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宫颈癌三维腔内放疗课件

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宫颈癌腔内放疗技术

宫颈癌腔内放疗技术

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照射体积：是一个包括治疗体积的由较低剂量线包括的体 积。如90-95%剂量线。照射体积用于比较治疗体积外的组 织的副作用
A点体积：指通过A点的剂量线所包括的体积。A点体积可 以与治疗体积相同，也可能不同，取决于临床医师是否将 A点剂量定义为治疗剂量
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参考体积：指参考剂量线所包括的体积，选择此参考剂量 用于比较不同治疗中心
1958年，医科院肿瘤医院 阴道容器排管式任意组合
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8
宫颈癌早期腔内放疗的特点
治疗时间长 操作不方便 以经验为主 没有剂量的优化 工作人员辐射危害
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9
宫颈癌近距离治疗--现代
高剂量率后装遥控近距离治疗技术 铱192为代表 高强度（10-20Ci）,步进源 体积微小（直径0.5-1mm） 治疗时间短 操作方便 通过源驻留调整实现剂量优化
用镭的量（mg）和治疗时间（hour）表示
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3
巴黎系统 Paris system
1923年，Regaud 长时间，低剂量照射,120小时（5天） 每天早上取出清洁
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4
斯德哥尔摩系统 Stockholm system
• 1924年，Heyman
• 短时间，分隔照射，每次22小时，间隔1-2周
• 1951年修改，引入外照射
.
10
ICRU38号报告：规范宫颈癌腔内放疗
完整的治疗技术
时间剂量模式
治疗处方
TRAK 参考点剂量
治疗体积的三维大小
参考体积
OAR剂量和体积
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对体积的确定
治疗体积：治疗体积是由临床医生根据治疗目的确定的剂 量所包括的体积，呈梨形和香蕉形，应报告治疗体积的三 维大小

宫颈癌三维腔内放疗课件

宫颈癌三维腔内放疗课件
现在 未来
三维影像
靶体积给量 三维空间上的优化 DVH评估
现代
二维影像 参考点给量 简单优化 点剂量评估
三维腔内放疗疗效报道

Pötter R报道：直径>5cm的肿瘤 2D 3D 3年持续完全缓解率 71％ 90％ 局部控制率 64％ 82 ％
Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155

肿瘤消退直径<10mm：IR CTV包括超出宫颈的残存病 灶（如，宫旁的）+潜在扩 展方向上（宫旁、阴道、宫 体）外放10mm的安全边缘 IR CTV=HR CTV+10mm安 全边缘
肿瘤体积稳定没有消退： IR CTV=最初肿瘤范围 +10mm的安全边缘

ESTRO推荐中国推广难点
MRI影像为基础 实施时间长：麻醉下、 Nucletron欧版施源器体积、直径大、 角度单一：超声引导下 内照射分次表与国内经验不同
Brachytherapy,2003,2(4):200-206.

缺陷2：A点剂量的不准确性 Grigshy PW等研究发现分次插入， Ａ点剂量变化达－３３％～＋３５％
Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.
二维腔内放疗的缺陷

缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性 D.Alezra等对15位Ⅰ～Ⅲ宫颈癌患者进 行2D和3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂 量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的 受量
↑ 据治疗过程中肿瘤消退情况而定
CT上很难判断肿瘤消退程度、不准确 对HR CTV下处方剂量

CT上的靶区勾画—HR CTV

宫颈癌腔内放疗的护理PPT课件

宫颈癌腔内放疗的护理PPT课件
8
半衰期过长的放射源就不能制作成微型源用于纤细 的腔管。还要有足够的组织穿透力，辐射防护难度不 应太大，要能加工成微型源。 ) 缺点： 1、对正常组织损伤较大; 2、局部反应较重； 3、辐射防护比较困难； 4、相对的运行成本较高，手续繁琐； 人性化治疗的工作流程：聊天-麻醉-置管-图像引导治疗，一天只治疗一个病人。在国内优质的公共资源 和高质量公共服务医疗卫生机构大部分聚集在北京、 上海一线城市，造成资源配置严重的不均衡。中科院 肿瘤医院每天有几百号病人等床位。
周围组织损害，以避免严重并发症。 ❖ 3）可以避免放置治疗容器过程中医务人员受到不
必要的照射。
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高剂量率近距离后装治疗特点 1、治疗时间短，不需要住院; 2、定位准确； 3、所用的192依放射源可以微型化，可用于纤细的
腔道。(江苏省共有后装机33台，用的放射源大都 是依-192，半衰期为74.2天，后装机约6个月左右 更换一次放射源。迄今为止科学家已利用核反应堆 和加速器产生了大约2500种放射性同位素，目前 用于近距离放射治疗的大概10种左右。放射源的 选择：半衰期不宜过长也不宜过短，半衰期过短在 运输和治疗准备过程中由于衰减就丧失价值。
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外照射也称之为远距离照射，距离80-100CM。是指 放射源位于人体外部，射线需经人体正常组织后使 它的最高剂量在皮肤下一定深度即肿瘤的中心位置 ，皮肤的反应较轻，如直线加速器。电子不断高速 运转产生高能量的高能X射线、高能电子线。
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❖ 内照射也称之为近距离照射，将放射源连同施源 器置放于人体天然腔管内或者将细针插入瘤体再 导入放射源的放疗技术，包括腔内、管内、组织 间置入手术中置管等。
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❖ 宫颈癌的放射治疗的方法可分为腔外治疗和腔内 治疗。我们在讲腔内放疗护理之前先大概了解一 下什么是腔内放射治疗。

宫颈癌的放射治疗演示课件

宫颈癌的放射治疗演示课件

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CTV PTV OAR
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射野的设计，多叶光栅（MLC）
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射野
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处方剂量
盆腔外放疗 45-50Gy，180-200cGy/F 后装治疗25-30Gy,(500cGy，一周两次，或者700cGy 一周一次) 总共A点85-90Gy 若阴道受侵超过上1/3，放疗结束根据阴道肿瘤退缩情况予以适当补充阴道 粘膜下0.5cm量 若盆腹腔淋巴结转移，转移淋巴结同步及后续缩野加量达60-65Gy
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计划评估
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计划评估
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剂量评估
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调强放射治疗（IMRT）
ＩＭＲＴ 物理计算（逆向）及射野方式不同（很多小野） 适形度更好， 局部可推高剂量，术后宫颈癌的辅助放疗中首先得到肯定，原发宫颈癌治 疗中的价值仍然存在争议，（脏器移位较大，放疗时间延长，生物学效应 减退） ＩＧＲＴ ＩＭＲＴ基础上加图像引导，配准，更加精准，PTV外放可适 当减少，正常组织受量减少 ＩＭＡＴ 旋转调强放疗，减少照射时间，生物学效应更高
宫颈癌的放射治疗
浙江省肿瘤医院 妇放科 吕晓娟
宫颈癌的诊断
症状：阴道流血、流液，晚期伴有腹痛、腰酸、下肢放射性疼痛 宫颈活检，病理报告（诊断必需） 妇科检查进行临床分期（注意双锁骨上及腹股沟淋巴结的检查） 临床检验（评估病人的身体及肿瘤情况） 影像学检查了解有无远处转移（胸部CT、上腹部CT、盆腔CT或MRI,双锁 骨上及腹股沟B超，或者PET/CT）特殊病人需肠镜、膀胱镜、穿刺活检
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盆腔外放疗
最开始是以骨性标志为基础的前后两野对穿放疗 后发展到骨性标志为基础的盆腔四野放疗，增加两个侧野

宫颈癌的放射治疗ppt课件

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• 放疗有效率高，疗效好，副作用可接受。
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谢谢！
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第二部分：临床分期
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临床分期1（FIGO2009及TNM）
• 0期 原位癌； • Ⅰ期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） • ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。
间质浸润深度最深为5mm，宽度<7mm；
ⅠA1 间质浸润深度≤3mm。 ⅠA2 间质浸润深度最深为3～5mm
• ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表 的浸润癌，临床前病灶范围超过Ⅰa期。
三维后装腔内治疗机
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体外照射
• 剂量计算：体外照射剂量参考点 多年来一 般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量的计 算点。
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三维适形放疗及调强适形放疗
• 根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以 宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV）， 一般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道 浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、 髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离（0.5-1.0cm） 形成PTV。
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调强适形放疗
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放射治疗的并发症
• 早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并 发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反 应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应和机械损伤 等
• 晚期并发症：常见的有：放射性直肠炎、放射性 膀胱炎、放射性小肠炎等。 最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5 年，主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血， 严重者可出现直肠阴道瘘 其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表 现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出 现膀胱阴道瘘。
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临床分期4

宫颈癌放射治疗ppt课件

宫颈癌放射治疗ppt课件
与以前方法的结果相似，2级以上短期的肠道反应 减少
北京协和医院的结果：孙帅等
从2005-9～2009-5：术后IMRT 115例 治疗方案为：IMRT+阴道残端HDR及同步化疗（顺
铂40mg/m2/w） 高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性, 宫
颈壁1/2以上浸润，肿瘤大于4cm 中位放疗剂量：CTV50.4Gy HDR阴道残端内照射，中位剂量为12Gy 中位随访时间19个月（6-53月），随访率95%
对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺 铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU）
IMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减 少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋 巴结剂量有益。
适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子 宫病人的近距离治疗。
IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动 和变形等）
CT模拟定位
RTOG0418 IJRTBP，63: 1604－1612
髂总淋巴结 髂外淋巴结
闭孔淋巴结 髂内淋巴结 骶前淋巴结
勾画淋巴结的建议
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 后 向 侧扩之腰大肌和椎体
围 绕 血 管 7mm 边 缘 ， 向 前 界 扩10mm沿着iliosoas肌向前 侧扩包括髂外侧组 沿着盆壁用18mm的条状区连 接髂内外淋巴结区
而在低发病率国家，感染率是5-10% 通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景 鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率
增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增 加检出腺癌的机会
宫颈癌的临床特点
早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主 淋巴结转移有一定规律，跳跃性少 首次治疗很关键，复发后很少治愈 目前多应用临床分期：FIGO分期

宫颈癌放疗PPT课件

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1.1 体外放疗
• 外照射的作用：
使宫颈肿瘤缩小，减少出血症状； 改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行
； 使内照射的高剂量区能够包括肿瘤体积； 外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量；
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1.1体外放疗
• 界限： 上界：L5上缘水平； 下界：闭孔下缘（IIIA期除外） ； 外界：在真骨盆外1.5-2.0cm； 前界：髂耻联合前缘（拒不同肿 瘤而定）； 后界：全部骶骨在照射野内。
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放疗并发症
• （2）晚期并发症：
常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改 变、放射性小肠炎等。
最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为：大便次数增多 、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘。
其次是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不 畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。
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1.2近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为 腔内照射。
放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距 离照射。
宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射性 耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗 效果。
– 恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞， 尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发 症。 适当的治疗工具：体外放疗、近距离放疗。 适宜的照射范围：肿瘤靶区、临床靶区。 足够的照射剂量：能杀灭肿瘤。 均匀的剂量分布 合理的照射体积：太小肿瘤复发、太大副反应重。 个别对待是放疗的基本要求：肿瘤情况、患者情况。
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OAR评 估
DVH：OAR的0.1、1、2、 DVH：膀胱、直 肠壁1、2、5cm3 5cm3的最小剂量 的最大剂量 ICRU 38点剂量
DVH：OAR的0.1、1、 2cm3的剂量 ICRU 38点剂量
ESTRO推荐—靶区勾画

GTV（肿瘤体积）
诊断时的GTV（GTVD）
近距离治疗时的GTV（GTVB1、GTVB2，……）

一定程度的借鉴！
我科三维腔内放疗流程
1.施源器的置入
2.CT采集图像
3.勾画靶区及危及器官
4.计算机设计 三维计划并实 施剂量优化
8.治疗
7. 连接放射源
6.CBCT 实时质控
5.评估靶区 及危及器官
CT VS MRI

Viswanathan AN等对比CT、MRI： 直肠和膀胱的等剂量线相似 CT：很难确切区分肿瘤大小、形状 不能很精确的勾勒出宫颈癌的上界 肿瘤左右方向上可能存在过度估计
宫颈癌三维腔内放疗技术探讨
北京协和医院放疗科 晏俊芳
后装在宫颈癌治疗中的地位
腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可
缺少部分
宫颈和子宫的特殊解剖位置 剂量学平方反比规律
宫颈癌腔内放疗发展史
1898年居里夫人发现镭 1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治 愈2例宫颈癌 三阶段： 早期：1920~1980 低剂量率，靠经验 现代：1980~2000 高剂量率，引入剂量 参考面，剂量参考点评估 现在及未来：2000~ 三维… …
加拿大开展现状

加拿大截止2009.4调查：58名妇科肿瘤放疗 专家
广泛应用受限原因
治疗耗时长 经济花费大 配套设施要求高： MRI 全麻 超声引导 ICU

三维腔内放疗在中国的推广

有针对性的临床应用
靶区大 施源器在靶区中分布较偏 子宫位置特殊：尤其是特别前倾或后倾 发生子宫穿孔时 危及器官与靶区位置贴近

主、骶韧带CT影像学
宫颈周围有什么？—脉管

脉管：淋巴管、血管、神经 子宫动脉是髂内动脉前干分支，途径阔韧带的基 底部、主韧带的中间，分为较粗的宫体支和较细 的宫颈阴道支，其中宫体支在宫角处分为宫底支 、卵巢支、输卵管支。
子宫动脉—宫颈上界
宫颈上界
OAR勾画
直肠 乙状结肠 膀胱 小肠
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(2),491~498.

因经济、便捷等原因实际应用中多选用 CT
CT上的靶区勾画—GTV
GTV：即使增强CT也很难勾画
+
不准确
CT上靶区勾画—IR CTV

ESTRO推荐：明确的显微镜下可见肿 瘤区 HR CTV+ 5～10mm的安全边缘区

二维腔内放疗特点
宫底点
现代
二维影像 参考点给量 简单优化 点剂量评估
膀胱点
宫颈点 直肠点
二维腔内放疗的缺陷

缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区 Kim RY等研究发现：ⅠB1、ⅠB2、 ⅡB、ⅢB期应用常规2D治疗，处方剂量 线仅能分别包括98.5%、89.5％、79.5 ％、59.5％的GTV
Brachytherapy,2003,2(4):200-206.

缺陷2：A点剂量的不准确性 Grigshy PW等研究发现分次插入， Ａ点剂量变化达－３３％～＋３５％
Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.
二维腔内放疗的缺陷

缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性 D.Alezra等对15位Ⅰ～Ⅲ宫颈癌患者进 行2D和3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂 量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的 受量

肿瘤消退直径<10mm：IR CTV包括超出宫颈的残存病 灶（如，宫旁的）+潜在扩 展方向上（宫旁、阴道、宫 体）外放10mm的安全边缘 IR CTV=HR CTV+10mm安 全边缘
肿瘤体积稳定没有消退： IR CTV=最初肿瘤范围 +10mm的安全边缘

Байду номын сангаас
ESTRO推荐中国推广难点
MRI影像为基础 实施时间长：麻醉下、 Nucletron欧版施源器体积、直径大、 角度单一：超声引导下 内照射分次表与国内经验不同
三 维 后 装 规 范
靶区 勾画 特点
GTV（I）：通过 影像学确定的肿 瘤体积 GTV：GTV（I）+ 任何临床可见和 可触及的肿瘤范 围 GTV+cx：GTV+整 个宫颈 CTV：pCTV、 rCTV 以MRI为基础
GTV:诊断时及分次治疗 时 HR CTV：肉眼可见高肿 瘤负荷区（宫颈+近距离 治疗前认定的肿瘤扩展 区） IR CTV：明确显微镜下 可见肿瘤区（HR CTV+5 ～10mm安全边缘） LR CTV：显微镜下肿瘤 播散区（外照/手术） 以MRI为基础
↑ 据治疗过程中肿瘤消退情况而定
CT上很难判断肿瘤消退程度、不准确 对HR CTV下处方剂量

CT上的靶区勾画—HR CTV

HR CTV：高肿瘤负荷区，肉眼可见 全部宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区

CT上宫颈的范围到底有多大 解剖 影像学
？
宫颈周围有什么？—韧带

宫颈管长约2.5~4cm, 圆锥形结构，由前至 后呈扁平状，其外口 直径呈周期性变化 周围韧带：圆韧带、 阔韧带、主韧带、骶 韧带
现在 未来
三维影像
靶体积给量 三维空间上的优化 DVH评估
现代
二维影像 参考点给量 简单优化 点剂量评估
三维腔内放疗疗效报道

Pötter R报道：直径>5cm的肿瘤 2D 3D 3年持续完全缓解率 71％ 90％ 局部控制率 64％ 82 ％
Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407.

缺陷4：个体化治疗强调不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治疗中36 ％的患者肿瘤体积变化大于10％
J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.
现代→现在和未来

设计三维计划及优化


予HR CTV下处方 剂量 通过几何优化尽 可能避让危及器 官、使处方剂量 包绕90%以上HR CTV
靶区评估

D90为主 V100 查看100%等剂量曲线包绕范围，了解靶区丢失部位 ，看能否进一步优化 COIN（conformal index/适形指数）：一种考虑关键 器官受照的适形度定量化的衡量，当COIN最大时， 剂量分布最好。 COIN=c1*c2 c1=CTVref/Vctv，c2=CTVref/Vref CTVref为接受>=100%剂量的CTV的体积 Vctv为CTV的体积 Vref为接受>=100%剂量的体积 理想化时，c1、c2均等于1
Int.J.Radiation Oncology Biol Phys,Vol 64,No 1,197～204,2006
OAR评估
D2cc为主 关注热点 关注直乙交界处剂量

点剂量是否沿用？
A点剂量：可沿用，4cm 膀胱、直肠点剂量：不沿用
ICRU 38报告过低估计了膀胱、直肠的剂量
谢谢！
感谢张福泉教授指导！ 感谢北京协和医院放疗科全体成员
积极参与、团结协作、对本项研究 的支持！ 感谢诸位聆听！
我科临床应用观察结果
近期疗效： IIA、IIB局控率100% 急性副作用： 肠道反应：I级 80%，II级20% III级、IV级 无 泌尿系反应：I级或无 阴道反应：无狭窄、挛缩（随诊半年以上）

美国开展现状

ABS（美国后装协会）07.8～07.11统计的 美国三维后装开展情况
Int.J.Radiation Oncology Biol Phys, Vol 76,No 1,106～109,2009
地区 代表 文献
美国
04年红皮发表的 ASTRO推荐
欧洲
05年绿皮发表的ESTRO推 荐I、II
亚洲（韩国）
Int.J.Radiation OncologyBiol.Phys,V ol.68,No.5,1446~145 7,2007 CTV：与HR CTV相似 ，更强调最初肿瘤向 宫腔或阴道浸润的部 分及宫旁浸润部分 以CT为基础

CTV（临床靶体积）
高危CTV（HR CTV）：宫颈+后装前认定的肿瘤扩展区 中危CTV（IR CTV）：HR CTV+5~10mm安全边界 低危CTV（LR CTV）：显微镜下肿瘤播散区，外照/手术
ESTRO推荐—靶区勾画

肿瘤完全消退或消退直径 >10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断 时肉眼可见肿瘤区 不需增设安全边缘
点剂量占处方剂量比 D2cc占处方剂量比
膀胱 59% 84% 直肠 48% 64%
Abstracts/Brachytherapy 5(2006)P-67
我科剂量学研究
CBCT实时质控
1.施源器随宫体运动 而运动，无脱落 2.OAR中小肠位移最 大
我科剂量学研究结论


2009年15例患者58次CT图像 三维腔内放疗计划较常规二维计划： 显著增加了靶区覆盖率、提高适形度 未明显增加危及器官剂量 有益于控制危及器官高量 安全性较好 进展期、特殊位置子宫等难度较大靶区更明显 子宫前倾较后倾者靶区包绕更好 膀胱体积控制在115~200cc更有利于剂量分布