

同时，我们会提供相应的医保报销服务，但具体报销比例和范围请您向医保部门咨询。

五、知情同意和保密协议在您详细了解治疗方案、风险和费用后，如果您同意接受治疗，请您在下方签字确认，并严格遵守以下保密协议：1.您同意将您的病情和治疗信息提供给医生和医疗团队，以便他们能够为您提供适当的治疗。

2.您同意医生和医疗团队在必要时与其他医疗机构和专业人员共享您的病情和治疗信息，以便获取更全面的诊疗意见。

3.您同意医疗机构在符合法律法规的前提下，将您的病情和治疗信息用于医学研究和教学目的。

4.您同意医疗机构对您的个人隐私和病情信息进行保密，并采取相应的安全措施，防止信息泄露。

六、其他事项1.如果您在治疗过程中有任何疑问或不适，请及时与医生或护士沟通。

2.请您按照医生的嘱托进行治疗，同时遵守医院的规章制度。

个人健康情况声明书
（请考生务必提前打印并凭此承诺书进场）
本人已知晓并理解新冠肺炎疫情防控相关管理规定，遵守无锡科技职业学院各项疫情防控规定，服从防控及监考人员管理。

不进入考场以外的区域，全程佩戴口罩（因查验身份除外），积极配合身份信息、健康状况和体温查验。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

并做如下声明：
（一）本人不属于疫情防控要求14天强制隔离期、医学观
察期或自我隔离期内的人群。

（二）本人在考前14天内和考试当日，没有出现发烧、持
续咳嗽、呼吸困难或有流感症状。

（三）考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我
愿自行放弃考试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试。

本人保证以上声明信息真实、准确、完整，并知悉我将承
担瞒报的法律后果及责任，以及面临取消考试成绩及禁止参加
相关考试的处罚。

声明人（签字）：
准考证号：
日期：
联系电话：。

健康告知声明书
1. 是否尚在病假中或正患病住院？是□否□
2. 是否因患病而不能全勤学习或需要减轻工作量？是□否□
3. 现在或过去有无患有恶性肿瘤、心脏病、心肌梗塞、白血病、高血压、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、传染病、艾滋病？
是□否□ __________
4. 是否有身体残障？是□否□
上述健康告知若有回答“是”，请详述病情：
若本人现在或过去患有以上未列出的慢性疾病或曾有过敏史，也请详述病情：
若由于本人没有履行如实告知义务的，所有因此产生的不良后果将全部由本人承担。

本人签名：
填写日期：。

健康情况声明书(1)x
尊敬的领导/学校管理层，
我，[姓名]，身份证号码为[身份证号码]，特此声明本人的健康情况如下：
1. 我目前身体健康，没有任何慢性疾病或传染病的症状。

2. 我没有接触过患有传染病的人员，并且没有与确诊或疑似病例的密切接触。

3. 我没有前往疫情高风险地区，也没有参加过大型聚集性活动或场所。

4. 我近期没有旅行史，也没有与国际旅行者有过密切接触。

5. 我会遵守相关健康管理和防疫措施，包括佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。

我郑重声明以上内容属实，并且会配合学校/单位的健康监测工作，及时报告个人健康状况变化，以确保校园/单位的安全与健康。

本声明有效期为[指定有效期]，如有任何变化，我会及时更新并通知相关部门。

感谢您对我的关注与理解！
此致
敬礼
日期：[日期]
签字：[签字]
联系电话：[联系电话]。

健康请况说明承诺书
健康情况说明承诺书
本人（姓名）________，身份证号码：________，现就本人健康情况
作出以下说明和承诺：
一、健康状况说明
1. 本人目前身体健康，无任何传染性疾病或重大疾病。

2. 本人在过去一年内未患有任何需要长期治疗或影响正常工作的疾病。

3. 本人已定期进行健康体检，并持有有效的健康证明。

二、健康承诺
1. 本人承诺在工作期间，如出现任何健康问题，将及时通知公司，并
提供相关医疗证明。

2. 本人承诺遵守公司的健康管理制度，定期参与公司组织的体检活动。

3. 本人承诺在工作期间，若因个人健康原因影响工作，将主动提出休
假或调整工作内容。

三、法律责任
1. 本人保证所提供的健康状况信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意
承担相应的法律责任。

2. 本人承诺遵守本承诺书的所有条款，如有违反，愿意接受公司的相
关处理。

四、其他事项
1. 本承诺书一式两份，本人和公司各执一份，具有同等法律效力。

2. 本承诺书自签字之日起生效。

承诺人（签字）：________ 日期：________
公司（盖章）：________ 日期：________。

(完整版)新学生入学健康声明新学生入学健康声明
尊敬的新生：
欢迎您来到我们学校！为了保障您的健康和安全，特向您发布以下入学健康声明，请您仔细阅读并遵守：
1. 健康自查
在入学前，请您进行健康自查，包括测量体温、观察是否出现咳嗽、呼吸困难等症状。

如有任何不适或症状，请立即联系学校医务室。

2. 个人防护
请您配戴口罩，并保持良好的手卫生惯，经常洗手或使用洗手液进行消毒。

避免与他人近距离接触，并保持一定的社交距离。

3. 报告健康情况
如您在入学后出现任何不适或疑似感染的症状，包括但不限于
发热、咳嗽、乏力等，请及时向学校医务室报告，并积极配合进行
必要的检测和隔离。

4. 遵守学校防控措施
请您遵守学校的防控措施和相关规定，如配合体温检测、测量、居住楼出入登记等工作，以及参加学校组织的防疫培训、健康体检
等活动。

5. 其他注意事项
请遵守学校的通知和规定，如遵循就餐规范、不参加大型聚集
性活动等，以保障自己和他人的健康安全。

对于违反以上健康声明的行为，学校将采取相应的处罚措施。

希望您能够理解和配合，共同维护一个健康、安全的研究环境。

祝愿您在我们学校度过愉快的研究时光！
学校管理部
日期：XXXX年XX月XX日。

健康声明(模板)
健康声明
简介
本文档旨在为个人、组织或企业提供一份健康声明模板，用于明确健康要求和责任。

以下是一个健康声明的示例，可根据具体需求进行调整和修改：
健康声明示例
我个人（或我们组织/企业）郑重声明，我们致力于维护全体成员的健康和安全。

为此，我们将采取以下措施：
1. 我们将遵守当地卫生和安全法规，确保我们的场所符合卫生标准，并提供必要的卫生设施。

2. 我们将定期进行场所清洁和消毒，特别是公共区域和常接触的表面。

3. 我们将鼓励和推动员工（或成员）遵守基本健康准则，如勤洗手、佩戴口罩、保持社交距离等。

4. 我们将提供适当的培训和教育，以增加员工（或成员）对健康和卫生的意识和知识。

5. 我们将建立和维护一个报告机制，以及时获取并处理与健康有关的事件和问题。

6. 我们将积极采取必要的措施，限制疫情或健康风险的扩散，并遵守相关的隔离或预防措施。

我们呼吁所有成员积极参与并遵守上述要求，以保护自己和他人的健康。

我们相信，只有通过集体努力，我们才能共同应对和克服健康挑战。

请每位成员签署此声明，以确认我们共同承担健康责任。

签署部分
- 姓名:
- 职务(如果适用):
- 日期:
- 签名:。

健康请况说明承诺书
本人，身份证号码[填写身份证号码]，姓名[填写姓名]，居住地址[填写居住地址]，联系电话[填写联系电话]，在此郑重声明并承诺：
1. 我目前身体健康，无任何传染性疾病或其他可能影响工作和他人健康的疾病。

2. 我在过去六个月内未接触过任何传染病患者，也未有出国旅行史或前往疫情高发地区。

3. 我将遵守所有健康和安全规定，包括但不限于定期进行健康检查、佩戴口罩、保持社交距离等。

4. 如有任何健康变化或出现任何可能影响工作或他人健康的症状，我将立即告知公司，并采取必要的隔离或治疗措施。

5. 我理解并同意，如有违反上述承诺，我将承担由此产生的一切后果和责任。

本人对以上声明的真实性负责，并愿意接受任何形式的核实。

此致
[签名]
[日期]。

健康承诺声明
背景
新冠病毒肆虐全球，为了保障员工的健康与安全，我们制定了健康承诺声明。

此声明旨在鼓励员工遵守一系列健康卫生准则和规定，并承诺共同努力防止疫情传播。

承诺内容
1. 我们将积极遵守当地政府和卫生部门的相关规定和指导，包括但不限于佩戴口罩、勤洗手、保持社交距离等。

2. 我们将每日测量体温，并及时向公司汇报健康状况。

如果出现发热、咳嗽或其他疑似症状，我们将主动告知上级并立即采取相应措施，如居家隔离等。

3. 我们将避免不必要的聚集和出行，特别注意公共交通工具的使用。

如需外出，我们将选择合适的出行方式，并保持良好的个人卫生惯。

4. 我们将定期接受病毒检测，并配合公司安排的健康调查和监测工作。

5. 我们将积极参与疫苗接种工作，为自己和他人提供更好的保护。

违约责任
如果员工违反健康承诺声明，将可能面临以下违约责任：
- 受到公司的纪律处分，包括但不限于口头警告、书面警告、停职、解雇等。

- 对他人健康造成严重影响的，可能承担法律责任。

确认与生效
本健康承诺声明自签署之日起生效，双方共同遵守并履行上述承诺内容。

我们希望每一位员工能够自觉遵守，并为公司的健康与安全作出贡献。

健康告知书
同学，在疫情期间请你严格遵守社区规定，除学习和生活必须外出外，自觉隔离不得外出，不得组织、参与聚餐、聚会等活动.若你出现发热（腋下体温≥37.3°C）及咳嗽等急性呼吸道感染症状时要立刻就医.为了你和你的家人健康，请佩戴好口罩及时前往当地医院发热门诊就诊.
日常生活中，要保持良好地个人卫生习惯，勤洗手，咳嗽和打喷嚏时要遮掩口鼻.注意健康饮食、健康作息，不吃野生动物，勤开窗通风、勤洗手、常消毒，保持室内外环境卫生整洁，尽量减少到空气不流通或人流密集的公众场合活动，积极预防疾病.
感谢你的配合！
签收人：
xx学校
20xx年1月23日。