住院时间超过30天的患者管理与评价制度及表格

医院住院时间超过30天患者管理与评价制度
一、为加强住院患者管理，提高诊疗质量，保障医疗安全，减轻群众就医负担，特制定本制
度。

二、医院将住院时间超过30天的患者纳入医疗重点监管对象之一，实行科室/病区病情上报。

若科室诊疗困难，需医疗管理部门协助，医疗管理部门指定人员调查、调用全院医疗资源参与病情评估与告知等措施，尽早明确诊断，优化诊疗方案，评估预后结果，准确合理施治。

三、建立住院时间超过30天患者信息预警统计及科室/病区主动上报机制。

主管医师须按照《住院患者病情报告表》填写患者诊疗情况、目前状况、诊疗存在的问题等，由主管医师、科主
任签字后上报医疗管理部门。

转科患者住院天数超过30天的由最后住院的科室上报。

四、科室/病区上报医疗管理部门前，患者主管医师应将该病例提交科室/病区讨论，讨论会由科主任/病区负责人主持，针对该病例的诊断，诊疗方案的适宜性、预后结果等方面进行认真全面的分析和讨论，必要时可邀请相关专业参加。

五、需送医疗管理部门协助诊疗时，医疗管理部门应指
定专人到科室/病区了解患者情况，征求科室/病区及主管医师意见，适时组织全院相关专业科室进行多科综合会诊，并适时进行随访。

六、凡住院时间超过30天患者均应按照医院住院患者病情评估制度，对患者进行病情评估，并充分履行知情告知制度。

七、已符合出院标准，但因患方因素（如工伤、车祸等纠纷）不愿出院者，应向患者说明医院相关要求，劝其及时办理出院手续；仍拒不出院者，应将情况如实记录在病历中。

住院日超过30天患者管理制度（试行）为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，按照医院评审及相关管理规定要求，特制定本制度。

一、各科室必须加强对住院日超过30天患者的管理，严格执行超长住院患者管理规定。

二、对住院日超过 30天的患者，在第32天前由科主任或科副主任主持科室病例讨论，进行病情评估，对长时间住院的原因进行讨论和分析、明确后续治疗方案等；必要时请全院会诊讨论。

讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,并在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。

三、要及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷。

四、实施信息化预警。

对住院日超过30天患者，由信息中心设置特殊图标进行提示。

五、对住院时间超过30天的患者，由诊治科室负责,在第33天前报告医教部，报告内容包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划,由科主任(或副主任)签字确认。

六、医教部承担监管责任.由专人负责对超长住院日病例进行重点跟踪，对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进.对治疗效果不佳的患者，提请进行全院会诊或者外请专家。

对住院时间超过30天的患者，医教部每季度通报一次，并纳入绩效考核。

七、对违反本规定的科室，每例扣当月医疗质量考核分5分，并全院通报。

八、本制度自下发之日起执行。

住院超30天管理制度第一篇：住院超30天管理制度住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据二级综合医院评审评价标准，制定本制度。

一、各科室对住院时间超过30天的患者，应进行严格的监控和管理。

二、对住院时间超过30天患者，除经治医师书写阶段小结外，科室应进行严格的监控和管理，作为大查房重点，在住院超过30天后一周内组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务科或其他专业医师参与。

讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。

三、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。

涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报医务科。

四、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。

必要时上级医师参与沟通。

五、科室对住院时间超过30天患者进行分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须填写《住院时间超过30天患者上报表表》上报医务科、并放一份在科室《住院超过30天患者管理记录本》中存档。

六、对住院时间超过30天的患者，医院每月检查一次，并纳入绩效考核。

七、医务科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。

每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行通报并反馈。

第二篇：住院病案管理制度住院病案管理制度1.门诊病案、住院病案由病案室统一管理。

2.患者住院期间，病案由病房护理人员负责，不得随意携带出病房。

3.患者如需做辅助检查或到院外检查时，病房应派人负责保管病案，转院治疗时，应由主管医生写出病历摘要，交给患者，不得把病案带走。

4.患者出院时，医师签字在患者出院前完成。

2012年1-10月份患者住院超过30天汇总分析为加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据三级综合医院评审评价标准，医务部对我院1-10月份患者住院超过30天进行统计：出院患者60566例，其中有1271例住院时间超过30天的患者,所占比例为2.1%（详见表1－4）。

总结分析：
一、住院超过30天原因分析：患者多以病情复杂、恶性肿瘤、患者体质差、慢性疾病等客观的原因为主，另外也存在一些诊疗流程的问题，比如：部分化验检查等待时间较长或需到上级医院去做，非计划再次手术及院内感染的发生等。

二、存在问题：部分科室对长时间住院患者原因讨论分析不详细，改进计划较单一甚至未提出改进的计划。

三、改进措施：在科室内自查得基础上，医务部将对临床科室进行检查，检查内容（详见表5）：科室人员是否熟悉相关制度、有无漏报、是否及时上报（3天内）、科室内部有无讨论分析（2天内）、内容是否过于简单等，针对存在得问题进行逐项改正。

表一
表二
表三
表四：另见相关word文档（ 1-10月份患者住院超过30天科室及疾病名称汇总），将文档贴至此位置。

表五
医务部专项监管记录表
监管项目：4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价被监管科室：检查时间：
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：。

住院时间超过30天患者管理与评价制度1、目的加强对住院时间超过30日患者的管理与质量评价，防范医疗隐患，促进医疗质量的持续改进。

2、适用范围（1）全院各临床科室。

（2）管理相关部门：医教部、护理部3、定义住院时间超过30天的患者：从入院时间开始计算，住院时间超过30天的住院患者。

4、标准规范（1）管理机制①建立院科两级管理科室及部门必须有专人负责住院时间超过30日患者管理，双方建立《住院时间超过30天患者管理登记本》（见附件1）（可为电子文档），并按照要求，如实、完整地填写各项目。

②重点查房、病例讨论及病程记录要求A、对住院时间超过 30天的患者，由经治医师书写阶段小结。

B、由科室主任或副主任医师主持对住院时间超过30天的患者进行重点查房（指三级医师查房），直至患者出院。

重点查房必须包括：对患者病情的评估，对长时间住院的原因分析、明确后续治疗方案等。

查房内容详细记录于病程记录中。

C、如为疑难病例，应按疑难病例讨论制度执行。

③会诊管理对于疑难/危重病例或涉及多学科的病例，临床科室可根据诊疗情况向医教部申请组织全院会诊或院外会诊。

④医疗（安全）不良事件管理对治疗效果不佳或者存在医疗纠纷隐患的患者，临床科室应主动向医教部或护理部报告医疗（安全）不良事件，并由相应部门开展调查。

⑤医患沟通管理临床科室及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷，沟通情况必须记录在病程记录中。

⑥部门管理A、医教部每月10日前对住院时间超过30天的患者（包括转科患者）进行清理，填写“住院时间超过30天患者管理登记表”基础项目栏后，通过OA邮箱反馈至临床科室，由临床科室对该表进行完善。

完善内容包括：主管医生、主要治疗手段、是否存在过度医疗、服务流程是否合理、住院超过30天的原因分析、是否存在医疗安全隐患等。

主任（副主任）审核后在规定时间内通过OA邮箱上报医疗质量管理部，科室做好备份存档。

B、医教部承担监管责任，对住院时间超过30天的病例进行重点跟踪，查找存在的问题及缺陷，协助并促进科室持续改进。

住院时间超过30天的患者管理与评价制度
为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据二级综合医院评审评价标准，制定本制度。

一、各科室对住院时间超过30天的患者，应进行严格的监
控和
管理。

二、对住院时间超过30天患者，除经治医师书写阶段小结外，科室应进行严格的监控和管理，作为大查房重点，在住院超过30天后一周内组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务科或其他专业医师参与。

讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。

三、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。

涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报医务科。

四、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。

必要时上级医师参与沟通。

五、科室对住院时间超过30天患者进行分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须填写《住院时间超过30天患者上报表表》上报医
务科、并放一份在科室《住院超过30天患者管理记录本》中存档。

六、对住院时间超过30天的患者，医院每月检查一次，并纳入绩效考核。

七、医务科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。

每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行通报并反馈。

住院超过30天患者管理制度I目的促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价。

II范围本制度适用于全院各临床科室、医务科。

III制度一、各临床科室必须加强对住院超过30天患者的管理，切实落实各项医疗管理制度，及时明确疾病诊断，规范诊疗流程，合理用药，缩短患者住院时间。

二、医院将住院时间超过30天的患者纳入医疗重点监管对象之一，对于治疗后病情稳定的患者，及时办理出院手续，对于病情复杂，病情不稳定，治疗效果不明显的患者应及时进行会诊（院内、院外、多学科、远程等多种形式），以调整诊疗方案，提高救治水平。

需医务科协助诊疗时，医务科应积极协调服务。

三、建立住院时间超过30天患者信息预警统计及科室/病区主动登记上报机制，登记填写《住院超过30天患者信息上报表》，主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情介绍、长时间住院原因分析、会诊意见、是否过度诊疗等信息。

四、科室/病区上报医务科前，患者主管医师应将该病例在科内讨论，讨论由科主任或负责人主持，针对该病例的诊断，诊疗方案的适宜性、预后结果等方面进行认真全面的分析和讨论，必要时可邀请相关专业参加。

五、凡住院时间超过30天患者均应按照医院住院患者病情评估制度，对患者进行病情评估，并充分履行知情告知制度，避免出现因沟通不及时或不清楚而产生的纠纷或投诉。

六、医务科承担监管职责。

科室及时向医务科提交《住院超过30天患者信息上报表》，医务科每月对该月出现的住院时间超过30天患者的情况进行汇总、分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。

七、已符合出院标准，但因患方因素（如工伤、车祸等纠纷）不愿出院者，应向患者说明医院相关要求，劝其及时办理出院手续;仍拒不出院者，应将情况如实记录在病历中。

八、本制度自文件下发之日起开始实施。

IV参考依据《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。

住院时间超过30天的患者管理与评价制度
为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据二级综合医院评审评价标准，制定本制度。

一、各科室对住院时间超过30天的患者，应进行严格的监控和管理。

二、对住院时间超过30天患者，除经治医师书写阶段小结外，科室应进行严格的监控和管理，作为大查房重点，在住院超过30天后一周内组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务科或其他专业医师参与。

讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。

三、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。

涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报医务科。

四、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。

必要时上级医师参与沟通。

五、科室对住院时间超过30天患者进行分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须填写《住院时间超过30天患者上报表表》上报医务科、并放一份在科室《住院超过30天患者管理记录本》中存档。

六、对住院时间超过30天的患者，医院每月检查一次，并纳入绩效考核。

七、医务科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。

每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行通报并反馈。

住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《二级综合医院评审标准》要求，制定我院《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。

一、为监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。

二、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。

三、患者因某种原因需长时间30天以上住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的“住院时间超过30天患者专项管理登记本”。

科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由管床医师进行记录。

四、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。

五、住院时间超过30天的患者，科室主任组织全科进行疑难病例讨论（讨论内容为长时间住院原因分析，是否存在过度诊疗现象，服务流程是否合理等），填写《住院时间超过30天患者管理评价表》，并在讨论的第2天将《住院时间超过30天患者管理评价表》通过医院共享文档传阅至质控科。

六、对长时间住院患者除每月书写“阶段小结”外，还应每月进行一次“疑难病例讨论”和填写《住院时间超过30天患者管理评价表》，（即住院达60天者应进行两次疑难病例讨论并填写两次评价表，达90天者需3次，以此类推）。

七、对达到出院标准因其他原因不愿离院的患者，科内讨论后报告医务科，由医务科协助尽量安排出院或转当地医院继续治疗。

八、对住院时间超过30天的患者，质控科不定期组织有关人员进行环节和终末质量检查，检查结果纳入绩效考核。

九、病历中应有《住院时间超30天患者管理评价表》和疑难病例讨论记录，同时科室各留一份存档。

十、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

十一、科室对住院时间超过30天患者的分析记录应及时登记于评价表之外，必须附送一份交质控科存档，质控科组织专家每年年终对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。

住院超过30天患者管理（一）与评价的持续质量改进案例F阶段：发现问题医务处通过对全院5月-7月份住院超30天患者的病历抽查40份，在检查病程记录、医嘱单、住院超30天患者登记本中发现不规范书写，如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，未填写住院超30天患者管理与评价登记本。

（见下表）O阶段：医务处督促科室成立质量管理小组组长：主任、副主任、护士长成员：全体医师C阶段：明确现行流程和规范因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写，需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》，加强重点查房及诊疗方案调整，组织全体医护人员培训学习，提高住院超30天患者管理与评价意识。

U阶段：问题的根本原因分析从上述不规范书写医疗文书原因来看，因医疗文书涉及内容繁多，且科室全体医护人员均参与书写，个人对医疗文书书写规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够仔细，病程记录过于简单，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又不回顾自查，治疗方案调整不及时，与患者沟通不到位导致患者不愿出院，双向转诊落实不到位等。

根本原因是人为的因素：基本知识，奖惩，责任心，培训，监督，医患沟通。

S阶段：选择流程改进的方案加强《病历书写基本规范》，并组织全体医护人员培训学习。

上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等，上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。

病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查，对存在问题及时通报整改。

P阶段：计划阶段7、8月份：检查现住院超30天患者的病历，记录、整理、总结主要存在的问题；分析其中的原因：需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》，组织全体医护人员培训学习；9月份：收集整理分析新数据，总结改进效果。

住院时间超过30天的患者管理与评价制度1．目的：为进一步加强我院住院患者的管理，提高诊疗效果，缩短平均住院日，根据三级综合医院评审评价标准，要求对严重超平均住院日患者进行评估，特制定本制度。

2．使用范围：全院各临床科室3．定义：对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。

4．内容：4.1 患者因某种原因需长时间（住院时间30天以上，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者文件夹）。

4.2 科室将住院时间超过30天的患者，作为查房重点，有讨论分析，由管房医师在病历中建立独立文档书写《住院超30天分析讨论记录》。

住院时间在同一个科室超过30天的患者一周内由科主任（或科副主任），组织全科范围内进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因，必要时邀请医疗管理部门参与讨论。

住院时间不在同一科室超过30天的患者，一周内由内由科主任（或科副主任），组织全科范围内进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因，必要时邀请患者住过的科室或医疗管理部门参与讨论。

标题“住院时间超过30天患者病例讨论记录”。

属疑难病例者，讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中。

4.2.1本次住院过程住院时间超过30天的，无论延长多长时间只需要写一次《住院超30天分析讨论记录》。

4.3 住院时间超过30天患者专项管理登记记录的内容主要包括以下4.3.1 患者姓名4.3.2 住院号4.3.3 入院时间4.3.4 入院诊断4.3.5 病情分析4.3.6 住院时间长的原因分析4.3.7 过度诊疗现象存在/不存在4.3.8 服务流程合理/不合理。

4.4 管房医生应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

4.5 科室对住院时间超过30天患者应填写《住院超30天评价表》，一式两份，一份交质控科，一份科室存档。

4.6 每季度将住院超30天患者的监测分析、存在问题、整改措施体现在科室季度质量指标分析报告中。

4.7 质控科每季度对该季度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，形成《季度住院超30天总结分析报告》并公示在OA文件柜中，各科室自行下载打印报告及患者明细，归档在文件夹中。

住院时光超出30天患者的治理与评价轨制【1 】为进一步增强我院住院患者的医疗办事治理,进步医疗质量,包管患者安然,按照卫生部三级病院评审尺度的请求,旨在监控我院是否消失过度诊疗.办事流程不合理现象,促进医疗质量的中断改良,特制订本轨制.
一、科室主任要高度看重住院时光超出30天的患者的治理,每月组织科室人员进行专题评论辩论一次,总结.评价患者的住院诊疗进程,剖析导致长期住院的原因,提出进一步针对性的措施并落实,进步医疗办事质量.
二、科室指定专人负责对“住院时光超出30天患者”实施动态治理,按期剖析.总结,提出改良措施,优化流程,进步效力,并树立专项评论辩论登记本.
三、科室应积极开展临床路径工作,合理检讨,合理治疗,进步诊疗质量,缩短平均住院日.
四、科室对住院时光超出30天患者作大查房重点,并填写专项登记表,上报医务科,科室留存一份.医务科对全院情形进行汇总剖析总结,指点科室提出整改看法并落实,中断改良医疗质量和流程.
五、经治医师实时做好患者及家眷的沟通工作,防止消失因沟通不实时或不清晰而产生抵触.
六、因胶葛原因（如医疗胶葛.车祸伤等）或其他特别原因（需注明）住院而不是病情须要超出30天者,不列入本评价轨制规模.
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