省直单位特殊困难离退休干部基本情况统计表

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是否有需要抚养的丧失劳动能力子女
姓名


出生年月
原工作单位及职务
离休、据实填写)
2013年8月至2014年7月医药费、护工费情况
不能报销医药费总金额(元)
主要疾病
住院天数(天)
住院期间护工日工资(元/天)
不能报销医药费总金额(元)
主要疾病
住院天数(天)
住院期间护工日工资(元/天)
省直单位特殊困难离退休干部基本情况统计表
填表单位(盖章):年月日


离退休干部本人有关情况
离退休干部配偶有关情况
备注
姓名


出生年月
离(退)休
时工作
单位及
职务
离休或退休
级别(按厅级、处级、科级)
单位性质(按机关、事业、企业)
月离退休费总额(元)
年离退休费总额(元)
2013年8月至2014年7月医药费、护工费情况