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团体保险个人健康告知书Health Statement for Group Insurance Insurants填 写 须 知Notice1. 在填写健康告知前，请详细阅读本公司相关保险产品条款，特别是保险责任和责任免除条款事项；Please read all the terms and conditions of this policy carefully before filling in this Statement of Health, especially articles concerning the benefits and exclusions.2. 请您完整填写本告知书内的相关部分。
请您准确填写、如实告知，这对于您的投保申请十分重要；Please fill out all relevant sections completely. Please be noted that it is very importance that all relevant questions on this Statement of Health are answered accurately and truthfully.3. 本告知书只有被保险人本人亲笔签名后生效。
如有修改，需在修改处加签字；The Statement of Health will not be valid until being signed by the insured him/herself. In case of any correction, additional signature shall be added next to the correction.4. 本告知书为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分。
与本告知书各事项相违背的任何口头承诺均属无效。
The Statement of Health shall be treated as a part of the entire insurance contract between policyholder and insurer. Any informal oralagreementwhich is inconsistent with the content of the Statement of Health shall be deemed as invalid.A 、被保险人资料（Information of Insurant ）投保人/ Company ：厦门大学 Xiamen University 被保险人姓名/ Name ：被保险人与员工的关系：□配偶 □子女 N/A The insured person and employee relations ：□Spouse □child 附属被保险人姓名： N/AName of the subsidiary insured ：N/A身份证号码： ID ： 性别/ Gender ：年龄/Age ：B 、个人健康问卷（Individual Health Questionnaire ）请您完整填写您的相关信息。
参团须知及安全风险提示告知书为了确保您的旅行安全顺利，我社特就参团旅行应注意的问题与安全事项，向您提示和告知，请您仔细阅读。
一、关于报名参团及签订旅游合同1、请注意按照您的兴趣、时间和身体条件选择合适的旅游产品线路，并注意合同约定线路及附件与您咨询确认的产品或线路是否一致，核对无误后签字确认。
2、旅游者应将自身健康情况如实告知旅行社，建议孕妇或患有高血压、心脏病、糖尿病、身体残疾、精神疾病的客人不宜参团旅游。
如需出游，建议选择与自己身体状况相适应的旅游线路；建议70岁（含）以上老年人由家属陪同出游，未成年人由父母或父母指定的临时监护人陪同。
3、请旅游者认真阅读旅游合同，仔细核对合同中旅游者信息，确认姓名和证件号码无误，如因旅游者证件号码或姓名有误，造成不能登机或不能登乘其他交通工具的，损失将由旅游者自行承担。
4、参团机票为团队预订折扣票，团队预订折扣票执行航空公司三不准的规定，即：“不能更改、不能签转、不能退票”，预定酒店需支付定金及预付款，该定金及预付款不予退还。
如因旅游者自身原因取消或变更行程所产生的机票、酒店定金及预付款和其它实际损失由您自行承担。
电子客票，航空公司只提供出票行程单，不提供其他任何书面的损失证明；某些团队票航班号无法提前确认，以最终出票为准。
5、旅行社一般不保证乘机位置或火车的铺位位置，系统自行生成，如您对位置有特别要求，请在合同中注明，否则自行调换解决。
6、旅行社在行程中不安排购物店及另付费旅游项目，旅游者如有购物或参加另付费旅游项目需求，在签订合同时可以自愿选择参加购物及当地另付费旅游项目，并与旅行社协商另行签订补充协议；旅游者参加购物、另付费活动需谨慎。
二、关于旅游保险及安全1、我社已购买旅行社责任保险，此险种仅对本社依法应当承担的赔偿责任进行赔付，不属个人旅游保险。
2、我社提示旅游者应自己另行购买旅游意外保险及其他保险，可保障您在境内旅行期间自身生命、身体、财产或者相关利益的短期旅游意外伤害保险及紧急救援保险。
友邦团体保险员工自选加保计划被保险人健康告知书
（友邦顺康团体恶性肿瘤疾病保险专用）本健康告知书填写的信息属于（请勾选其中一项）：□员工□员工的配偶□员工的子女
如告知事项属于员工的配偶或子女（附属被保险人），请填写以下信息：
本人声明：
1．上述健康告知的各项声明与陈述确实无误，若不属实，则本次自选保障申请可被视为无效。
2．本人授权友邦保险从任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就本保险事宜查询有关本人的其它相关证明文件。
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被保险人员签署签署日期及地点
*员工、配偶及成年子女应本人亲笔签署。
未成年子女请其监护人（员工）签署。
（金融保险）团体保险个人健康告知书团体保险个人健康告知书投保单位名称：投保单号码：被保险人姓名：性别：婚姻状况：出生日期：年月日证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现任职位：加入团体时间：职业：工作内容：被保险人健康告知身高：厘米体重：公斤平时就诊医院：下列项目如果“有”请在相应□中打“√”；如果“无”请在相应中□打“√”：1.是否曾在本X公司或其它保险X公司投保时被拒保、延期或附加条件承保？2.目前尚在住院或病假中？3.近壹年内有无因病连续住院5天及之上或病假累计15天及之上？4.当下或过去有无患任何健康问题，如肿瘤、癌症、癫痫、脑震荡、精神病、神经失调、痛风、心脏病、高血压、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、胸部不适、肾切除或肾病性病等生殖泌尿系统疾病、哮喘、肺结核等呼吸系统疾病、胃、肝、胆、肠等消化系统疾病、血液病、艾滋病等病症？5.最近6个月内有无任何不适症状和体征？如：持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、体重改变超过5公斤？6.最近6个月内有无做过血液检查或特别检查？（如：心电图、X-光、CT、核磁共振、病历切片）7.妇女栏：(被保险人为女性时，请说明)●过去5年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？●目前是否怀孕？如是请说明预产期。
8.少儿栏(被保险人为0-15周岁的儿童时，请监护人说明)●过去是否患过先天性、遗传性疾病或畸形？●过去是否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？上述健康告知若回答“有”，请在“健康状况详述”栏详述，且提供相关病历资料：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无健康状况详述序号患病起始时间最近诊治时间接受的检查和治疗诊断结果目前状况（痊愈、缓解等）其他情况告知主要收入来源：□工资□投资□租金□其它吸烟支/日，烟龄年；饮酒俩/周，酒龄年(饮酒种类)1.曾否投保或当下申请任何人身保险？（如有，请详述险种及保额）2.有无使用过或正在使用任何违禁药物或毒品？3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？4.有无需要经常前往危险地区或国家？（如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、种族冲突等）5.有无驾车肇事记录？上述告知若回答“有”，请详述：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无。
参保人健康告知及知情同意书
本人及家属
（如妻子：某某某；儿子：某某某）已了解泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》条款，知悉保险责任和除外责任，现就本人和家属的身体状况做告知并对参加本保险做如下确认：
1、本人（及家属）同意参加泰康人寿保险公司的《泰康团体重大疾病保险》、《泰康团体意外伤害保险》,并同意如下的保障分类：
2、本人及家属目前均能正常生活、工作或学习。
3、本人及家属目前患有的疾病有：（如有，请详细填写）。
4、对本人及家属因投保前已患有的重大疾病或在投保前已发现的疾病引发的重大疾病，保险公司不承担保险责任。
5、本人同意该保险的相关操作事项，由院工会与泰康人寿广东分公司进行商洽及签约。
6、本人同意该保险的保险费300元/人/年，由单位直接从本人的工资中划扣。
7、本人理解该保险是医院为职工（主被保险人）争取的一项团购福利，职工家属（附属被保险人）连带享受。
因此，本人同意，若本人不参加本保险，本人的家属不能参保。
8、本人同意该保险由院工会牵头集中投保，在每个保险年度中途不办理增、减人员的手续。
签名：日期：。
