北京市新增医疗服务价钱项目立项申请书（议论稿）申请单位：国都医科大学隶属北京佑安医院（公章）价钱项目名称：价钱项目编码：申请日期：填写说明一、申请书各项内容，一定脚踏实地，表达要明确、谨慎，笔迹要清楚易辨。
经审察，若填写内容不真切，则撤消申请资格。
二、申请新增医疗服务价钱项目，依照北京市发展和改革委员会、北京市卫生局对于印发《北京市新增医疗服务项目价钱管理暂行方法》的通知（京发改［ 2004 ］1908 号）文件要求填写。
三、申请新增医疗服务价钱项目。
须切合卫生行政部门临床应用准入和大型医用设施配置与使用管理规定。
四、本申请书一式 2 份（一份市发展改革委、一份市卫生局），用 A4 纸打印，并于左边装订成册 (含附带资料 )，每项每份装一文件袋，并将首页复印后粘贴在文件袋上。
首页需加盖单位公章。
五、申请资料电子版一份。
六、本申请书须供给以下资料：（一）加盖公章的立项申请报告。
包含新增医疗服务价钱项目临床应用准入建议；项目名称、服务内容、内涵、计价单位；项目技术要求；操作规程等。
（二）医疗技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。
（三）波及仪器、器材、试剂和一次性医用耗材的须供给医疗器材注册证（含注册登记表/生产制造认同表）、生产/经营允许证复印件并加盖申请单位公章。
（四）波及仪器、器材、试剂和一次性医用耗材的须供给医院进货单据或公司报价单。
国内产品供给出厂价钱，入口产品供给海关报关单。
医疗机构与公司合作展开医疗项目的供给合作合同书等有关资料。
复印件并加盖申请单位公章。
（五）大型医用设施须依照《北京市＜大型医用设施配置与使用管理方法＞实行细则》京卫药械字［ 2006 ］54 号履行，此中，大型医用设施管理品目（甲类、乙类）内的仪器，须供给卫生行政部门批复的《大型医用设施配置允许证》或《大型医用设施暂时配置允许证》复印件。
（六）产品中文说明书或彩页及其余有关资料。
一、单位基本状况单位名称综合性医院（）、专科医院（）其余：性质三级（）、二级（）、一级（）其余：单位地点邮政编码填表人及传真联系电话物价处（科）负责人及编制床位数联系电话新项目展开的诊断科目申报单位医务处（科）准入建议：负责人年月日申报单位建议：级负责人：（公年月章）日区县卫生局医药价钱主管部门建议：（公章）年月日项目名称类型编码项目内涵除外内容计价单位说明临床应用范围(界定一定正确 ) 二、新增医疗服务价钱项目申报详细内容项目成本元建议收费元技术要求操作规范（流程）申请价钱项目立项依照和理由( 必需性、合理性 )此价钱项目与有关价钱项目对比的优势与差别卫生行政部门医疗技术准入（审批机构、文号及准入建议）医疗器材注册证注册号生产公司名称医疗器材注册登记表中产品合用范围卫生行政部门大型医用设施配置允许资格也许可证（审批机构、文号及准入建议）医疗器材注册证有效到期日生产 /经营允许证文号。
