疤痕超声科疑难病例讨论记录表格#(精选.)

2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。

充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。

对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。

本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。

心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。

室性或房性心律失常多见。

本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。

2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。

3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。

4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。

XXXXXX人民医院超声科XX月份疑难病例讨论记录肝癌超声影像检查是一种病理检测方式，可以对肝癌进行较为快速的检查。

（一）包膜直径肝癌结节常常包膜完整。

包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。

包膜的厚度估测性病变之一，使早期病变也不例外。

癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。

2．门静脉内癌栓门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。

肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。

癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。

3．胆道系统内癌性胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。

癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。

胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。

（五）淋巴结转移1．第一肝门区淋巴结转移声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶0.5－2cm大小，单个或数个。

多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸。

2．第二肝门区淋巴结转移肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。

此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。

3．腹膜后淋巴结转移腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。

六、XXX副主任医师意见：肝癌的超声检查，一般不需要特殊准备。

如果肝癌不易确定来源时，有时需要空腹，也可以饮水500毫升，当胃内充满液体时，让肝脏显示清晰，以便确定是否为肝内癌瘤。

其临床意义为肝脏内发现肿瘤时，应用超声进行筛查，可以进行诊断及鉴别诊断，是非常有意义的方法。

如果超声发现肝脏内1cm的肿物，应该与以下疾病相鉴别。

①低回声小肝癌，应该与小囊肿鉴别。

超声科疑难病例讨论模板(共4页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XXXXXX人民医院超声科XX月份疑难病例讨论记录一、XX医师简要介绍病例病史：11、简要病史分析：（1）门诊患者，因长期肝区不适，前来就诊2、查体：生命体征平稳，心肺阴性。

颈部无畸形，腹软，未扪及包块及异常。

二、XX医师意见：患者门诊就诊，长期因肝区不适，前来就诊。

当事超声张政医师检查中未见肝脏确切占位性病变。

分析图像，该医师在肝脏检查中未做到肝脏规范化检查，超声图像检查及采集不合规范，未见肝右叶图像，此为漏诊主要原因。

事后得知后，分析原因得出以下结论：1、马虎大意，肝脏超声标准切面掌握度不高2、对肝脏巨大肝癌超声诊断标准加强分析理解：肝癌此处主要指原发性肝癌（primary carcinoma of liver）。

其发病原因多数是乙型肝炎逐渐发展所致，也有发病原因不明者。

肝癌较小时，一般无任何症状，不容易被发现。

在体检中，超声有时会发现肝脏内肿物，需要除外肝癌。

肝癌的病理分类有三型：①.巨块型直径一般在5cm以上，呈圆形、椭圆形或分叶状，超声显示：肿物呈不均匀的较强回声，中心回声较低或呈无回声区。

②结节型单发或多发结节，呈圆形或椭圆形，直径2-5cm，边界清晰、整齐，多数呈强回声，少数呈不均匀的中等回声，或呈不均匀的低回声。

③弥漫型大量小结节呈弥漫性分布，肝脏形态失常，结构紊乱，不易与结节型肝癌或肝硬化相鉴别。

当了解肝癌的分类及特点后，对发现或诊断肝癌提供有用的信息，便于我们的诊断及鉴别诊断。

三、XX主治医师意见：肝癌的超声检查，一般不需要特殊准备。

如果肝癌不易确定来源时，有时需要空腹，也可以饮水500毫升，当胃内充满液体时，让肝脏显示清晰，以便确定是否为肝内癌瘤。

四、XX副主任医师意见：一、肝病“三部曲”就是肝炎→肝硬化→肝癌，这主要就是酒精饮用过量引起肝硬化。

长期酗酒也是损害肝脏的第一杀手。

塘厦医院护理病历讨论记录单
1、 要求全体人员熟悉产后大出血的原因及应对措施；
2、 对急诊高危剖宫产患者提前建立两条静脉通道，做好抢救物品的准备；
3、 剖宫产术中大出血时沉着冷静，积极手术医生及麻醉医生进行抢救。

抢救配合流程 参照失血性休克处理；
4、 对出血多的产妇注意观察伤口、皮下黏膜或注射部位有无出血防止 DIC ; 剖宫产手术虽然是常见的手术，但剖宫产术中大出血发生快、来势凶猛，及时发 现及处理是抢救剖腹产术中大出血的重要环节，这要求手术护士对产妇术前及术中各 项指标进
行密切监测。

在抢救过程中，密切配合及记录患者出血情况，通过今天的病 例讨论，我们对前置胎盘剖宫产术中大出血的护理及并发症有了一定的了解，在抢救 过程做到有条不紊的抢救及护理配合；希望大家在对待剖宫产手术时能保持谨慎小心 的心理，出现问题随机应变，保证手术顺利进行及手术病人的安全。

讨论意见
主持人总
结
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附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。

查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。

瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管征阴性。

腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。

患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。

23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。

XXXXXX人民医院超声科XX月份疑难病例讨论记录机氯农药等都是可疑的致癌物质。

二、肝炎病毒例如HBV、HCV等，都是导致肝癌的原因，据调查，有1/3的肝癌患者曾经有慢性肝炎史。

常见的慢性肝炎包括：丙型肝炎病毒、乙型肝炎，这两种都是促癌因素，因此，患有肝炎不可小视。

三、多氯联苯以及氯仿致癌物质是引发肝癌的一大原因，在西部偏远山区，由于长年干旱，人们的饮用水也经常被污染，饮用水不健康是引发肝癌的最大原因。

[1]五、XX副主任医师意见：肝癌超声影像检查肝癌超声影像检查是一种病理检测方式，可以对肝癌进行较为快速的检查。

（一）包膜直径肝癌结节常常包膜完整。

包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。

包膜的厚度估测性病变之一，使早期病变也不例外。

癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。

2．门静脉内癌栓门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。

肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。

癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。

3．胆道系统内癌性胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。

癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。

胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。

（五）淋巴结转移1．第一肝门区淋巴结转移声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶－2cm大小，单个或数个。

多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸。

2．第二肝门区淋巴结转移肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。

此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。

3．腹膜后淋巴结转移腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。

赤水市人民医院放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员:患者姓名：王筑湘性别：（男）年龄：62岁检查ID : 50368 科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。

辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤?周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。

胰腺头部增3、冠心病。

大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。

向___ 医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。

刘国容医师意见:全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。

（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。

杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。

存在问题:总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。

（建议淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。

整改意见:备注：每周五下午14 : 30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。

质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。

参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。

赤水市人民医院放射科6月份疑难病例讨论记录（四）应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林 实到人员: 未到人员:电图未见明显异常。

上叶纤维化灶。

讨论时间：2014年6月17日 地点：放射科阅片室 主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：患者姓名：汪代成 性别：（男） 年龄：74岁 检查ID : 50118 科室：内一科 床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：I ,心 天。

超声科与临床沟通记录表1. 任务背景超声科与临床之间的沟通是医疗工作中至关重要的一环。

通过有效的沟通，超声科医生可以了解临床医生的需求，提供准确的超声检查结果和解读，为临床诊断和治疗提供有力的支持。

为了确保沟通的准确性和完整性，制定一个专门的沟通记录表是非常必要的。

2. 沟通记录表的目的沟通记录表的主要目的是确保超声科医生和临床医生之间的沟通信息得到准确记录和传递。

通过沟通记录表，可以追踪和了解沟通的内容、时间和参与人员，提高沟通的效率和质量。

3. 沟通记录表的内容日期沟通方式参与人员沟通内容结果2022-01-01 电话超声科医生A临床医生B提出疑似肝脏肿瘤的病例，请超声科医生A进行超声检查安排病例时间：2022-01-052022-01-05 门诊超声科医生A进行肝脏超声检查肝脏未见明显肿瘤2022-01-05 门诊临床医生B接收超声科医生A的超声检查结果感谢超声科医生A的支持和帮助2022-01-10 电子邮件超声科医生A向临床医生B发送肝脏超声检查报告报告已发送2022-01-10 电子邮件临床医生B确认收到超声科医生A发送的肝脏超声检查报告报告已收到2022-01-15 电话临床医生C讨论病例D的超声检查结果确认病例D为肝脏肿瘤2022-01-15 电话超声科医生A提供病例D的超声检查结果确认病例D为肝脏肿瘤2022-01-20 门诊超声科医生A进行肝脏超声检查肝脏肿瘤大小有所增加2022-01-20 门诊临床医生C接收超声科医生A的超声检查结果感谢超声科医生A的支持和帮助4. 沟通方式沟通方式可以包括但不限于以下几种：•电话：通过电话进行实时沟通，可以快速解决问题和提供反馈。

•门诊：在门诊环境中进行面对面的沟通，可以更直接地交流和讨论。

•电子邮件：通过电子邮件发送沟通内容和报告，方便记录和传递。

5. 参与人员参与人员包括超声科医生、临床医生和其他相关人员。

在沟通记录表中，需要明确记录参与沟通的人员姓名或编号，以便追踪沟通的过程和结果。