疑难危重病例讨论记录44925

鼻喉科会诊后取出 插管后：手术CT示： 1.左肋骨骨折2.右胸部
乳头中线处有金属异物——疑似铁钉； 行血肿清除+去骨瓣减压+引流 术中出血：300ml；
于2019-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及 口咽部螺丝钉
术后情况
1.全麻未醒状，瞳孔不等大（左3.5mm，右 2mm），对光反射无.
急诊科行头颅CT扫描提示
1、左侧颞底脑挫裂伤 2、左侧颞叶硬膜外水肿 3、左侧颞骨骨折 4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤
初步诊断
重型开放性颅脑损伤 脑疝 左侧颞叶脑挫裂伤 左侧颞部硬膜外血肿 左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏 右侧颞叶脑挫裂伤
诊疗计划
严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征 给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液
目前患者情况
呈昏迷状，右侧肢体偏瘫； 11月2- 6日经口气管插管机械通气； 11月7日行气管切开； 11月8日脱机，面罩吸氧； 11月8日皮下及血肿腔引流管拔除；
护理问题
低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 体温过高 有皮肤完整性受损的危险
护理难点
脑损伤术后、术区引流要求平卧 右肺支气管异物要求头低胸高位 痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高15-
专科检查
左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿 左耳暗红色血性液体流出 双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径6mm，对光反射
消失，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏 四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状
态。 四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征
（+），右侧霍夫曼氏征（+）。 颈部有抵抗感。
30° 右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位 左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

疑难危重病例讨论
记录本
科室
年份
河夹镇卫生院
疑难、危重病例讨论制度
一、入院一周不能明确诊断或者疗效较差者；病情危重病例或者需要多科协作诊疗病例；住院时间超过30天的病人；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变的病人，科室应及时组织讨论；涉及二个以上专科者，科室报医务科后组织全院讨论。

二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或副主任医师以上或医疗组长主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加。

当病情需要由多学科协作诊疗时由医务科组织全院多专业会诊讨论。

三、讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师、主任医师应分别详细分析病情，就本讨论病例关键的难点、疑点、诊疗措施等问题，充分发表意见和建议，最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

四、讨论内容由经治医师负责记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。

姓名：住院号：
_______________________________________________________________________________
疑难、危重病例讨论记录
时间：
主持人：
参加人员：
病例讨论纪要：。

XXXX医院
疑难急危重症讨论记录册
科室 ______________
年度
1、病例讨论
(1)各科主任应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的病例讨论会。

(2)病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

(3)每次病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。

会议结束时由主持人作总结。

(5)病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论
(1)医院将定期(每月1—2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容有无错误或遗漏。

②是否按规律顺序排列。

③确定出院诊断和治疗结果。

④是否存在问题，取得那些经验教训。

(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论
凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：
主持人：
参与讨论人员：
讨论目的：
讨论内容：
主持人总结：
记录者签名：主持人签名：。

疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录范本病例名称：女性患者胸痛病例描述：患者A女性，25岁，近期感到胸部不适，出现剧烈的胸痛，持续时间约为30分钟，并伴有心悸、气促、出汗、恶心等症状。

患者曾有过腹泻、呕吐等症状，但未到医院就诊。

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，亲属无有影响的遗传病史。

患者曾经整形手术，术后恢复良好，无明显异常。

检查结果：患者到医院后，进行了心电图检查，结果正常。

血液检查结果正常。

彩超检查显示患者无脏器病变。

胃镜检查结果显示患者胃黏膜炎。

CT检查结果显示心肌缺血。

诊断与讨论：患者A女性有典型的缺血性心脏病症状，但心电图检查结果正常。

因此，我们不能排除轻度的心肌缺血，建议进行进一步检查。

另一方面，患者胃镜检查发现存在胃黏膜炎，这说明胃炎可能是引起胸痛的原因之一。

建议患者继续接受医学检查，包括心脏介入、血管造影、核磁共振成像等进一步检查，以确诊患者问题并给予恰当的治疗。

--------------------------------------------------病例名称：男性患者头晕、血压高病例描述：患者B男性，57岁，最近多次感到头晕、乏力等症状，测得血压值基本在140~160 mmHg之间，其他身体状况均良好，无肝肾疾病、高血糖、心脏病等风险因素。

检查结果：患者进行了血压监测，在24个小时内血压显著偏高，出现高血压的表现。

血液检查显示患者胆固醇、甘油三酯、血糖等指标均正常。

超声心动图及心电图检查显示患者心功能良好。

诊断与讨论：经过检查，患者B男性被诊断为高血压，但其他身体指标正常。

高血压是一种常见的疾病，由于生活方式和遗传因素等复杂原因引起。

对于患高血压的患者，我们建议其采取健康的生活方式，包括适当的运动、饮食习惯的调整以及减轻压力等。

如果以上方法无效，我们也可以给予高血压的治疗药物，如ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。

另外，定期检查是诊治高血压的重要手段。

--------------------------------------------------病例名称：女性患者腹痛病例描述：患者C女性，32岁，从近期开始感到腹痛，伴有腹泻和肠胀气，每次腹泻时间较长，腹痛也比较持久，有时甚至会失眠。

危重病例讨论记录病例概述：患者XXX，性别男，年龄78岁，因“呼吸困难、咳嗽加重，伴意识障碍”入院。

既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，吸烟史40年。

入院时查体：体温38.9℃，心率110次/分，呼吸频率28次/分，血压130/85mmHg。

患者神志不清，面色发绀，双肺可闻及湿性啰音。

病情分析：根据患者病史、症状及体征，诊断考虑为COPD急性加重期，伴有急性呼吸衰竭。

患者病情危重，需紧急处理。

诊断与鉴别诊断：诊断：COPD急性加重期，伴有急性呼吸衰竭。

鉴别诊断：需与支气管哮喘、自发性气胸、心源性哮喘等疾病鉴别。

根据患者病史、体征及影像学检查，可排除其他疾病。

治疗方案：1. 吸氧：给予面罩吸氧，维持氧饱和度在90%以上。

2. 药物治疗：给予抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等药物。

3. 机械通气：如呼吸机辅助通气，以改善通气和氧合。

4. 营养支持：给予肠内营养或静脉营养支持。

预期结果与预后：患者病情危重，治疗难度较大，预后较差。

如能积极治疗，病情可得到一定缓解，但可能遗留肺部功能损害或再次发作。

护理方案：1. 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，避免窒息。

2. 监测生命体征：密切监测体温、心率、呼吸、血压等生命体征。

3. 心理护理：对患者及家属进行心理疏导，减轻焦虑情绪。

4. 预防并发症：预防肺部感染、压疮等并发症。

随访计划：1. 定期复查血常规、血气分析、胸部X线等指标，评估病情变化。

2. 根据患者病情及医嘱调整治疗方案。

3. 对患者及家属进行健康教育，指导戒烟、呼吸锻炼等康复措施。

总结与建议：该患者诊断明确，治疗方案基本得当，但预后较差。

建议在后续治疗中加强护理措施，预防并发症发生。

同时，应积极戒烟、进行呼吸锻炼等康复措施，以改善生活质量。

《疑难、危重病例讨论记录本》目录1.疑难、危重病例讨论制度、危重病人抢救制度2.疑难病例讨论登记3.疑难、危重病例讨论个案记录4.疑难、危重病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效5.职能科室督导记录（可放在专门档案盒内）疑难、危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

20年疑难（危重）病例登记:模版1：疑难（危重）病例讨论讨论日期：具体到点主持人：XXX主任医师参加人员：----- 护士长、责任护士，必要时可有临床药师、职能部门人员参加。

疑难危重病例讨论记录1. 引言疑难危重病例讨论是医疗团队中一种常见的学术活动，旨在通过多学科的协作和经验交流，提高对于疑难危重病例的诊断和治疗水平。

本次讨论记录将详细介绍一个具体的疑难危重病例，并分析团队成员在讨论中提出的观点、建议和决策。

2. 病例描述患者为一名60岁男性，无明显过敏史。

主诉发热、咳嗽、气促已持续2周。

体格检查发现患者呼吸急促，心率增快，肺部闻及湿啰音。

3. 讨论过程3.1 实验室检查结果分析团队成员A介绍了患者的实验室检查结果，包括血常规、血生化等项目。

根据检查结果，白细胞计数偏高，C-反应蛋白水平升高。

团队成员B指出这些指标可能提示存在感染性疾病。

3.2 影像学检查结果分析团队成员C介绍了患者的胸部CT结果。

CT显示双肺多发斑片状阴影，其中部分呈现地图样改变。

团队成员D指出这些表现可能与肺炎或其他肺部感染相关。

3.3 专科会诊意见团队成员E是呼吸内科专家，提出需要进一步进行支气管镜检查以明确病因，并根据病因调整治疗方案。

团队成员F则建议进行心电图和心脏超声检查，以排除心源性因素。

3.4 其他辅助检查团队成员G提到了患者的血气分析结果，显示低氧血症和呼吸性酸中毒。

此外，患者还进行了血培养、痰培养等相关检查。

3.5 综合诊断与治疗方案在综合分析以上各项检查结果后，团队成员H认为该患者可能存在重型肺炎，并建议立即开始抗生素治疗。

同时，团队成员I表示应密切监测患者的呼吸功能和氧合情况，并考虑辅助通气支持。

3.6 护理干预与康复计划团队成员J是护理专家，提出了相应的护理干预方案，包括加强监测、合理给予氧疗、积极预防并发症等。

团队成员K则强调了康复计划的重要性，包括适度运动、营养支持和心理疏导等。

4. 结论通过多学科的协作和讨论，团队成员对于该疑难危重病例进行了全面分析，并制定了相应的诊断和治疗方案。

这次讨论不仅提高了医疗团队对于疑难危重病例的认识和处理能力，也为患者的康复提供了有力的支持。

科疑难、危重病例讨论记录本
目录
第一部分：科疑难、危重病例讨论成员组成
第二部分：大理市第二人民医院疑难、危重病例讨论管理制度及职责第三部分：科疑难、危重病例讨论活动记录
第一部分
科疑难、危重病例讨论小组成员组成组长：
成员：
联络员：
第二部分：疑难、危重病例讨论制度
（一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

（二）讨论应由主治医师提出或者科主任指定，科主任主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况（包括：有危险性，可能产生不良后果的；患者体质特殊或者病情危笃；收费可能对患者造成较大经济负担等）也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。

大理市第二人民医院
医务科
二〇一二年八月二十六日
大理市第二人民医院。

《疑难、危重病例讨论记录本》目录1.疑难、危重病例讨论制度、危重病人抢救制度2.疑难病例讨论登记3.疑难、危重病例讨论个案记录4.疑难、危重病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效5.职能科室督导记录（可放在专门档案盒内）疑难、危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

20 年疑难（危重）病例登记：模版1：疑难（危重）病例讨论讨论日期：具体到点主持人：XXX主任医师参加人员：--------护士长、责任护士，必要时可有临床药师、职能部门人员参加。

疑难危重病人讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]医生办公室。

主持人：李主任。

参加人员：张医生、王医生、刘医生、陈护士等相关医护人员。

病人基本信息：姓名：赵大爷。

性别：男。

年龄：72岁。

入院诊断：肺部感染（重症）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

一、病例汇报（张医生）二、病情分析。

1. 肺部感染方面（王医生）“我觉得啊，赵大爷这个肺部感染的细菌可能比较顽固。

咱目前用的抗生素好像没有把它完全压制住。

他那个痰啊，又稠又多，像胶水似的，这说明炎症还是很厉害。

而且从片子上看，肺部的阴影不但没减少，还有点扩大的趋势呢。

我怀疑是不是有耐药菌感染，或者是有一些深部的感染灶我们还没发现。

这就好比在一个黑屋子里找东西，只看到了表面，可能角落里还有坏家伙呢。

”2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（刘医生）“这大爷的慢阻肺病不是一天两天了，他的气道就像一个被堵了很多年的老烟囱，本身就很狭窄。

现在一感染，那更是堵得死死的。

咱们目前的平喘药物虽然一直在用，但是效果不佳。

我在想，是不是可以调整一下用药方案，比如增加一些舒张支气管更厉害的药物。

就像疏通下水道一样，现在的工具不太给力，得换个更强力的。

而且他的呼吸功能这么差，咱们得更加关注他的呼吸支持，看看是不是需要调整吸氧的浓度或者方式。

”3. 高血压和糖尿病（陈护士）“我照顾赵大爷的时候发现，他的血压和血糖波动跟他的情绪和饮食也有关系。

大爷有时候不太听话，偷偷吃一些甜的东西，像个馋嘴的小孩。

而且他老是担心自己的病好不了，一紧张血压就上去了。

咱们除了用药，还得好好给他做健康教育，让他知道这个病该怎么吃、怎么调整心态。

就像教育小孩子一样，得耐心地告诉他什么能做，什么不能做。

”三、讨论与建议。

1. 调整治疗方案（李主任总结）“嗯，大家分析得都很有道理。

那咱们就这么办，首先针对肺部感染，咱们重新做一个痰培养和药敏试验，一定要把这个捣蛋的细菌找出来，然后根据药敏结果调整抗生素。

护理疑难、危重病例讨论记录
时间
地点
主持人
患者姓名
性别
年龄
住院号
病例类型
入院诊断
参加讨论范围
参加人员
主持人讲话：欢迎词，下面由责任护士小李汇报病历。
病例介绍：
责任护士小李汇报病例：
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
主诉：
1.
2.
3、体格检查：
4、专科检查:
5、辅助检查：
处理过称：
诊断：
主持人：针对此患者的情况，请大家讨论一下
小张：
小李：
小赵：
主持人：大家分析的很到位，那么大家再来思考一下，为避免此类事件的发生，我们应该如何应对此类病人呢？
小安：
小许：
小杨:
主持人：
主持人：针对此患者的情况，请大家思考以这位病人的主要的护理问题？
护理诊断：
护理措施:
主持人：
总结
评价
主持人签名
记录人签名
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例讨论会记录的基本要求：一、讨论时间：年、月、日、时、分二、讨论地点三、主持人：姓名、职务（或职称）四、参加人员：人数、具体姓名、职称五、记录人：姓名、职称六、议程（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。

（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。

（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。

（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。

提倡争论及学术气氛。

记录人应详细地记录每位医师的发言。

（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。

初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。

解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

疑难危重病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]医生办公室。

主持人：李主任。

参加人员：张医生、王医生、刘医生、赵医生、孙护士等。

一、病例介绍。

李主任（严肃地）：“今天咱们来讨论一个比较棘手的病例啊。

患者是一位55岁的男性，老陈，两周前因为反复咳嗽、咳痰，还伴有低热就来咱们医院了。

”张医生（补充道）：“对对，这老陈啊，他之前身体就不咋地，有个老慢支（慢性支气管炎）的病史，都好些年了。

烟还抽得特别凶，一天恨不得两包烟呢。

”李主任（皱着眉头）：“嗯，这吸烟肯定是个大问题。

刚来的时候，我们给他做了一些检查。

血常规显示白细胞有点高，C反应蛋白也高，胸部X光片看着肺部有一些阴影，但不是特别典型，初步怀疑是肺部感染，就给他用上了抗生素。

”二、治疗经过及目前状况。

王医生（无奈地）：“可是啊，这药用了都快一个星期了，老陈的症状一点都没见好。

还是咳嗽，那痰啊，就像黏糊糊的胶水似的，不容易咳出来，低热也还是断断续续的。

”刘医生（点头）：“是啊，我们又给他复查了胸部CT，结果发现肺部的阴影不但没缩小，还好像有点扩大了。

这可就有点奇怪了，按照常规的肺部感染来治疗，不应该是这个效果啊。

”赵医生（挠挠头）：“而且这老陈还说自己最近感觉特别累，喘气都费劲，就像胸口压了一块大石头似的。

我们给他做了肺功能检查，结果显示肺功能下降得比较明显。

”孙护士（着急地）：“这患者在病房里也不怎么配合护理工作呢。

他总觉得我们是在折腾他，让他做这检查做那检查的。

不过他现在这个状况，确实让人很担心啊。

”三、讨论分析。

李主任（深思熟虑地）：“那咱们现在就得好好分析分析了。

从目前的情况看，这个肺部感染的诊断可能有点简单了。

虽然症状和检查结果都指向感染，但治疗效果不好，就得考虑其他的可能性。

”张医生（眼睛一亮）：“主任，您说会不会是特殊的病原体感染啊？比如说真菌之类的。

这老陈长期用抗生素，身体免疫力又差，很有可能会感染真菌的。

”王医生（一拍手）：“哎，这个有道理。

老师们好，我今天要跟大家说一个很难的病人的故事。

就是一个叔叔，大概有50岁吧，他去医院因为头痛、恶心和呕吐。

医生们给他拍了个头部的照片，结果看到他蛛网膜下腔出血了。

这可真是个大问题啊，
他的头疼得厉害，而且脑积水也严重。

真是挺危险的啊，他要赶快治
疗才行。

医生们在一次会议上讨论了这个病人的情况。

他们说，现在已经给叔
叔做了一个脑室穿刺减压术，但是好像没有什么用。

他的头还是疼得
厉害，而且脑压一直在涨。

他们想知道要不要再给叔叔做一个监测脑
压的手术，这样可能能找到更好的治疗方法。

另外，他们还讨论了对叔叔的照顾。

护士长说，要特别注意观察叔叔
的情况，不能让他出什么问题。

要给他控制血压、呼吸稳定、定期清
理呼吸道分泌物、预防感染。

还有得多跟叔叔家里人说情况，让他们
能够理解叔叔的病情和治疗，也希望他们给予支持。

医生们还决定要请一个大医生来给叔叔会诊，看看有没有新的方法能
够帮到叔叔。

他们要好好照顾叔叔，尽量让他早点好起来。

嗯，虽然我不懂这些医学上的东西，但是听了这些讨论，我知道了医
生们要怎么样帮助叔叔。

他们说要一起努力，希望叔叔快点好起来。

希望叔叔的家人也能够支持医生们，这样才能帮助叔叔早点好起来。

希望叔叔能够早点康复出院，过上快乐的生活！。

疑难危重病例讨论记录本科室：骨科彭水扶元中医医院疑难危重病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。

二、疑难危重病例是指疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。

儿科患者、肿瘤晚期患者和临终关怀的病危患者可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论。

三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）是否申请院内会诊或院外会诊。

四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。

五、全院疑难危重病例讨论时，由医教部负责人主持。

负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

床位医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

六、床位医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

疑难危重病例讨论记录科室：床号：讨论时间：年月日时分讨论地点：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：目前诊断讨论目的主持人（姓名、专业技术职称）参加人（姓名、专业技术职称）讨论内容1）病史简介：（主诉、诊断、查体、相关检查）2）讨论目的及内容结论科主任意见(签名)：主持人：记录人：记录时间：年月日时分要求：1.第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。

2.第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。

麻醉前疑难危重病例讨论记录病人：李，男性，55岁。

临床表现：腹痛、呕吐、腹胀，持续3天。

体格检查：腹部明显压痛，肠鸣音减弱。

实验室检查：-血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比75%。

-肝功能：转氨酶轻度升高。

-腹部CT：显示左下腹肠梗阻，结肠扩张。

会诊医生A：根据病人的临床表现和检查结果来看，存在明显的肠梗阻情况。

需要进一步的麻醉前评估和讨论。

会诊医生B：确诊为肠梗阻的可能性较大。

肠梗阻可以分为机械性和动力性两种类型，我们需要进一步了解病人的病史，有无相关手术史或其他疾病史。

会诊医生C：病人目前没有手术史，但他有高血压、冠心病和糖尿病的病史。

这些疾病可能增加手术的风险。

会诊医生A：确实，高血压、冠心病和糖尿病会增加手术相关的心血管事件的风险。

在麻醉前评估中，我们需要注意这些疾病的稳定性和控制情况。

会诊医生B：对于这种情况，我们应该优先考虑机械性肠梗阻的可能性。

可能有肠道阻塞物或其他肿瘤等引起肠梗阻。

会诊医生C：我们需要进一步评估病人的全身情况，了解他的器官功能和手术的可行性。

此外，还需要评估病人对手术和麻醉的耐受性。

会诊医生A：确实，关于手术的可行性，我们需要评估病人的术前营养状态和全身状况。

如果病人病情危重，手术可能会增加风险。

会诊医生B：此外，我们也需要对麻醉进行评估，了解麻醉过程中可能出现的并发症和风险。

特别是考虑到病人有多种心血管疾病。

会诊医生C：我们需要评估病人的咽喉和气道情况，了解是否存在气道障碍和条件。

还需要考虑到病人年龄和相关疾病，选择合适的麻醉药物和技术。

会诊医生A：总结一下，这位患者李因腹痛、呕吐和腹胀持续3天，现在存在明显的肠梗阻情况。

我们需要进行进一步的麻醉前评估，包括全身状况、心血管功能、肠梗阻的类型和原因等。

同时，还需要评估手术可行性，包括病人的全身状况和麻醉的风险。