2自闭症儿童及家庭调查问卷

中国言语服务协会(HK)同言语服务中心联合发起自闭症早期筛查问卷，该筛查问卷适用于2-6岁儿童，用于发现孩子是否与人沟通困难、社交互动困难等自闭症倾向问题。

1.无目光对视是否偶尔
2.不理解情感是否偶尔
3.语言及非口头语言发育迟缓是否偶尔
4.日常活动之间的转换困难(如孩子正在玩喜欢的玩具，叫他做其他活动不理或哭闹)是否偶尔
5.兴趣爱好狭隘是否偶尔
6.重复刻板的行为是否偶尔
7.对外界的刺激(气味、味道、特殊质地、光、声音)反应异常或敏感是否偶尔
8.自言自语是否偶尔
9.仿说任何语言是否偶尔
10.缺乏游戏技巧是否偶尔
11.容易发脾气、哭闹是否偶尔
12.不喜欢同小朋友一起玩是否偶尔
13.不能安坐，听指令是否偶尔
14.原来开始说话了,却突然停止说话是否偶尔
15.特别挑食、很难接受新食物是否偶尔
16.对声音极其敏感，却很难听从指令是否偶尔
17.喜欢看转动东西，如风扇、轮子或时钟是否偶尔
18.讲话没有或缺少音调变化是否偶尔
19.有分离焦虑(不能跟家长分开)是否偶尔
20.很难适应新环境，或者需要很久才能适应是否偶尔。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解自闭症儿童的生活状况、需求以及社会支持情况，我们特制定此问卷。

本问卷旨在收集有关自闭症儿童的信息，所有数据将严格保密，仅用于学术研究和政策制定。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 30-50岁- 50岁以上3. 您的职业：- 自闭症儿童家长/照料者- 医疗保健人员- 教育工作者- 社会工作者- 其他二、自闭症儿童基本信息4. 您的孩子是否被诊断为自闭症？- 是- 否5. 您孩子的年龄：- 0-3岁- 4-7岁- 8-12岁- 13-18岁6. 您孩子的性别：- 男- 女- 其他三、家庭状况7. 您家庭的经济状况：- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差8. 您是否了解国家针对自闭症儿童的政策和福利？- 了解- 一般了解- 不了解9. 您认为目前国家政策对自闭症儿童家庭的支持力度如何？ - 非常满意- 满意- 不满意- 非常不满意四、教育状况10. 您孩子目前接受的教育形式是：- 普通学校- 特殊教育学校- 家教- 其他11. 您孩子在学校的表现：- 很好- 一般- 较差- 很差12. 您认为学校在帮助自闭症儿童融入社会方面做得如何？ - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、医疗状况13. 您孩子是否接受过专业的医疗干预？- 是14. 您认为目前的医疗干预对您孩子的帮助程度如何？ - 非常大- 较大- 一般- 较小- 没有帮助15. 您是否了解自闭症的相关治疗方法？- 了解- 一般了解- 不了解六、社会支持16. 您的孩子在家庭中是否得到足够的关爱和支持？ - 是- 否17. 您的孩子是否参与过社会活动？- 是- 否18. 您认为社会对自闭症儿童的关注程度如何？- 非常高- 较高- 一般- 较低- 非常低七、其他19. 您对自闭症儿童的生活状况有何建议？20. 您认为政府和社会应如何更好地支持自闭症儿童及其家庭？感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解自闭症儿童的生活状况，为改善他们的生活质量提供有益参考。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解社会各界对自闭症儿童的关注和支持情况，以及提高自闭症相关活动的质量和效果，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务自闭症儿童及其家庭。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）教师（）医生/护士（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他二、对自闭症的了解程度4. 您是否听说过自闭症？（）是（）否5. 您对自闭症的了解程度如何？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为自闭症的主要症状有哪些？（多选）（）社交障碍（）语言障碍（）行为刻板（）兴趣单一（）其他三、对自闭症活动的看法7. 您是否参加过针对自闭症儿童的活动？（）是（）否8. 您认为以下哪些活动对自闭症儿童有益？（多选）（）康复训练（）教育支持（）心理辅导（）文体活动（）其他9. 您认为以下哪些因素会影响自闭症活动的效果？（多选）（）活动形式（）活动内容（）活动组织（）参与人员（）其他10. 您对以下自闭症活动的满意度如何？（单选）（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、对自闭症支持的建议11. 您认为社会各界应如何关注和支持自闭症儿童？（）提高公众对自闭症的认知（）加强康复教育资源投入（）完善相关政策法规（）开展志愿者服务（）其他12. 您认为政府、企事业单位、社会组织和个人应如何共同参与自闭症支持工作？（）加强合作与沟通（）共同筹措资金（）提供专业支持（）开展公益活动（）其他感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析问卷结果，为提高自闭症儿童的生活质量贡献力量。

祝您生活愉快！（问卷结束）。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解自闭症患者的日常生活状况、心理状态以及社会适应情况，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、自闭症相关情况5. 您是否被诊断为自闭症？（1）是（2）否6. 您的诊断年龄：（1）3岁以下（2）3-6岁（3）6-12岁（4）12岁以上7. 您的病情严重程度：（1）轻度（2）中度（3）重度8. 您的主要症状：（1）社交障碍（2）语言障碍（3）刻板行为（4）其他（请说明）三、日常生活状况9. 您是否能够独立完成日常生活？（1）完全独立（2）基本独立（3）需要家人或他人协助（4）无法独立10. 您在家庭中的主要角色：（1）子女（2）配偶（3）父母（4）其他（请说明）11. 您在家庭中的经济来源：（1）自己工作收入（2）家人支持（3）社会福利（4）其他（请说明）四、心理状态12. 您是否有以下心理问题？（1）焦虑（2）抑郁（3）自卑（4）孤独（5）其他（请说明）13. 您的心理问题严重程度：（1）轻度（2）中度（3）重度五、社会适应情况14. 您在社交场合中的表现：（1）正常（2）基本正常（3）有困难（4）无法适应15. 您是否愿意参加社交活动？（1）愿意（2）不愿意（3）视情况而定16. 您在就业方面的情况：（1）有稳定工作（2）无工作（3）有工作但受限制（4）其他（请说明）六、其他17. 您认为目前对自闭症患者的支持与帮助有哪些？（1）政策支持（2）医疗资源（3）康复训练（4）社会关爱（5）其他（请说明）18. 您对自闭症患者的未来有何期望？（1）提高社会认知（2）改善医疗资源（3）加强康复训练（4）增加就业机会（5）其他（请说明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量按照自己的实际情况作答。

如果您是自闭症孩子的亲人，那么，您一定遭遇过他人的冷漠与歧视；如果您带着孩子走过康复训练的历程，那么，您一定经历过寻找训练目标和康复方向的困惑与迷茫；如果您的孩子已经到了入托、入学的年龄，那么，顺利进入普通的幼儿园和学校，一定是您的梦想与奢望；如果，您的孩子已经长大，那么，想到您自己离开孩子的那天，您的心底一定会感受过无助与绝望。

亲爱的家长朋友：中国自闭症康复走过了二十多年，今天，我们终于盼到了“拯救自闭症由民间行为上升为国家行为”的这一天！政府需要了解父母和自闭症孩子的生存现状，政府要为我们的孩子、为我们的家庭排忧解难。

怀着感恩的心，拿起您的笔，为我们自己、为我们的孩子完成下面的问卷，这是关系到自闭症孩子和我们自己生存的大问题。

注：有些问题您可以不答，有些您可以多选。

请在您的选项下划线“”标注。

1.基本情况：您的姓名: 您的联系方式（电话或者邮箱）：您所在地市为：您与孩子的关系：孩子性别：年龄：您的孩子是否独生子女：A是 B否2.在教育训练之外，您的孩子接受药物等医疗干预的情况：A接受过或正在接受B除了训练之外，没有接受/不准备接受药物等医疗干预C观望3.您觉得药物等医疗干预的效果如何：A效果很明显B有点效果 C基本没有效果4.目前为止，孩子用在药物等医疗干预上的费用累计约为____________ 元5.您认为对自闭症孩子的康复最有效的手段是（只能选一个）：A科学的康复训练B药物等医疗干预6.孩子最早何时开始接受训练的： A 3岁之前 B 3-6岁 C 6岁以上7.您给孩子做康复训练的情况： A 一直坚持康复训练B时断时续C从未做康复训练8.您以后是否将坚持给孩子做康复训练：A是的，肯定会坚持下去,原因是（限选两项）：a看到了康复训练的效果 b受到了自闭症康复训练成功案例的鼓舞 c相信专业人士的指导B不再坚持康复训练，原因是（限选两项）：a经济上难以负担b时间上安排不开c感觉训练无效果 d得不到真正有效的专业指导C不一定，原因是（限选两项）：a看家庭收入情况是否允许 b看训练是否有较好的效果c看是否有时间d看是否能够获得真正有效的专业指导9.孩子的康复训练地与居住地是否一致:A 一致，在居住地训练B不一致，长期离开了原居住地 C不一致，为孩子训练暂时迁居异地10.您带孩子离开居住地，做异地训练的原因：A本地没有训练机构B对本地训练机构不满意C慕名而至11.您带孩子去过多少个训练机构：A 1个 B 2个 C 3个 D 3个以上12.您的家庭中，参与孩子生活和训练的人员有：A父母B父母和爷爷奶奶或姥姥姥爷C父母和爷爷奶奶及姥姥姥爷D父母和聘用的家庭服务人员E除了父母和老人以外，还聘用了家庭服务人员（家庭教师、保姆等）13.您的家庭年收入约为：A 1-3万元 B 3-5万元 C 5-10万元 D 10万元以上14.孩子全年的康复训练费用约为（包括家庭为了孩子的康复聘用人员的费用）：A 1-3万元B 3-5万元C 5-10万元D 10万元以上15.孩子康复费用（包括医疗干预、康复训练）大约占家庭总收入的%。

自闭症儿童家庭需求与支持情况调查第一部分：基本情况1.您是孩子的：1）父亲2）母亲3）其他2.孩子的性别：1）男2）女3.孩子出生于年月，现在的年龄4.生育这个孩子时，父、母的年龄：父：、母：5.孩子现在在哪个机构？1) 普通托儿所或幼儿园2）特殊幼儿训练机构3) 普通小学(随班就读/特殊年级）4) 特殊儿童训练机构5) 普通中学（随班就读/特殊班级）6）特殊学校7）家庭8）其他6.孩子和其他人交往如何？1）交往自如2）谈话没有困难3）简单交流4）不可能的7.您孩子和谁生活在一起？如果是多个人，请填上人数。

1）爸爸2）妈妈3）兄弟姐妹4）祖父（外）5祖母（外）6）其他亲戚（）人（）人第二部分：家庭需要调查一、家庭经济情况：8.家庭经济的主要来源：1)父亲2）母亲3）（外）祖父母4）兄弟姐妹5）其他9.孩子父母的月收入：1）>1万2）5千—1万3）2—5千4）1—2千5）5百—1千6）<5百7）没有10.住房情况：1）自家单栋小楼2）租的的单栋小楼3）自己的住房4）租的住房5）公家的住房6）住父母家的7）其他11.家庭消费最多的是哪些（可以多选）1）食物2）水、电、煤等3)孩子的教育费4）交通支出5）医疗6）用在房子上的消费7）还贷款或还债8）其他12.您对家庭经济情况感觉怎样？1）好2）一般3）有点难4）难二、您日常生活中的苦恼13.在生活、卫生保健、教育、社会福利保障等方面的顾问（可多选） 1）夫妻2）孩子的祖父母3）同事4）亲戚5）朋友6）邻居 7）其他保障孩子的父母8）学校和机构的教师和工作人员9）有相同宗教信仰的成员10)政府机构11）其他14．家庭方面，您当前的苦恼是：（可多选）1）挣钱的人生病或者是发生意外2）家里其他人生病或出意外3）收入低4）照顾孩子感到人手不够5）无法接受康复或训练 6）教育负担15.孩子对您的人际关系有哪些影响：（可多选）1）夫妻不和2）影响了亲戚关系3) 影响了朋友关系4）影响了同事关系5）导致离婚6）对其他孩子不公7）其他 8）影响不大16.对于将来的担心（可多选）：1）挣钱的人生病或者是发生意外2）照顾孩子感到人手不够3）孩子的婚姻4）家里其他人生病或出意外5）无法接受康复或训练6）教育支出负担7）医疗支出负担重8）兄弟姐妹的婚姻9）找什么工作10）其他三、育儿的实际情况17.最主要照顾者（只选择一个）1）母亲 2）父亲 3）祖/外祖父母 4）亲戚 5)兄弟姐妹 6）保姆 7）没有 8）其他18.育儿中的负担和焦虑（可多选）1）日常饮食2）洗澡和排泄3）外出户外活动4）去学校5）充当孩子说话的对象或玩伴6）很难找到朋友7）很难找到一个教育方面的专家8）很难在治疗和照顾方面找到一个专家9）很难找到一个设和孩子的机构10）很难找到一个适合孩子的服务19.照顾着自己的负担和焦虑（可多选）1）自己的健康2）容易恼怒3）不能去工作4）不能外出5）没个人自由6）疲惫厌倦7）缺乏知心朋友8）其他四、关于孩子的未来20.您孩子有什么有点或长处？1）没有2）没想过3）没找到4）有：21.对于您孩子的未来，您最大的希望是（只选一个）1）能独立生活2）进入残疾人机构生活3）能在为残疾人设置的场所工作4）得到一份带薪工作5）能结婚6）能得到家庭照顾7）其他22.请自由填写您对孩子未来的愿望，担心以及希望。

自闭症评估问卷(最新版pep3)自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
概述
本文档提供了自闭症评估问卷(最新版PEP-3)的信息和用途。

什么是自闭症评估问卷(最新版PEP-3)
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种常用的工具，用于评估个体是否存在自闭症谱系障碍。

这个问卷由专业人员在临床和研究领域中使用。

问卷内容
最新版PEP-3包含了一系列与自闭症谱系障碍相关的问题。

这些问题涵盖了与社交互动、语言和沟通、行为特征以及认知能力相关的各个方面。

问卷采用了多项选择题的形式，被评估者可以根据自己的情况选择相应的答案。

使用方法
在使用PEP-3进行自闭症评估时，专业人员会将问卷交给评估
对象及其家长、照顾者或相关人员填写。

被评估者需要仔细阅读每
个问题，并选择适当的答案。

填写完问卷后，专业人员会分析结果，并根据评估者的回答对自闭症谱系障碍进行定量和定性的评估。

结论
自闭症评估问卷(最新版PEP-3)是一种有效的工具，用于评估
个体是否存在自闭症谱系障碍。

它可以帮助专业人员更好地了解被
评估者的特点和需求，从而制定相应的干预计划和支持措施。

请注意，本文档仅提供了PEP-3问卷的概述和使用方法，并不
包含具体问卷内容。

对于详细的问卷部分，请参考最新版PEP-3问
卷的官方文献或相关指南。

自闭症家长调研问卷自闭症家长调研问卷您好！每一个孩子都是家长的天使，自闭症孩子也理应与大家共享一片天空。

我们是身心飞翔心理援助服务中心的心助者团队，本次调查主要在自闭症家长以及相关从业人员中开展，旨在了解自闭症家庭面临的困难以及相关知识的认知与了解。

让社会关爱自闭症儿童，切实的从小事出发缓解自闭症家庭的压力。

在此感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题！我们恳求您能够认真填写，为我们提供准确的数据真实地反映情况，谢谢您的合作！Q1：请问您是孩子的（___ ）父亲（___ ）母亲（___ ）爷爷或奶奶（___ ）其他亲属Q2：您所属的年龄段：（___ ） 24岁以下（___ ） 25-30岁（___ ） 31~40岁（___ ） 40~50岁（___ ） 50岁以上Q3：您的孩子今年多大了？（___ ） 3岁以下（___ ） 4-7岁（___ ） 7-14岁（___ ） 14岁以上Q4：您的孩子是什么时候被诊断出自闭症的？（___ ） 2周岁以内（___ ） 2-3周岁（___ ） 3周岁-4周岁（___ ） 4周岁以上Q5：您孩子的服药情况（___ ）不需要（___ ）偶尔服药（___ ）经常服药Q6：您的孩子现在在哪里学习？（___ ）在家自己进行康复训练（___ ）特殊教育学校（___ ）自闭症儿童康复机构（___ ）普通学校上学（___ ）其他情况Q7：您孩子是否有参加过专业的康复训练（___ ）有（___ ）没有Q8：接受专业训练时长是（___ ）一两个月（___ ）半年左右（___ ）半年至一年（___ ）一年及以上Q9：训练效果如何（___ ）效果很好（___ ）效果一般（___ ）没什么效果Q10：对孩子的治疗您最担心以下哪个问题（___ ）治疗没有效果（___ ）药物会对孩子造成二次伤害（___ ）花费高昂负担不起（___ ）以上都有Q11：您是否收到过相应政府补助？（___ ）每年都有（___ ）有，但不是每年都有（___ ）不知道如何领取（___ ）没有，完全没听说过Q12：是否存在您和您的孩子在公共场合受到排斥这一不良现象？（___ ）没有（___ ）偶尔有，但可以忽视（___ ）偶尔并且有言语人身的攻击（___ ）时常有且十分严重Q13：您认为您的家庭最需要什么？（___ ）社会关注（___ ）政府的资金投入（___ ）专业医疗诊断和康复（___ ）志愿者服务（___ ）社会的理解与接纳（___ ）解决入学问题Q14：您是否存在较大的心理压力？（___ ）心理压力大，但能自我调节（___ ）心理压力大，需要定期发泄（___ ）心理压力较小，对自己没有影响（___ ）心理压力难以排解Q15：您的家庭是否存在一方工作一方全职带孩子的现象？（___ ）有，时常有（___ ）有，但是比较少（___ ）没有Q16：孩子治疗月花费（）（___ ） 500元以下（___ ） 500-1000元（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-5000元（___ ） 5000元以上Q17：家庭月收入：（）（___ ） 1000元以下（___ ） 1000-2000元（___ ） 2000-3000元（___ ） 3000-5000元（___ ） 5000-10000元（___ ） 10000元以上Q18：配偶学历（若您是孩子的父亲或母亲时填写）（___ ）初中及其以下（___ ）中专、技校（___ ）大专（___ ）本科（___ ）硕士及硕士以上（___ ）非孩子的父母Q19：您什么时间参与到孩子的教育呢？（___ ）全日制参与（___ ）节假日参与（___ ）没时间参加Q20：您的职业是（___ ）工人（___ ）农民（___ ）技术员（___ ）公务员（___ ）私营业主（___ ）国企管理者（___ ）公司职员（___ ）下岗、待岗Q21：对国内自闭症治疗和教育还有哪些建议？简要说明一下：（___ ） ____________。

我国特殊儿童现状调查问卷
尊敬的家长们：
您好！我们是一家致力于关注特殊儿童发展和改善他们生活状况的机构。

为了更好地了解我国特殊儿童的现状和需求，我们特别设计了这份调查问卷，请您协助填写并提供真实可靠的信息。

您的参与将为我们提供宝贵的数据，有助于我们制定更有效的政策和项目来帮助特殊儿童。

1. 您的孩子是否为特殊儿童？若是，请填写以下问题：
（1）孩子的年龄、性别和特殊状况。

（2）孩子目前接受的教育方式和情况。

（3）孩子是否接受过康复治疗和辅助设备的使用情况。

（4）孩子在社交和情绪发展方面的困难。

（5）孩子在日常生活中的自理能力和生活技能发展情况。

（6）孩子的兴趣爱好和参与社区活动的机会。

2. 您对于我国特殊儿童的教育和康复服务有何看法和建议？
3. 您认为当前我国特殊儿童面临的主要问题是什么？如何改善这些问题？
4. 您对于社会对特殊儿童的了解程度和接纳度有何看法？您认为可以采取哪些措施来提高社会对特殊儿童的认知和包容度？
5. 您认为家庭对于特殊儿童的支持和帮助有哪些方面可以改进？
请您根据实际情况填写问卷，并将填写完毕的问卷寄回我们的地址或通过电子邮件发送给我们。

我们将严格保护您的个人信息和答案的机密性。

特殊儿童是我们社会中最宝贵的一部分，他们应该享有与其他儿童相同的权利和机会。

我们希望通过这次调查了解更多关于特殊儿童的信息，以便为他们提供更好的帮助和支持。

感谢您的参与和支持！如果您对我们的工作有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

祝福您和您的家庭幸福和健康！
此致
敬礼。

自闭症儿童家长的调查问卷尊敬的家长:您好！我想了解您对家庭教育的情况，需要您的帮助。

请在你自己认为的选项上打√或在（）上写上相应的信息。

对于选择题如果无特别注明，则均为单项选择题。

本问卷采取不记名的形式，结果只用于研究。

我对您提供的信息严格保密，请放心填写。

谢谢您的支持！1.您的性别是( ) A 男 B 女2.您的年龄是（）岁3.您的户籍所属性质是（）A 农村户口 B 城市户口4.您家庭所在地（）A本地 B 外地5.您家庭每月的收入（）A ＜3000元B 3000-6000 元C 6000-9000元D ≥9000元6.您的家庭由谁实施家庭教育（）A 父或母（一人）B 父母双方C 祖父母D 其他7.您每周进行家庭教育的频率是（）A 1-2次B 3-4次C 5-6次D 7-8次E 9次或9次以上8.您对家庭教育的重视程度（）A 非常重视B 比较重视C一般 D 较不重视9.您的家庭教育效果如何（）A非常好 B 较好 C 一般 D 较差 E 非常差10.您爱人对您教育方法的态度（）A 非常支持B 比较支持C 一般D 比较反对E 非常反对11.您是否接受过专门的有关家庭教育反面的培训（）A 有B 没有12.您觉得自己的训练项目是否合理（）A 非常合理B 比较合理C 不确定D比较不合理E 非常不合理13.孩子对您家庭教育的内容是否配合（）A非常配合B比较配合C一般D比较不配合E非常不配合14.您觉得家庭教育对孩子的影响大吗（）A非常大B比较大C一般D比较小E非常小15.您对家庭教育有哪些建议或意见，还需要哪些方面的支持？。

【问卷模板】自闭症儿童家庭现状及发展需要调查亲爱的家长朋友们：你好，非常感谢你能够在百忙中抽出时间来回答本次问卷。

本次问卷大概需要花费五分钟左右的时间。

我们向你保证本次问卷仅用于特教专业学生进一步了解研究自闭症儿童的家庭需要和发展支持现状，绝不用于任何商业用途。

希望得到你的支持。

本次调查无需实名，答案没有对错之分，请根据你的实际情况填写。

1. 您所在的城市是省份城市区/县2. 孩子性别男孩女孩3. 您和孩子的关系父亲母亲爷爷奶奶外公外婆4. 您的受教育程度初中及以下高中大专本科硕士及以上5. 家庭年收入五千元以下五千到一万之间一万到三万三万到六万六到十万十到十五万十五万以上6. 孩子发现疾病的年龄0-3岁3-6岁6岁以上7. 自闭症儿童对于生活的影响是离开了原住地改变/放弃了正常工作有了二胎计划经济负担加剧夫妻感情失调家庭生活质量下降精神压力大出现身体问题已经/打算离异对生活失去希望，想过放弃自己和孩子的生命8. 自闭症儿童对工作的影响是父亲或母亲已经/打算放弃工作为了收入增加工作时间为了儿童训练减少工作时间迫不得已改变原本工作9. 您的孩子康复训练的情况是从未干预训练时断时续一直坚持训练可能后期会放弃训练10. 孩子开始训练的年龄0-3岁3到6岁6岁以上11. 您一年花费在儿童康复方面的费用是____________12. 儿童康复费用占家庭总支出的____________13. 孩子的康复费用对于您来说难以负担负担困难尚可以克服完全不是问题14. 坚持下去的原因看到了干预的效果机构中通过训练融入社会的榜样作用相信专业的力量15. 训练时断时续的原因家庭经济不稳定经常更换机构出现时间差家长陪同训练时间不足16. 放弃训练的原因家庭经济无力支持训练毫无成效家长陪同训练时间困难17. 您是否接受过专业的自闭症儿童干预训练接受过有了一定的理论基础完全没有接触过有过了解未形成系统18. 您带孩子去了多少机构1-3个3-6个6个以上19. 请按照以下问题对您孩子训练及成效的干扰程度进行排序经济压力自己没有时间又找不到人监护儿童训练找不到有效的干预手段现有训练进步缓慢担心现有训练方法不当会影响孩子发展没有可信任的机构自己又不会给孩子干预20. 您是否得到过外界的支持从未得到过曾经获得过21. 您是否信奉宗教是否22. 您是否需要进行心理辅导不需要可有可无希望有23. 目前而言您最希望获得帮助的方面是____________24. 请按照您认为的实用性对以下选项进行排序自闭症家长之间的经验交流成功案例的分享和成功家长经验分享机构老师对于儿童干预的指导日常国内外的自闭症学术讲座自闭症专家的专业培训给予自闭症儿童一个适合他们自己生存的环境25. 请按照以下问题的迫切程度进行排序解决孩子的入学入园问题找到一个满意的训练机构解决孩子训练费用的经济支持问题找到一个合理的训练方法和方向找到一个可以进入家庭进行干预训练的可靠训练人员。

自闭症测试问卷选择题
1、与其他儿童-起游戏和交往感到困难。

A、是
B、否
2、对声音和语言感到迟钝。

A、是
B、否
3、厌恶学习。

A、是
B、否
4、对各种危险，如玩火、登高、在街上乱跑缺乏应有的认识。

A、是
B、否
5、已经养成的习惯就坚决不改变。

A、是
B、否
6、不爱说话，有时宁愿有手势表示意愿也不用语言表达。

A、是
B、否
7、常常无缘无故地微笑。

A、是
B、否
8、不是像一般的幼儿那样弓着身子睡觉，而是僵硬地伸直腿脚睡。

A、是
B、否
9、精力异常充沛，有时可半夜醒来，一直玩到早晨，次日仍不疲倦。

A、是
B、否
10、不愿和任何人的目光接触。

A、是
B、否。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解孤独症儿童家庭的生活状况、需求以及面临的挑战，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，您的信息将被严格保密，请您根据实际情况认真填写。

您的参与对我们进行相关研究具有重要意义。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）3. 您孩子的出生日期：（）4. 您的性别：（）5. 您的年龄：（）6. 您的婚姻状况：（）7. 您的学历：（）8. 您的职业：（）二、家庭经济状况1. 您家庭月收入：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000元以上2. 您家庭是否有固定住房：（）A. 是B. 否3. 您家庭在孤独症儿童康复治疗方面的支出情况：（）A. 自费B. 社会救助C. 医疗保险D. 其他三、孤独症儿童状况1. 您孩子被诊断为孤独症的时间：（）2. 您孩子目前接受的治疗方式：（）A. 行为治疗B. 心理治疗C. 药物治疗D. 教育训练E. 其他3. 您孩子目前接受治疗的时间：（）A. 每周1-2次B. 每周3-5次C. 每天一次D. 其他4. 您孩子目前的教育方式：（）A. 特殊学校B. 普通学校C. 家庭教育D. 其他5. 您孩子目前的社会交往情况：（）A. 与同龄人交往良好B. 与同龄人交往一般C. 与同龄人交往困难D. 几乎不与同龄人交往四、家庭支持与需求1. 您认为家庭在孤独症儿童康复治疗中扮演的角色：（）A. 主导B. 辅助C. 支持者D. 其他2. 您认为目前家庭在孤独症儿童康复治疗中面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 经济负担B. 专业资源不足C. 教育支持不足D. 社会歧视E. 其他3. 您希望得到哪些方面的支持？（可多选）A. 经济援助B. 专业资源C. 教育支持D. 社会关爱E. 其他4. 您是否愿意加入孤独症家长互助组织？（）A. 是B. 否五、其他1. 您对孤独症儿童康复治疗有何建议？2. 您对孤独症儿童的未来有何期望？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您的家庭幸福、安康！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择答案，如有特殊情况，可在“其他”选项中填写。

一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）3. 您孩子的出生日期：（）4. 您孩子的年龄：（）5. 您的家庭住址：（）二、家长基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）3. 您的年龄：（）4. 您的职业：（）5. 您的文化程度：（）三、自闭症症状观察1. 您的孩子是否有以下行为？（多选）a. 避免与他人进行眼神交流b. 对某些声音、光线、气味等过敏c. 重复某些动作或语言d. 对特定物体或活动有强烈的兴趣e. 难以理解他人的情感f. 语言表达困难g. 社交互动能力差h. 情绪波动大i. 智力发育迟缓j. 其他（请说明）：__________2. 您的孩子在以下方面是否存在困难？（多选）a. 生活自理能力b. 情绪调节能力c. 社交能力d. 学习能力e. 沟通能力f. 注意力集中g. 其他（请说明）：__________3. 您的孩子是否接受过专业治疗？（）a. 是b. 否4. 您的孩子接受的治疗方式包括：（多选）a. 心理咨询b. 行为矫正c. 教育训练d. 药物治疗e. 其他（请说明）：__________四、家庭环境与支持1. 您的家庭经济状况如何？（）a. 很好b. 良好c. 一般e. 很差2. 您认为家庭环境对自闭症孩子的成长有何影响？（）a. 非常重要b. 重要c. 一般d. 不重要e. 完全不重要3. 您的孩子在学校或幼儿园的表现如何？（）a. 很好b. 良好c. 一般d. 较差e. 很差4. 您认为学校或幼儿园对自闭症孩子的关注和支持程度如何？（）a. 非常高b. 较高c. 一般d. 较低e. 非常低五、社会认知与关注1. 您是否了解自闭症？（）a. 非常了解c. 一般d. 不了解e. 完全不了解2. 您认为社会对自闭症儿童的关注程度如何？（）a. 非常高b. 较高c. 一般d. 较低e. 非常低3. 您认为社会应如何帮助自闭症儿童及其家庭？（）a. 提供更多的专业支持b. 加强社会宣传和教育c. 改善自闭症儿童的生活环境d. 提供更多的就业机会e. 其他（请说明）：__________六、其他1. 您对自闭症儿童及家庭有哪些期望和建议？（请在此处填写）感谢您的参与！我们将会对您的回答进行严格保密，并用于研究自闭症儿童及其家庭的需求和关注点。

如果您是自闭症孩子的亲人，那么，您一定遭遇过他人的冷漠与歧视；如果您带着孩子走过康复训练的历程，那么，您一定经历过寻找训练目标和康复方向的困惑与迷茫；如果您的孩子已经到了入托、入学的年龄，那么，顺利进入普通的幼儿园和学校，一定是您的梦想与奢望；如果，您的孩子已经长大，那么，想到您自己离开孩子的那天，您的心底一定会感受过无助与绝望。

亲爱的家长朋友：中国自闭症康复走过了二十多年，今天，我们终于盼到了“拯救自闭症由民间行为上升为国家行为”的这一天！政府需要了解父母和自闭症孩子的生存现状，政府要为我们的孩子、为我们的家庭排忧解难。

怀着感恩的心，拿起您的笔，为我们自己、为我们的孩子完成下面的问卷，这是关系到自闭症孩子和我们自己生存的大问题。

注：有些问题您可以不答，有些您可以多选。

请在您的选项下划线“”标注。

1. 基本情况：您的姓名: 您的联系方式（电话或者邮箱）: 您所在地市为：您与孩子的关系：孩子性别：年龄：您的孩子是否独生子女： A 是 B 否2. 在教育训练之外，您的孩子接受药物等医疗干预的情况：A 接受过或正在接受 B除了训练之外，没有接受/不准备接受药物等医疗干预 C观望3. 您觉得药物等医疗干预的效果如何: A 效果很明显 B 有点效果 C 基本没有效果4. 目前为止，孩子用在药物等医疗干预上的费用累计约为元5. 您认为对自闭症孩子的康复最有效的手段是（只能选一个）:A 科学的康复训练B 药物等医疗干预6. 孩子最早何时开始接受训练的： A 3岁之前 B 3-6岁 C 6岁以上7. 您给孩子做康复训练的情况： A 一直坚持康复训练 B 时断时续 C从未做康复训练8. 您以后是否将坚持给孩子做康复训练:A 是的，肯定会坚持下去,原因是（限选两项）：a 看到了康复训练的效果b 受到了自闭症康复训练成功案例的鼓舞c 相信专业人士的指导B 不再坚持康复训练，原因是（限选两项）：a 经济上难以负担 b时间上安排不开 c 感觉训练无效果 d 得不到真正有效的专业指导C 不一定，原因是（限选两项）：a 看家庭收入情况是否允许b 看训练是否有较好的效果c 看是否有时间d 看是否能够获得真正有效的专业指导9. 孩子的康复训练地与居住地是否一致:A 一致，在居住地训练B 不一致，长期离开了原居住地 C不一致，为孩子训练暂时迁居异地10. 您带孩子离开居住地，做异地训练的原因：A 本地没有训练机构B 对本地训练机构不满意C 慕名而至11. 您带孩子去过多少个训练机构： A 1个 B 2个 C 3个 D 3个以上12. 您的家庭中，参与孩子生活和训练的人员有:A 父母B 父母和爷爷奶奶或姥姥姥爷C 父母和爷爷奶奶及姥姥姥爷D父母和聘用的家庭服务人员 E 除了父母和老人以外，还聘用了家庭服务人员（家庭教师、保姆等）13. 您的家庭年收入约为： A 1-3万元 B 3-5万元 C 5-10万元 D 10万元以上14. 孩子全年的康复训练费用约为（包括家庭为了孩子的康复聘用人员的费用）：A 1-3万元B 3-5万元C 5-10万元D 10万元以上15. 孩子康复费用（包括医疗干预、康复训练）大约占家庭总收入的 %。

前言尊敬的参与者，您好！本问卷旨在了解自闭症干预措施的有效性以及相关需求，以便为自闭症儿童及其家庭提供更优质的帮助。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的孩子年龄：- 0-3岁- 4-6岁- 7-9岁- 10-12岁- 13岁以上3. 您的孩子被诊断为自闭症的时间：- 1年内- 1-3年- 3-5年- 5年以上二、干预措施4. 您孩子目前接受的干预措施包括：- 行为疗法- 社交沟通训练- 认知行为疗法- 音乐疗法- 其他（请注明）：__________5. 您认为以下干预措施对孩子的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 行为疗法：- 改善孩子的社交能力- 提高孩子的语言表达能力- 改善孩子的注意力- 减少孩子的刻板行为- 其他（请注明）：__________- 社交沟通训练：- 改善孩子的社交能力- 提高孩子的语言表达能力- 改善孩子的情绪管理- 其他（请注明）：__________- 认知行为疗法：- 改善孩子的注意力- 提高孩子的认知能力- 改善孩子的情绪管理- 其他（请注明）：__________- 音乐疗法：- 改善孩子的情绪- 提高孩子的注意力- 改善孩子的社交能力- 其他（请注明）：__________6. 您认为以下干预措施在实施过程中遇到的主要困难是什么？- 缺乏专业师资- 干预措施难以坚持- 家庭支持不足- 其他（请注明）：__________三、家庭环境7. 您认为家庭环境对孩子干预效果的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 家庭成员对孩子的关爱- 家庭教育方式- 家庭经济状况- 其他（请注明）：__________8. 您认为以下家庭支持措施对孩子干预效果的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 家庭成员参与干预过程- 定期与专业人员进行沟通- 参加家长培训课程- 其他（请注明）：__________四、社会支持9. 您认为以下社会支持措施对孩子干预效果的影响程度如何？（1分表示没有影响，5分表示非常明显）- 政府及相关部门的政策支持- 社会公益组织的帮助- 社区支持- 其他（请注明）：__________10. 您认为目前社会对自闭症儿童的认知程度如何？ - 非常低- 较低- 一般- 较高- 非常高五、其他11. 您对孩子未来发展的期望是什么？- 普通学校就读- 特殊学校就读- 自主生活- 其他（请注明）：__________12. 您对自闭症干预工作的建议和意见是什么？感谢您的参与和支持！祝您的孩子早日康复！问卷结束。