2012新二级医院院感、血净评审细则任务分解及对照自查情况表

4．19．6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 4．19．6．1 【Ｃ】 1．有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2．有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3．有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责 分工明确。 4．开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 有 抗 菌 药 物 5．相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 合 理 使 用 的 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 管 理 组 织 ， 1．有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌 有 管 理 制 度 药物合理使用考核机制。 。 2．职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在 问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2．抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪 与成效评价持续改进，效果明显。 4．19．6．2 【Ｃ】 1．有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行 反馈。 2．各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐 有 细 菌 耐 药 药率。 监 测 及 预 警 3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析 机制，各重 。 点 部 门 应 了 4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统 解 其 前 五 位 计分析。 的 医 院 感 染 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 病原微生物 1．有上述细菌耐药监测变化趋势图。 名称及耐药 2．职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有 率。 干预措施。
Hale Waihona Puke 有医院感染 暴发报告流2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人 员及时获得医院感染的信息。 3．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4．按要求上报医院感染暴发事件。 5．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 有医院感染 100% 暴发报告流 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 程与处置预 1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员 案。 情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改 进措施，相关资料可查询。 3．有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订 2．有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 4.19.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动 4．19．4．1 【Ｃ】 1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合 《医务人员手卫生规范》要求。 执 行 手 卫 生 3．医务人员手卫生知识知晓率100%。 规范，实施 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 依从性监管 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80% 。 4.19.5贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》， 有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进 活动。 4．19．5．1 【Ｃ】 1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各 个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规 章制度和防控措施。 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、 隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理， 有 多 重 耐 药 落实抗菌药物的合理使用。 菌 医 院 感 染 4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古 控 制 管 理 规 霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 范 与 程 序 ， 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 实 施 监 管 与 1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药 性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 改进。 2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据 监管情况采取相应改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗 菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 4．19．5．2 【Ｃ】 1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部 门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
有医院感染 管理培训计 划、培训大 纲和培训教 材，实施全 员培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资 料完整。 2．鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染 预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4 ． 19 ． 3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险 因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4．19．3．1 【Ｃ】 1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测 的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3．每年开展现患率调查，调查方法规范。 医 院 感 染 专 4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》 职 人 员 和 监 要求的全部项目，并有记录。 测 设 施 配 备 5．室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 符 合 要 求 ， 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开 展 目 标 性 1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法 监 测 、 全 院 及影响程度分析，提出预防及改进措施。 综 合 性 监 测 2．职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分 。 析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结 果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成 效。 4．19．3．2 【Ｃ】 1 ．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计 划，并落实。 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 并制定针对性的控制措施。 有 重 点 环 节 3．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染 、 重 点 人 群 率数据来源追踪。 与 高 危 险 因 4．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染 素 的 监 测 。 率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴ 对 下 呼 吸 道 Ｉ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪） 、 手 术 部 位 5．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相 、 导 尿 管 相 关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与 关 尿 路 、 血 措施，并落实。 管 导 管 相 关 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 血流、皮肤 1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有 软组等主要 改进措施。 部位感染有 2．职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问 具体预防控 题，及时反馈，并提出整改建议。 制措施并实 【Ａ】符合“Ｂ”，并 施。（★） 1．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效 2．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监 测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并 体现管理的成效。 4．19．3．3 【Ｃ】 1．有医院感染暴发报告流程与处置预案。
点部门应了 解其前五位 的医院感染 病原微生物 名称及耐药 率。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 4．19．6．3 【Ｃ】 1．有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 2．有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时 机、术后应用时间等）明示。 3．相关人员均知晓并执行。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 围术期抗菌 药物的预防 性使用规范 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第 三节） 2．科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3．职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价， 有整改。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。
二级医院院感、血净评审细则任务分解及对照自查情况汇
评审细则内容
十九、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理 办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4．19．1．1 【Ｃ】 1．有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理 工作。 2．有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会 议记录或会议简报。 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目 依 据 《 医 院 标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计 感 染 管 理 办 划并落实。 法 》 建 立 医 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 院感染管理 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 组织，负责 医 院 感 染 管 1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监 督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存 理工作。 在问题有反馈及改进措施。 2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工 作计划和内容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需 求，由院长或业务副院长任主任。 2．无重大医院感染责任事件。 4．19．1．2 【Ｃ】 1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控 制制度。 2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施， 并落实。 有 相 应 的 规 3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖 章 制 度 ， 将 部门院感特点。 医 院 感 染 的 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度 预 防 与 控 制 及要求，并执行。 贯 彻 于 所 有 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医 疗 服 务 中 1．职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行 指导，保障医院感染管理工作落实。 。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检 查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 4．19．2开展医院感染防控知识的培训与教育。 4．19．2．1 【Ｃ】 1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训 大纲和培训教材。 2．有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核 记录。 有医院感染 3．相关人员掌握相关知识与技能。 管理培训计 划、培训大 纲和培训教 材，实施全 员培训。 主管部门 责任部门