常用表格：设备安装(拆卸)告知书(2011)

安装(拆卸)告知表(共10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--江苏省（张家港保税区）建筑施工起重机械设备安装（拆卸）告知表安装单位（章）：联系人：联系电话：申报日期：张家港保税区建筑工程安全监督站印制江苏省（张家港保税区）建筑施工起重机械设备安装（拆卸）告知表安装单位（章）：联系人：联系电话：申报日期：张家港保税区建筑工程安全监督站印制表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表工程名称：表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位）表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位）表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表安全生产事故急救预案一、应急预案目的为确保在安装、拆卸、使用过程中发生意外事故发生以后，能迅速有效地开展抢救工作，最大限度地降低员工及相关方生命安全风险，特制度本预案。

二、应急预案指挥系统1、事故的应急救援工作在施工所在的建筑主管部门和安全监督管理部门的统一领导下，由本公司负责，相关工种分工合作、密切配合，迅速、有效、有序地开展工作。

2、本公司成立事故应急救援小组，组长由公司有关负责人担任，组员包括安装负责人、工程技术员、管理人员等，下设现场救援组、事故调查组、后勤保障组、成员由各相关人员组成。

三、工作职责（一）领导小组职责1、组织各有关部门按照应急救援工作预案要求，迅速开展救援工作，防止事故的进一步扩大，力争将事故损失降到最低限度；2、组织领导小组人员和相关人员制定应急救援计划、措施并组织实施；3、根据实施过程中发生的变化和有关问题，及时采取紧急处理措施；4、及时向上级有关部门汇报事故发生的发展情况；5、组织或协调上级领导部门有进行事故救援及调查工作；6、贯彻执行上级领导部门有关管理方面的指示要求，认证办理各级主管部门交办的相关事项。

（二）、本公司应急救援小组接到事故单位事故报告书后，立即启动本《预案》，并及时向下列领导和主管部门报告：1、事故发生当地安全生产监督部门和领导2、本公司所在地安全主管部门和领导（三）、及时作出书面报告，向上述部门备案，事故报告应包括以下内容：1、发生事故的单位和事故发生的地点、时间；2、事故的简要经过，人员的伤亡情况和事故原因、性质的初步分析判断；3、事故救援情况和采取的措施；4、需有关部门和单位协助事故救援处理的相关事宜；5、事故的报告单位、签发人和报告时间。

建筑起重机械安装（拆卸）告知书填表说明：1、一表一式三份，一份由接受告知的部门留存，一份由安装（拆卸）单位自留，一份交使用单位办理使用登记时备查。

2、交表时应提交湖南省建筑起重机构安装（拆卸）资料审核表和相关资料。

建筑起重机械使用登记申请资料审查表申请人：联系电话：申请日期：审查人签字：审核人签字：年月日湖南省建筑起重机械使用登记申请表建筑起重机械安装告知暨开工安全生产条件审查申请报告安仁县建设工程质量安全监督管理站质安站（安监机构）：我单位自行或委托（安装单位）安装的工程所用机械，设备合格证号：，设备备案证号：，其安装核验资料已经审查通过，施工现场作业条件及安装作业人员配备等准备就绪，自评安装开工安全生产条件符合要求，拟定于年月日安装施工，特此告智，请安监部门予以审查。

附件：1、湖南省建筑起重机械安装资料审核表及相应告知审核资料；2、建筑起重机构安装开工安全生产条件审查自评表；3、建筑起重机构安装作业人员派遣通知单。

安装单位（公章）年月日注：审查时总包单位、监理单位、分包安装单位相关人员应参加。

建筑起重机械安拆作业人员派遣通知单各有关单位：我单位自行（分包）安拆的工程所使用的机械，定于年月日安拆施工，现委派下列人员从事起重机拆卸作业：安拆负责人：（安全考核证号：）专职安全员：（安全考核证号：）安拆特种工：（岗位证号：）（岗位证号：）（岗位证号：）（岗位证号：）注：安装作业时安装负责人应携带相关技术文函及委派单备查。

建筑起重机械设备及构配件检查合格意见书施工升降机联合验收表注：此表一式四份，监理单位、使用单位、产权单位、监督员各存一份。

施工升降机安装验收记录注：1、在检查验收合格项前“□”打“√”。

2、使用单位办理使用登记时应提交此表。

附件3危险性较大分部分项工程开工安全生产条件审查表湖南省郴州市建筑起重机械安装（拆卸）资料审核表注：在符合要求的项前“□”内打√。

起重机械制造监督检验证书AN0000390注：1、此证书复印无效。

使用单位名称：中冶天工上海十三冶建设有限公司塔式起重机械设备安装告知表安装单位名称：宣城市建筑施工起重机械安拆告知登记表安装单位：(章) 资质等级：三级告知时间：年月日设备基本情况设备名称塔式起重机生产厂家设备型号生产日期产品合格证号电梯防坠器备案登记号最近检测时间安拆单位基本情况资质证书号主要负责人安全考核合格证号安全生产许可证号部门负责人现场监督管理人员安装作业主要人员姓名作业证号作业工种专项方案编制人审核人审批人监理审核人安全技术交底人接收人安拆工作场所基本情况使用工程项目名称工程项目地点基础深度(基础表面距自然地面高度)m 基础类型基础砼已达到强度安装位置立面基础中心距相邻外墙面m面向工程距二侧立面左 m右 m 计划使用高度m 第一次安装m 附墙位置节 m处作业场地周边情况是否有相邻建筑是否有相邻线路安拆告知我工程将于年月日进行安装作业，计划年月日完成使用单位(公章) 安拆单位：(公章)塔吊安拆施工方案申报表工程名称：致：我方已根据合同的有关规定完成了塔吊安拆施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：1、塔吊安拆施工方案、人员持证上岗、特种设备检测合格证2、应急救援预案承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师日期塔机安装会签表工程名称：方案类别：塔吊安装单位审核意见:签字: 年月日施工单位审核意见:签字: 年月日监理单位审核意见:签字: 年月日备注塔式起重机械安装施工专项方案编制单位：编制人：审核人：审批人:目录一、塔机主要性能及技术概况二、项目人员组成三、安装前准备四、安装程序及注意事项五、顶升安全操作规程六、检查与调试七、附墙八、塔机的拆卸九、安全技术措施工程名称:使用单位：工程地点：一、塔机主要性能机技术概况：塔机型号安装方式塔式起重机总功率整机重量起升高度建筑物高度安装高度最大工作幅度最小工作幅度臂端起重量最大起重量二、项目配备人员及职责序号姓名岗位操作类别12345678注：各级职责1、项目经理：负责安装全过程中总的组织、安排和协调以及安全总负责。

建筑起重机械安装（拆卸）告知资料清单一、《建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表》（一式五份）；二、建筑起重机械备案证明复印件（核原件，提供加盖产权单位公章的复印件）；三、安装(拆卸)单位与使用单位签订的安装(拆卸)合同复印件；四、安拆单位与施工总承包单位签订的安全协议书复印件；五、《分包单位资质报审表》；六、安拆单位资质证书复印件；七、安拆单位安全生产许可证复印件；八、安拆单位投入的专业技术人员、专职安全员和特种作业员资格证复印件；九、辅助起重机械检验合格证明及其特种作业人员证书复印件；十、《建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表》；十一、《建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表》（总承包单位）；十二、《建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表》（分包单位）；十三、建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案（含应急救援预案）；十四、总承包单位编制的防碰撞措施及平面布置图（小区和毗邻建筑物的工程安装塔吊需提供）；十五、安拆单位项目技术负责人、直接生产作业人员签字的安全施工技术交底复印件十六、《外地建筑业企业进宣登记备案表》（外地进宣企业需提供，核原件，提供复印件）；十七、施工总承包单位、监理单位要求提供的其它资料。

说明：1、所有复印件应加盖安拆单位公章，在建筑起重机械安拆前2个工作日告知工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门；2、告知时将资料（一式三份）准备齐全，按上述清单顺序装订成册，并打印封面。

建筑起重机械安装(拆卸)告知表分包单位资质报审表工程名称：建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表工程名称：建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位）建筑起重机械备案登记、报安、报拆、使用登记指南一、从事机械设备安装企业必须持有建设行政主管部门核发的建筑业企业资质等级证书，外地进宜安装企业必须到安庆市建管处办理进宜备案手续；二、建筑起重机械安装使用前应在市建管处办理备案注册，取得备案注册证书及备案注册牌，才能进入工地安装，机械设备安装和拆卸前2个工作日内须向市建管处进行报安、报拆告知，经核查备案资料符合要求，工作人员签收后，方能进行安、拆作业。

关于进一步加强随州市建筑施工起重机械设备备案、安装（拆卸）告知和使用登记有关要求的通知各建筑施工企业、监理单位：为认真贯彻执行《关于贯彻落实〈建筑起重机械安全监督管理规定〉的意见》（鄂建文[2008]135号），规范我市建筑起重机械设备使用管理，对建筑起重机械的备案、安装（拆卸）告知、使用登记及注销等方面，提出以下具体操作要求：一、产权登记申请：依据《建筑起重机械备案登记办法》（建质[2008]76号）第六条之规定，结合我市实际情况产权单位（个人）应提交以下文件资料:1、建筑起重机械初始产权备案申请表；2、建筑起重机械特种设备制造许可证；3、建筑起重机械特种设备安装改造维修许可证；4、建筑起重机械特种设备制造许可明细表；5、产品合格证和安装使用说明书（原件当场查验后退回）；6、建筑起重机械制造监督检验证明（原件当场查验后退回）；7、建筑起重机械设备型式试验报告及报告合格证；（塔机必须出具超重量、力矩、回转、行走、变幅、超高限位、小车断绳断轴保护等型式试验报告及报告合格证）；8、物料提升机必须出具防坠器产品合格证、型式试验报告及报告合格证；9、产权证明文件、市级代理证明文件及备案机关要求的其他证明文件。

二、安装（拆卸）申请：依据《建筑起重机械备案登记办法》（建质[2008]76号）第十一条、第十三条之规定，结合我市实际情况安装单位应提交以下资料：1、《随州市建筑施工起重机械设备安装（拆卸）申请表》（附表二）一式二份；2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本；3、安装单位特种作业人员证书；4、建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案；5、安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书；6、产权登记证、上次使用注销表、安装合同、租赁合同等复印件。

7、建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案；8、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书；9、施工总承包单位、监理单位要求的其他资料；10、安全监督管理机关要求的其它文件。

工程监督用表(A) 附表2：工程名称结构/层数建设单位建筑面积监理单位开工日期工程地点竣工日期序号防治项目主要措施及防治结果主要防治项目1 原材料进场使用混乱，检测验收不严格2 外墙保温施工质量控制不到位3 楼梯施工质量标准不统一4 电气工程质量差5 采暖给排水工程质量不规范6 屋面细部处理不规范，易产生漏水、渗水7 散水下沉、开裂施工单位审核意见单位技术负责人：项目经理：年月日说明：1、本报告由施工单位在工程竣工前填写；2、本报告一式四份，建设、监理、施工单位各执一份，工程竣工时作为验收依据之一，另一份报工程质量监督机构存档；3、填写不下可另附页。

附表3：工程名称结构/层数建设单位建筑面积监理单位开工日期工程地点竣工日期序号防治项目主要监理措施及完成情况主要防治项目1 原材料进场使用混乱，检测验收不严格2 外墙保温施工质量控制不到位3 楼梯施工质量标准不统一4 电气工程质量差5 采暖给排水工程质量不规范6 屋面细部处理不规范，易产生漏水、渗水7 散水下沉、开裂平行检验内容及结果防止成果评价总监理工程师：年月日说明：1、本报告由监理单位在工程竣工前填写；2、“平行检验内容及结果”栏：填写在通病防治过程中进行平行检验的内容、数量和结果；3、“防治成果评价”栏：对工程实体进行通病防治检查验收的结果；4、本报告一式四份，建设、监理、施工单位各执一份，工程竣工时作为验收依据之一，另一份报工程质量监督机构存档；5、填写不下可另附页。

见证取样和送检见证人备案书质量监督站：试验室：我单位决定，由同志担任工程见证取样和送检见证人。

有关的印章和签字如下，请查收备案。

见证取样和送检印章见证人签字建设单位名称（签章）：年月日监理单位名称（签章）：年月日项目经理签字（签字）：年月日建设工程质量整改情况回执单农十三师工程质量监督站：接你站质监（）改字第[ ]号工程质量整改通知书，已按要求进行整改，请核查。

整改情况简述：附有关资料份（件）施工单位（盖章）：年月日建设（监理）单位负责人（盖章）：年月日建设工程违规整改回执单农十三师工程质量监督站：接你站号工程违规整改通知单，以按要求进行整改，请核查。

基础工程施工机械安装（拆卸）告知书昭阳区建设工程安全生产监督站我单位拟于年月日在对台进行安装（拆卸），安装（拆卸）相关资料已经施工总承包单位，监理单位审核，特此告知。

附件：材料目录1.云南省基础工程施工机械设备备案证2、地基与基础工程专业承包资质证书、安全生产许可副本3、安装单位特种作业人员名单及证书4、安装单位专职安全员、技术人员名单及证书5、基础工程施工机械设备安拆装施工方案6、安拆装安全协议书7、基础工程施工机械设备安拆装安全事故应急救援预案8、基础工程施工机械设备委托安拆装合同安装单位（公章）监理单位(公章)：总承包单位（公章）：建设主管部门意见（公章）：年月日注：本表为安装、拆卸审核通用表格，在使用时应将不使用的文字划掉，如工作内容为“安装”，把表中“拆卸”二字化掉。

云南省基础工程施工机械备案表基础工程施工机械安装（拆卸）审核表内容为“安装”，把表中“拆卸”二字化掉。

分部(分工种)工程安全技术交底记录表省安监B-4昭阳区妇幼保健院业务用房建设项目长螺旋步履式钻孔灌注桩机安装、拆除方案批准：审核：编制：工程有限公司年月日戴好安全帽，作好安全防护。

3.2所有机具均完好，不得带病运行。

接地及保护必须良好。

3.3电焊工施工时要注意与其它工程配合，防止狐光灼伤眼睛。

3.4严禁上下抛掷物件和工具，工具应随手放入袋内。

安装单位（章）使用单位（章）签字：签字：年月日年月日基础工程施工机械安拆装作业安全协议书甲方（施工单位）：乙方（安装单位）：因工程建设的需要，甲方委托乙方安装基础工程施工机械设备贰台，为明确双方设备安装过程中的责任，保证安全生产，特签订本协议。

一、工程概况1、工程名称：2、设备状况二、甲方的安全责任1、甲方必须保证现场的“三通一平”，在安装现场设置警戒区，并派专人协调监护。

2、甲方必须提供安装现场的地质勘查资料、施工平面图。

3、甲方必须为乙方安装提供良好的作业场所，提供相关的配合。

若因甲方或其他分包单位的原因（如违章作业、高空坠物、现场配电设施不完善等）引起乙方在安装过程中发生安全事故，由甲方承担事故责任。

起重机械告知资料清单1、施工起重机械安装（拆卸）告知表2、建筑施工起重机械安装(拆卸)告知单3、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表4、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位）5、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位）6、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案（含应急预案）7、《建筑起重机械安装（拆卸）工程单位条件审核表》安装（拆卸）单位建筑资质证书、安全生产许可证副本（复印件）8、安装（拆卸）单位分包单位配备的装拆人员特种作业操作证（复印件）9、安装（拆卸）单位分包单位配备的建造师、专职安全生产管理人员、专业技术人员名单及资格证书（复印件）辅助起重机械定期检验合格证明及其特种作业人员证书（复印件）10、建筑施工起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明（复印件），备案登记证明（原件、复印件）、设备安全构件或装置试验合格报告等。

11、安装(拆卸)单位与使用单位签的安装（拆卸）合同及安全协议书（复印件）12、基础设计图纸（原件及复印件），隐蔽工程验收记录、试压块报告，（没有图纸的提供勘探报告需监理在报告上盖章写明承载力是否符合要求）13、建筑施工起重机械（塔式起重机、施工升降机）固定混凝土基础验收表、建筑施工起重机械（塔式起重机、施工升降机）预制拼装基础验收表表建筑施工起重机械安装(拆卸)告知单表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表工程名称：表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表表建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位）表建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表表建筑施工起重机械（施工升降机）基础验收表检测合格后一个月之内进行挂牌起重机械挂牌资料清单1、《建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表》、《建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表》（总承包单位、分包单位）及安装（拆卸）方案、安全应急预案、建筑起重机械安全管理制度。