602疑难危重病例讨论记录本

XXXX医院
疑难急危重症讨论记录册
科室 ______________
年度
1、病例讨论
(1)各科主任应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的病例讨论会。

(2)病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

(3)每次病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。

会议结束时由主持人作总结。

(5)病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论
(1)医院将定期(每月1—2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏。

②是否按规律顺序排列。

③确定出院诊断和治疗结果。

④是否存在问题，取得那些经验教训。

(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：
主持人：
参与讨论人员：
讨论目的：
讨论内容：
主持人总结：
记录者签名：主持人签名：。

疑难危重病例讨论记录模板范文
1. 病例基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

2. 主诉和现病史，患者的主要症状和病情发展过程，包括疼痛部位、持续时间、加重因素等。

3. 既往史和个人史，包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。

4. 体格检查，详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺腹部等各系统的检查结果。

5. 辅助检查，列出患者进行的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。

6. 诊断与鉴别诊断，列出初步诊断和鉴别诊断的思路，包括可能的疾病和排除的疾病。

7. 治疗过程与效果，详细描述患者接受的治疗措施和效果，包
括用药、手术、介入治疗等。

8. 讨论与总结，对病例进行讨论和总结，包括病情的发展规律、治疗的依据和方案选择、治疗效果评价等。

9. 注意事项和随访计划，列出患者在治疗过程中需要特别注意
的问题和随访计划。

这样的模板范文能够帮助医务人员系统地记录和分析疑难危重
病例，为临床诊疗提供重要参考。

疑难、危重病例讨论死亡病例讨论档案盒科室年月至年月目录疑难、危重病例讨论记录本说明疑难、危重病例讨论记录本格式死亡病例讨论记录本说明死亡病例讨论记录本格式疑难、危重病例讨论记录本说明1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。

2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。

3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6、讨论顺序：住院医师→主治医师→副主任医师→主任医师→主持人7、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

疑难、危重病例讨论记录本格式讨论性质：疑难危重死亡病例讨论记录本说明1、死亡病例讨论由本科科主任（或副主任）或副主任以上技术职称医师主持，全科和相关科室人员参加。

2、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。

3、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。

4、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。

5、讨论顺序：住院医师→主治医师→副主任医师→主任医师→主持人6、最后由主持人总结其讨论意见，主要内容包括：在诊治中的①经验；②教训；③探讨本疾病的学术观念；④教学等内容。

7、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。

死亡病例讨论记录本格式。

疑难危重病例讨论记录本疑难、危重病例讨论记录本科室疑难、危重病例讨论小组成员组成：组长：成员：联络员：科室疑难、危重病例讨论制度及职责：1.疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2.讨论对象包括：入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要XXX作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3.讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实的其他医务人员也应参加讨论会。

4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5.讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。

疑难、危重病例讨论记录表：讨论时间：年月日时分姓名：性别：住院号：入院日期：简要病史及临床诊断：讨论原因：讨论内容：疑难、危重病例讨论第一季度总结：时间：年月日时分主持人：记录人：疾病名称讨论例数讨论率本季度存在问题：下一季度改进措施：疑难、危重病例讨论第二季度总结：时间：年月日时分主持人：记录人：疾病名称讨论例数讨论率本季度存在问题：下一季度改进措施：疑难、危重病例讨论第三季度总结：时间：年月日时分主持人：记录人：疾病名称讨论例数讨论率本季度存在问题：下一季度改进措施：删除了目录中的一些空白行和明显有问题的段落。

《疑难、危重病例讨论记录本》目录1.疑难、危重病例讨论制度、危重病人抢救制度2.疑难病例讨论登记3.疑难、危重病例讨论个案记录4.疑难、危重病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效5.职能科室督导记录（可放在专门档案盒内）疑难、危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

20年疑难（危重）病例登记:模版1：疑难（危重）病例讨论讨论日期：具体到点主持人：XXX主任医师参加人员：----- 护士长、责任护士，必要时可有临床药师、职能部门人员参加。

《疑难、危重病例讨论记录本》目录1.疑难、危重病例讨论制度、危重病人抢救制度2.疑难病例讨论登记3.疑难、危重病例讨论个案记录4.疑难、危重病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效5.职能科室督导记录（可放在专门档案盒内）疑难、危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

20 年疑难（危重）病例登记：模版1：疑难（危重）病例讨论讨论日期：具体到点主持人：XXX主任医师参加人员：--------护士长、责任护士，必要时可有临床药师、职能部门人员参加。

特检科疑难、危重病例讨论记录本目录特检科疑难、危重病例讨论成员组成 (1)特检科疑难、危重病例讨论管理制度及职责 (2)特检科疑难、危重病例讨论活动记录 (3)特检科疑难、危重病例讨论小组成员组成组长：成员：联络员：特检科疑难、危重病例讨论制度及职责1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任主持，本科（组）医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。

特检科疑难、危重病例讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表。

疑难危重病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]医生办公室。

主持人：李主任。

参加人员：张医生、王医生、刘医生、赵医生、孙护士等。

一、病例介绍。

李主任（严肃地）：“今天咱们来讨论一个比较棘手的病例啊。

患者是一位55岁的男性，老陈，两周前因为反复咳嗽、咳痰，还伴有低热就来咱们医院了。

”张医生（补充道）：“对对，这老陈啊，他之前身体就不咋地，有个老慢支（慢性支气管炎）的病史，都好些年了。

烟还抽得特别凶，一天恨不得两包烟呢。

”李主任（皱着眉头）：“嗯，这吸烟肯定是个大问题。

刚来的时候，我们给他做了一些检查。

血常规显示白细胞有点高，C反应蛋白也高，胸部X光片看着肺部有一些阴影，但不是特别典型，初步怀疑是肺部感染，就给他用上了抗生素。

”二、治疗经过及目前状况。

王医生（无奈地）：“可是啊，这药用了都快一个星期了，老陈的症状一点都没见好。

还是咳嗽，那痰啊，就像黏糊糊的胶水似的，不容易咳出来，低热也还是断断续续的。

”刘医生（点头）：“是啊，我们又给他复查了胸部CT，结果发现肺部的阴影不但没缩小，还好像有点扩大了。

这可就有点奇怪了，按照常规的肺部感染来治疗，不应该是这个效果啊。

”赵医生（挠挠头）：“而且这老陈还说自己最近感觉特别累，喘气都费劲，就像胸口压了一块大石头似的。

我们给他做了肺功能检查，结果显示肺功能下降得比较明显。

”孙护士（着急地）：“这患者在病房里也不怎么配合护理工作呢。

他总觉得我们是在折腾他，让他做这检查做那检查的。

不过他现在这个状况，确实让人很担心啊。

”三、讨论分析。

李主任（深思熟虑地）：“那咱们现在就得好好分析分析了。

从目前的情况看，这个肺部感染的诊断可能有点简单了。

虽然症状和检查结果都指向感染，但治疗效果不好，就得考虑其他的可能性。

”张医生（眼睛一亮）：“主任，您说会不会是特殊的病原体感染啊？比如说真菌之类的。

这老陈长期用抗生素，身体免疫力又差，很有可能会感染真菌的。

”王医生（一拍手）：“哎，这个有道理。

疑难病例讨论记录本科年月至年月危重病例讨论记录本科年月至年月疑难、危重病例讨论记录本格式及要求说明1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。

2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。

3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务部一份。

6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

科室：讨论性质：疑难危重死亡病例讨论记录本科年月至年月死亡病例讨论记录本格式及说明1、死亡病例讨论由本科科主任（或副主任）或副主任以上技术职称医师主持，全科和相关科室人员参加。

2、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。

2、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。

3、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。

4、最后由主持人总结其讨论意见，主要内容包括：在诊治中的①经验；②教训；③探讨本疾病的学术观念；④教学等内容。

5、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。

科室最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本--------------------- 方便更改赠人玫瑰，手留余香。

附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。

查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。

瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管征阴性。

腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。

患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。

23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。