《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》更新内容解读(完整版)

《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因。

据估计全球范围内，儿童脓毒症每年约为22例/10万人，新生儿脓毒症为2 202例/10万活产儿，也就是每年有120万例儿童脓毒症患者[1]。

高收入国家超过4%的18岁以下住院儿童，4%～8%的PICU儿童患有脓毒症；脓毒症患儿的病死率4%～50%不等[2]。

大多数死亡患儿患有难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征，且多数发生在治疗最初的48～72 h内[2]，因此，早期识别并进行恰当的复苏和管理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。

从1991年开始，至今一共有3个成人脓毒症定义指南(分别为1991、2001、2016年，也就是Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4个拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)诊疗指南(2004、2008、2012和2016年，前3个包含儿童内容)，2个儿童指南发布(2005定义指南、2020诊疗指南)，2017年还有一个《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》发布[3]。

2020年，美国重症医师学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和欧洲危重病学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》[2](简称2020版指南)，指导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。

2020版指南针对的人群是婴儿、学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于37周的早产儿，但包含足月儿；目标适用人群是医院、急诊或其他急症环境中治疗儿童脓毒性休克和SAOD 的医疗专业人员；2020版指南转化为治疗流程或集束化或标准还需要考虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。

儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读（全文）严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达国家先进ICU 中儿童死亡的主要原因。

2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。

2004、2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)[1,2]，2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南[3]。

新版指南纳入的研究文献及手稿更新至2012年秋天。

2012版指南继续采用GRADE(the Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation)分级系统。

GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成，前者为数字(1或2)，后者为字母A～D。

在推荐等级方面，分为1级(文字表达为"推荐")、2级(文字表达为"建议")；推荐是指该措施有着良好的预期效果和经济效益；建议是指该措施可能有不可预知的不良反应和较低的经济效益。

在证据强度方面，分为A、B、C、D四级，强度逐渐下降(见表1)。

表1证据强度分级1 儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义和诊断1.1 定义脓毒症定义为存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全身系统表现。

严重脓毒症定义为脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。

脓毒性休克指脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。

脓毒症诱导的组织低灌注指感染引起的低血压、乳酸升高或少尿。

1.2 诊断新指南在明确或可疑感染的基础上，提出了一般情况、炎症情况、血流动力学和组织灌注等诊断标准，见表2，表3。

表2脓毒症的诊断标准表3严重脓毒症2 儿童严重脓毒症的处理2.1 初始复苏(1)成人推荐对脓毒症诱导的组织低灌注者(定义为经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L)强调治疗的"黄金6 h"，建议将血乳酸水平作为评价组织低灌注的标记物(分级：1C)。

儿童脓毒性休克管理指南（2020）ExecutiveSummary of Guidelines：SurvivingSepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock andSepsis-Associated Organ Dysfunction in Children（2020）脓毒症的筛查、诊断和系统管理1.对表现为急性不适的患儿，建议实施系统筛查以及时识别脓毒性休克及其他脓毒症诱导的器官功能障碍。

（低推荐，证据质量极低）2.无法推荐应用血乳酸值对疑似脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍区分为低风险或高风险的脓毒性休克或脓毒症。

3.推荐应用方案/指南来管理脓毒性休克或脓毒症相关的器官功能障碍。

4.推荐在应用初始抗生素前尽快获得血培养以避免延迟抗生素的使用。

抗生素治疗5.应在识别出脓毒症患儿后1小时内尽快开始抗生素治疗。

（强推荐，证据质量低）6.具有脓毒症相关的器官障碍但无休克，建议在适当评估后3小时内尽快开始抗生素治疗。

（弱推荐，证据质量极低）7.推荐一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗以覆盖所有可能的病原体。

（BPS）8.一旦明确病原体及其药敏，建议缩窄抗菌谱。

（BPS）9.如果未明确病原，建议根据临床情况、感染部位、宿主因素及临床改善的充分性，并与感染病和/或微生物专家讨论后，缩窄或停用经验性抗菌治疗。

（BPS）10.在无免疫缺陷或高危多重耐药病原感染风险患儿，反对为了协同作用的目的而针对同一种病原使用多种抗菌素。

（弱推荐，极低质量证据）备注：在某些情况下，如证实或强烈怀疑B族链球菌败血症，为了达到协同作用的目的，可以经验性使用针对同一病原体的多重抗菌剂。

11. 对于免疫功能受损和/或有多药耐药病原高风险的儿童，当出现/怀疑脓毒性休克或脓毒症相关器官功能障碍时，推荐经验使用多重抗菌剂。

（弱推荐，证据质量极低）12.推荐根据已发表的药代/药效动力学原则及药物特性去选用优化的抗菌素策略。

儿童脓毒性休克的持续血液净化干预完整版脓毒症是由宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍［1］。

是世界范围内重症监护病房（ICU）住院患者死亡的主要原因之一，Carolin 等［2］在2018年的一项调查中发现，全球每10万人每年有48例儿童诊断脓毒症，其中22例为严重脓毒症病例，病死率为9%～20%。

2023年杜斌等［3］统计了2017—2019年我国的脓毒症患者，其住院脓毒症的发生率为每10万人328.25例，其中婴儿占比为8.7%，1～4岁为9.2%，5～9岁为2.5%。

儿童仍为脓毒症高发人群，儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）面临巨大挑战。

目前脓毒症治疗以抗生素的使用、感染源的控制、液体管理、血流动力学监测和血管活性药物应用为主体，内环境稳态、营养支持、内分泌系统的平衡被关注，近年来体外循环支持技术也被应用于重症脓毒症的救治。

尽管在重症监护方面取得进展，但脓毒性休克患者28 d病死率仍可达到30%以上［4］。

近几十年来，血液净化用于调节脓毒症诱导的免疫反应方面被应用和研究。

可在之后的随机对照试验研究中，并未发现其在脓毒症休克治疗中的优越性。

由于缺乏其治疗有效性的多中心随机对照试验［5］，在2020年2月，拯救脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍国际指南中，仅推荐在限制液体以及利尿治疗反应不佳的容量过负荷的患儿，使用肾脏替代治疗进行液体管理［6］。

1 血液净化治疗脓毒症的原理脓毒症的特点是对感染引起免疫反应失调，导致危及生命的器官功能障碍甚至死亡。

当感染发生时，细菌细胞壁成分（内毒素或脂多糖）作为病原体相关分子模式（damage associated mole-cular patterns，DAMPs ）之一被免疫细胞表面表达的模式识别受体所识别。

激活白细胞诱导合成大量促炎和抗炎细胞因子，促炎因子包括白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，抗炎因子包括IL-4、IL-10、IL-11、转化生长因子（transfor-ming growth factor，TGF）等，大量炎症反应信号通路激活所引发的“炎症瀑布”效应和不良细胞因子、毒性物质介导机体广泛性内皮损伤，最终引起危及生命的多器官功能障碍。

最新：脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍处置国际指南（全文）一.脓毒症的筛查、诊断和系统性处置L对于临床进展较快，状况不佳的患儿，我们建议为了及时识别脓毒性休克和其他脓毒症相关器官功能障碍，要进行系统性筛查（弱推荐，极低质量证据）。

注：系统性筛查需要把每一个机构的患者按类型、来源、程序进行分类。

这个过程，应该整合包括筛查有效性、适应性的评估。

2、就使用血液乳酸将疑似脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的患儿分为脓毒性休克或脓毒症的低风险组与高风险组而言，无推荐建议。

3、我们推荐对脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍患儿的处置应按具体治疗方案/指南来实施（BPS ）。

宁按:BPS即Best practice statement ,最佳实践声明。

指没有证据（也就没有证据等级）,推荐和解释等同于强推荐（strong recommendation ）o 具体解释见原文表3o4、如果血培养对于抗微生物药物应用不会造成延迟，推荐在抗微生物药物治疗开始前先进行血培养（BPS ）。

二、抗微生物药物治疗5、对于脓毒性休克的患儿，我们推荐尽早开始抗微生物治疗，在识别后1小时内进行（强推荐，极低质量证据）。

6、对于脓毒症相关器官功能障碍但没有休克的患儿，我们建议进行适当评估并在识别后3小时内尽快开始抗微生物治疗（弱推荐，极低质量证据）。

7、我们推荐经验性治疗可用一种或多种广谱抗微生物药物联合以覆盖所有可能的病原体（BPS ）。

8、一旦获取病原体和敏感性信息，我们推荐缩窄经验性抗微生物治疗的覆盖范围（BPS ）o9、如未明确病原体，我们推荐根据临床表现、感染部位、宿主风险因素、临床改善充分等信息，并与感染性疾病和/或微生物学专家讨论后，缩窄或停止经验性抗微生物药物治疗（BPS ）。

10、对于没有免疫缺陷和没有多重耐药病原高风险的儿童，我们建议不要为了协同作用而经验性常规使用针对同一病原体的多种抗微生物药物（弱推荐，极低质量证据）。

脓毒症指南2023版解读脓毒症是一种严重的全身性感染性疾病，病情进展迅速，死亡率高，给患者的生命健康带来了巨大威胁。

为了提高脓毒症的诊疗水平，规范临床实践，相关领域的专家们不断更新和完善脓毒症的指南。

2023版脓毒症指南的发布，为临床医生提供了最新、最权威的诊疗建议。

接下来，让我们一起对 2023 版脓毒症指南进行详细的解读。

一、脓毒症的定义与诊断在 2023 版指南中，脓毒症的定义依然强调了机体对感染的失调反应导致的危及生命的器官功能障碍。

与以往版本相比，诊断标准更加注重器官功能障碍的评估。

对于感染的判断，指南指出需要结合临床症状、体征、实验室检查以及病原学检测结果等多方面的信息。

常见的感染症状包括发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，但这些症状并非特异性的，需要综合分析。

在器官功能障碍的评估方面，指南推荐使用序贯器官衰竭评分（SOFA）或快速 SOFA（qSOFA）等工具。

SOFA 评分涵盖了呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经和肾脏等多个系统的功能指标，能够较为全面地反映器官功能状态。

qSOFA 则相对简单，主要包括呼吸频率、收缩压和意识状态的改变，适用于快速筛查可能的脓毒症患者。

二、早期识别与监测早期识别脓毒症患者并及时采取干预措施对于改善预后至关重要。

指南强调了临床医生应提高对脓毒症的警惕性，对于存在感染风险的患者，尤其是重症患者，要密切观察生命体征和临床症状的变化。

在监测方面，除了常规的生命体征监测，如体温、心率、呼吸频率、血压等，还应重视血乳酸水平的监测。

血乳酸升高通常提示组织缺氧和代谢紊乱，是脓毒症患者预后不良的重要指标之一。

此外，指南推荐对中心静脉压、心输出量等血流动力学指标进行监测，以指导液体复苏和血管活性药物的使用。

三、液体复苏液体复苏是脓毒症治疗的重要环节。

2023 版指南指出，在脓毒症患者出现低血压或血乳酸升高时，应立即开始液体复苏。

首选晶体液，如生理盐水或平衡盐溶液。

在 30 分钟内快速输注 30ml/kg 的晶体液，然后根据患者的反应（如血压、心率、尿量、血乳酸水平等）评估液体复苏的效果。