中医内科学泄泻

3．情志失调忧郁恼怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达 ，横逆犯脾；或忧思伤脾，土虚木乘，使脾失健运，遂成本病 。《景岳全书· 杂病谟· 泄泻》日：“凡遇怒气便作泄泻者，必先 以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二 脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。” 4．病后体虚久病失治，脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦，运 化失职，水谷不化，积谷为滞，湿滞内生，遂成泄泻。 5．禀赋不足由于先天不足，禀赋虚弱，或素体脾胃虚弱，不 能受纳运化某些食物，易致泄泻。
学习目的：
掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛 、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。
学习要点：

胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证 要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论 治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论 治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别， 病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治 ；便秘的病机要点，分证论治。

泄泻源流
本病首载于《内经》，《内经》有“骛溏”、“飧泄”、“
濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名，对本病的 病机亦有较全面的论述，如《素问· 生气通天论》日：“因于 露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。” 《素问· 阴阳应象大论》日：“清气在下，则生飧泄。”“湿 胜则濡泻。”《素问· 举痛论》日：“寒气客于小肠，小肠不 得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问· 至真要大论》日；“诸呕 吐酸，暴注下迫，皆属于热。”说明风、寒、湿、热均可引 起泄泻。《素问· 太阴阳明论》指出：“饮食不节，起居不时 者，阴受之……阴受之则人五脏……下为飧泄。”《素问· 举 痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”指出饮食、 起居、情志失宜，亦可发生泄泻。《内经》亦已提出泄泻的 病变脏腑与脾胃大小肠有关。《难经· 五十七难》谓：“泄凡 有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄， 有大瘕泄。”从脏腑辨证角度提出了五泄的病名。
第七节 泄泻
概述
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】
【辨证论治】
概述
泄泻的概念：
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚 至泻出如水样为主要症状的病证。泄指大便溏薄，时 作时止，病势较缓。泻指大便直下，如水倾注，清稀 如水而势急。但临床上难以截然分开，故合而论之。

脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与 脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降 为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降 ，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆 赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受 纳、运化、升降、调摄等功能的异常。

脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温 煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更 赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气 通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷 精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消 瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等 病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及 通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而 发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆 ，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化 物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶 属于脾的运化升清和胃的降浊。
张仲景在《金匮要略· 呕吐秽下利病脉证治》中将泄泻和痢疾统
称为下利。至隋代《诸病源候论》眙明确将泄泻与痢疾分述之 ，宋代以后才统称为泄泻。明代《景岳全书· 杂病谟· 泄泻》：“ 凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”提出分利之 法治疗泄泻。李中梓的《医宗必读· 泄泻》在总结前人治泻经验 的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏 利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。清代叶天士在《临证指 南医案· 泄泻》提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风震动 ”，故以甘养胃，以酸制肝，创泻木安土之法。 西医学中的急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、肠易激 综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等，或其他脏器病变影响 消化吸收功能以泄泻为主症者，

【病因病机】
泄泻多因感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足
，及久病脏腑虚弱等，以致脾虚湿盛，脾胃运化功能 失调，肠道分清泌浊、传导功能失司
(一)病因
1．感受外邪外感寒湿暑热之邪均可引起泄泻，其中以湿邪 最为多见。湿邪易困脾 土，寒邪和暑热之邪，既可侵袭皮毛肺卫，从表入里，使脾 胃升降失司，亦能夹湿邪为患，直接损伤脾胃，导致运化失 常，清浊不分，引起泄泻。如《杂病源流犀烛· 泄泻源流》说 ：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。” 2．饮食所伤误食馊腐不洁食物，使脾胃受伤；或饮食过 量，停滞不化；或恣食肥甘辛辣，致湿热内蕴；或恣啖生冷 ，寒气伤中，均能导致脾胃运化失职，升降失调，清浊不分 ，发生泄泻。

依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、 嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾 、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外 邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其 治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的 正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦 密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理 。


(二)病机
泄泻的基本病机为脾虚湿盛，脾胃受损，湿困脾土，肠道功能 失常。病位在脾胃与大、小肠，和肝、肾密切相关。脾主运化 ，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾 主命门之火，暖脾助运，腐熟水谷。若脾运失职，小肠无以分 清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则 发生泄泻。病理因素与湿邪关系最大，但可夹有寒、热、食滞 。急性暴泻多因湿盛而困脾，病理性质多属实证；慢性久泻多 因脾虚而生湿，多属虚证，或见虚实夹杂。