关于进一步提高病历书写质量的规定

十四、病历书写的质量控制反馈机制
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。

淄博市第一医院
关于加强门诊病历质量管理的通知
为进一步加强门诊诊疗工作质量，完善首诊负责制，同时也尽可能杜绝医疗纠纷，经研究决定即日起严格门诊病历书写规范，提高门诊病历质量。

要求凡来院就诊的病人，一经刷卡诊疗过程必须详尽记录病历。

门诊病历记录要求字迹清晰工整，内容要全面，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

复诊病历记录可省略既往史。

凡未按规定书写或直接未记录门诊病历的情况，每发现一次扣当事人壹佰元现金并扣科室当月考核分一分。

请各临床科室认真执行。

该规定自下发之日起严格执行。

门诊部
二○○九年二月十九日。

关于加强病历质量管理的通知为了更好地推进医疗质量管理工作，保障患者的合法权益，提高医疗服务的质量和安全水平，现就加强病历质量管理工作作如下通知：一、重视病历质量管理工作病历作为医疗服务的记录和依据，对确保医疗质量和提高医疗安全至关重要。

各级医院和临床科室要高度重视病历质量管理工作，切实加强病历的书写、整理、归档和管理，保证病历的真实合法性和完整性。

二、规范化病历书写要求为规范病历书写，避免病历记录的随意性和不完整性，规范化病历书写要求如下：1. 病历书写规范要求•遵循病历卡的规定，按实际情况填写。

•书写应工整、清晰、无涂改和划痕，避免使用各种缺省、符号、代号等书写方式。

•主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、月经史等内容应完整、详实、准确。

•医师孙氏转化公式和其它简写语句要规范明确，写法一致性高。

•身份信息应详实、准确、真实，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

•处方必须认真填写，药物用量、次数、用法、费用等要清晰明确并符合相关规定。

2. 病历整理归档规范要求•每份病历必须按规定时间内分类归档。

•病历内容应清楚明确，书写工整、清晰、完整。

•病历必须在保密及其他相关规定下确保病人的个人隐私。

•病历保密性、安全性、保管、归档、审核等方面要求严格。

三、加强病历管理质量监督检查为了保证医疗质量和患者权益，医院应对病历管理质量进行监督检查。

对于问题病历，医院应当建立和完善问题病历处理制度，严格规范处理流程，如实记录处理结果，以确保问题病历的稳妥处置。

四、加强职工培训和管理各级医院和临床科室应加强病历质量管理职工的培训，不断提高他们的专业技能和工作素质。

除此之外，病历管理质量要求的合理化和标准化将成为日后管理和普及的重要方向。

五、落实具体监管责任各级医疗机构要把病历质量管理纳入年度工作计划，明确具体监管责任部门、领导、人员和责任制度。

通过持续开展病历质量管理工作，不断提高病历质量管理水平，并力求实现对医院和临床科室的全面衡量。

二、医疗质量管理规定
2.1建立健全医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，制定医疗质量管理制度和考核办法。
2.2医疗质量管理工作应遵循全面、全程、全员原则，加强医疗质量监控，确保医疗安全。
2.3医疗机构应定期组织内部质量检查，及时发现问题，制定整改措施，并对整改效果进行评价。
2.4加强医务人员业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平，保障患者权益。
6.3评价结果应公开透明，接受社会监督，并作为医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据。
6.4对评价中发现的问题，要制定具体的改进措施，并跟踪改进效果，形成闭环管理。
6.5鼓励患者参与医疗质量评价，通过患者满意度调查等方式，了解医疗服务中存在的问题，不断优化服务流程。
七、医疗质量培训与教育
7.1制定系统的医疗质量培训计划，针对不同层级的医务人员，提供相应的医疗质量管理知识和技能培训。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
一、病历书写规范
1.1病历记录应及时、准确、完整，由具有执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得涂改。
1.2病历应包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等，各类病历应根据相关规定格式和要求进行书写。
1.3门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。
11.5通过信息化手段，实现医疗资源共享，促进医疗服务均衡发展。
十二、跨专业协作与团队建设
12.1鼓励跨专业协作，建立多学科诊疗团队，提升复杂疾病的治疗效果。
12.2制定团队协作流程和沟通机制，确保团队成员之间信息畅通，协同工作。
12.3定期组织团队建设活动，增强团队凝聚力，提高团队工作效率。
12.4开展跨专业培训，提升医务人员在多学科协作中的专业能力和综合素质。

医院规章制度加强病历书写规范提高信息传递效果医院是一个繁忙的地方，医生护士们每天都要处理大量的病人，因此规章制度对于医院的正常运转至关重要。

而病历是医生诊断和治疗的依据，因此病历书写的规范也是非常重要的。

本文将探讨如何通过加强医院规章制度来提高病历书写规范，从而提高信息传递效果。

首先，医院可以通过建立明确的病历书写规范来规范医生的行为。

比如，规定病历必须完整记录患者的基本信息、病史、体格检查、诊断及治疗计划等内容，确保医生在书写病历时不会遗漏重要的信息。

此外，还可以规定病历必须使用规范的术语和格式，避免出现歧义或者误解，提高病历的可读性和准确性。

其次，医院可以通过加强对医生的培训来提高他们的病历书写水平。

医生在学习和工作中通常会接受一定程度的病历书写培训，但是这并不足以保证他们的书写质量。

因此，医院可以定期组织专门的病历书写培训班，提供有针对性的指导和帮助，帮助医生提高书写的准确性和规范性。

另外，医院还可以通过建立专门的病历审核机制来监督医生的病历书写。

审核人员可以对医生书写的每份病历进行严格审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改，确保病历的准确性和规范性。

此外，医院还可以对医生的病历书写质量进行考核，并将考核结果作为绩效评定的一部分，以激励医生提高病历书写水平。

总之，医院规章制度的加强和病历书写规范的提高是相辅相成的，只有在这两个方面同时得到重视和落实，才能有效提高病历信息的传递效果，为患者提供更加优质的医疗服务。

希望各位医护人员在工作中能够认真贯彻执行医院的规章制度，规范书写病历，共同努力提升医疗质量，保障患者的健康和安全。

xxx医院病历质量控制办法的通知尊敬的xxx医院全体员工：
为了进一步提升我院病历质量，保障医疗服务质量和患者安全，经领导班子研究决定，并征求相关职能部门意见，特制定了《xxx医院病历质量控制办法》，现将通知如下：
一、病历书写规范
1. 所有医疗人员应认真填写患者病历，不得错漏、脏乱、涂改。

2. 病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整清晰，不得使用俚俗语言。

3. 病历必须按照实际诊治情况填写，每次就诊需完整记录患者病情及医嘱。

二、核对和审阅
1. 主治医师应对病历内容进行核对和审阅，确保病历信息的准确性和完整性。

2. 在填写病历过程中，如有不确定或遗漏的信息，应立即向患者或其家属核实完善。

3. 签名、盖章须真实可靠，医生签字应与姓名相符，不得代签或挂名。

三、保密措施
1. 严格遵守患者隐私保护规定，未经患者同意不得泄露病历内容。

2. 病历信息存储需按照相关规定加密保护，防止泄露或篡改。

3. 病历管理应立足于患者利益，严守医德底线，不得利用病历信息牟取私利。

四、教育培训
1. 医院将定期组织病历质量控制培训，提高医务人员的专业素养和相关意识。

2. 加强医疗团队合作意识，倡导多学科交流，共同完善病历记录和诊疗过程。

以上办法将于即日起正式实施，希望全院医务人员严格执行，共同致力于提高病历质量，保障医疗安全。

如有违反上述规定，将依规追究责任。

特此通知。

xxx医院行政部日期：xxxx年xx月xx日。

基层医院病历管理制度一、总则为规范基层医院病历管理工作，提高病历质量，确保医疗质量和安全，特制定本制度。

二、管理范围本制度适用于基层医院的各类门诊、住院患者的病历管理工作。

三、责任部门1.医院院长负责病历管理工作的全面领导和监督。

2.医务部门负责具体的病历管理工作。

3.各科室负责本科室病历的管理和归档。

4.医护人员要共同遵守病历管理制度，保障病历的完整性和保密性。

四、病历书写规范1.医护人员应使用规范的书写工具和语言书写病历，确保信息清晰、易读、无语病。

2.病历应当及时填写，准确记录患者病情、诊断和治疗过程。

3.医护人员应在病历上签字并注明日期，确保病历的真实性和连续性。

4.如需进行修改或填写遗漏，应使用横线覆盖错误，并注明修改日期和原因。

五、病历保密1.医院严格遵守患者的隐私权和保密规定，未经患者同意，不得擅自查阅或泄露病历内容。

2.医生在查看病历时，应当在专用的阅览室内阅览，并及时归还病历档案，保障病历的安全。

3.病历档案应放置在专门的保密柜中，保密柜应定期更换密码，确保病历的安全性。

六、病历归档1.医院应设立专门的病历室，负责病历的整理、归档和管理工作。

2.病历应按患者姓名、疾病类型、就诊日期等标准进行归档，确保病历的整齐有序。

3.病历的归档周期为永久保存，确保病历档案的完整性和可查性。

七、病历审阅1.医院应设立专门的质控部门，负责对病历进行定期审核，确保病历质量符合规定标准。

2.病历质控应进行随机抽查和定期审核，对病历中存在的问题进行及时整改和处理。

3.医院应定期对病历审核的结果进行反馈，及时纠正存在的问题，提高病历质量。

八、病历借阅1.患者、家属或法定监护人有权查阅患者本人的病历，并应当在医院规定的时间内开放病历查阅。

2.其他医务人员或第三方机构需查阅病历时，应当经过患者同意，并按照医院的规定进行操作。

3.医院应对病历的借阅进行登记和备案，确保病历的安全性和保密性。

九、病历管理责任1.医院院长应当对病历管理工作进行全面监督和管理，确保病历质量符合标准。

病历书写制度第一篇：病历书写规范化制度一、目的为规范病历书写行为，提高病历质量，保障患者医疗权益，增强医疗事故的防范，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为。

三、要求与规定1.病历书写应以患者主述为主，结合医务人员的观察和诊断为辅，书写内容应真实准确，不得随意夸大或省略。

2.病历书写应尽量简洁明了，使用统一的医学术语，不得使用难以理解或歧义的词语。

3.病历应分别注明患者的基本信息、健康问卷、临床病历、诊断与治疗计划、医嘱等，每一部分均应按顺序书写，不得错位或遗漏。

4.病历的修改应注明修改时间、修改原因，并与患者本人或病历负责人签字确认。

四、责任追究1.对于病历书写存在造假、夸大、随意修改等行为的医务人员，将根据相关法律法规进行相应的纪律处分，并承担相应法律责任。

2.对于病历缺失、乱写、错位等情况，将由病历负责人进行批评教育，并记录在医务人员的个人档案中。

3.对于病历信息登记错误率超过0.1%的医务人员，将进行专门培训，并逐步提高其工作质量要求。

第二篇：病历书写质量监控制度一、目的为保障病历书写质量，提高医疗质量，规范医务人员的病历书写行为，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为，并对病历书写质量进行监控。

三、监控方法1.抽查法：每周从各科室中随机选取5%的病历进行抽查，对病历内容的真实性、准确性、完整性进行评估。

2.协同书写：医务人员书写病历时，必须在相关人员的监督下进行，确保病历内容的规范与准确。

3.反馈机制：每周将监控结果进行整理，向相关科室和个人进行反馈，对书写质量低于标准的医务人员进行指导和培训。

四、制度执行与责任追究1.医务人员执行病历书写质量监控制度是工作的一项重要内容，不得以各种理由推脱。

2.对于书写质量不达标的医务人员，将由病历负责人进行批评教育，并登记在其个人档案中。

3.反复出现书写质量差的医务人员，将逐步提高其工作质量要求，如仍不符合要求，将进行相应纪律处分。

提高门诊病历书写规范制度一、前言为了提高医院门诊病历的书写质量，规范医务人员的工作行为，减少病历错误和漏诊的风险，本规章制度旨在确保门诊病历的准确、完整和可读性。

全部医务人员在门诊工作期间必需遵守本制度的要求，严格依照规定的格式和规范书写门诊病历。

二、适用范围本规章制度适用于医院全部门诊科室的医务人员，包含医生、护士和文员。

三、基本原则1.病历书写应真实、客观、准确、规范，不能夸大或歪曲事实。

2.门诊病历的书写要完整、清楚，不得有删改或漏填现象。

3.病历必需使用黑色或蓝色钢笔书写，不得使用铅笔、红色或其他颜色的墨水。

4.病历纸张必需是医院统一印制的格式化病历，不得使用白纸。

四、规范要求1. 病历首页病历首页是门诊病历的开头部分，应包含以下内容：1.医院名称、科室名称和医生姓名；2.病人基本信息，包含姓名、性别、年龄、民族、职业等；3.病历号和挂号号码；4.就诊日期和时间；5.就诊目的和主诉。

2. 病史手记医生在病史手记过程中应按以下内容进行记录：1.现病史：认真描述病人当前的重要症状、连续时间和发展过程。

2.既往史：包含个人疾病史、手术史、过敏史等。

3.家族史：记录病人家族成员是否有仿佛疾病或遗传疾病。

4.过敏史：认真记录病人对药物、食物或其他物质的过敏情况。

5.个人史：包含饮食习惯、吸烟酗酒史、职业史等。

3. 全面体格检查医生在进行全面体格检查时应依照以下要求进行记录：1.外形、意识、精神状态：包含病人的体特别貌、意识水平和精神状态等。

2.体温、脉搏、呼吸、血压：测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，并记录在病历中。

3.检查各系统器官：包含头颈部、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。

4. 辅佑襄助检查和诊断医生在进行辅佑襄助检查和诊断时应按以下要求进行记录：1.检验结果：将试验室检查和其他辅佑襄助检查的结果记录在病历中，包含血常规、尿常规、影像学检查等。

2.诊断和辨别诊断：依据病史、体格检查和辅佑襄助检查结果，进行初步诊断，并与其他可能的疾病进行辨别。

《关于规范病历书写的通知》各临床科室：为加强我院病历书写管理，规范用电脑书写病历，维护病历实施各方当事人的合法权益，根据我院实际情况制定本规定。

一、电脑书写病历取代了手写纸张的病历，其中一些固定的格式、重复出现的字、词、短语可拷贝利用；二、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以拷贝完成；三、入院记录、首次病程记录、术前小结、病历讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内复制；四、医师需实事求是的完成病史采集、体格检查、三级查房、病历讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理等，应严格按病历书写规范，如实规范的记录，仔细审阅修改，完成医疗文书的书写；五、杜绝错误的、尊重事实的拷贝现象，杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的简单录入；六、凡有不尊重病情发生、演变、医疗诊治过程的记录痕迹，均为错误拷贝，对查出拷贝的病历按不合格病历处理并按照医院规定进行处罚。

七、加强管理措施（1）加强住院医生的法律意识，采用组织学习的形式，学习病历与法律的关系、病历书写规范和要求。

认清拷贝病历的危害，加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理；（2）强化行业的自律意识，要求医生要自觉做到遵守职业法则，遵守医院的各项规章制度和严格按照病历书写规范进行，完成好各项医疗文书的书写工作；（3）各科室加强对打印病历的监管，在病历形成过程的环节管理。

做好三级把关，住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关，主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关，高级职称医师和科主任对病历进行抽查把关；（4）加强医院职能部门对病历的监管，医院对拷贝病历要加强监管，主要的方法是医院的质控科要加强对在院运行病历及终末病历进行质控，对存在问题缺陷及时进行反馈，提出整改措施。

八、本规定中未涉及的条例按医院原有规定执行。

质控科xx年08月23日第二篇：病历书写规范培训通知重庆市綦江区赶水镇卫生院关于“病历书写规范”培训会的通知临床各科室：为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，我院准备举行“新版病历书写规范”培训会，现将有关事宜通知如下：一、培训时间xx年03月16日下午18：00二、培训地点赶水镇中心卫生院大会议室三、参加人员临床医（技）师四、相关注意事项请各科室主任组织相关人员参加培训，对缺席者按会议纪律处罚。

病历书写质量管理规定 Final approval draft on November 22, 2020病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。

其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。

每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

首次病程记录中“病史特点” 首次病程记录中“病史特点”举 例
4、既往无肾脏病史，无高血压、糖尿病等病 史，无药物过敏史。 5、体格检查。
首次病程记录中“体格检查” 一、首次病程记录中“体格检查”
首次病程记录中的体格检查包括 基本生命体症、重要器官(如心 脏、肺脏、腹部等)及专科的描 述，不能简单书写“心、肺、腹 部无异常”。
四、日常查房记录 （1）
上级医师日常查房记录应当重点记录上级医 师查房时对病史、症状体征的补充，对新发 现病情的分析判断，当前治疗效果判断，下 一步诊疗方案。 诊疗方案必须具体、有针对性。不能仅记录 治疗原则，同时应避免出现“同意目前诊断 “ 和治疗”等字样。 和治疗”等字样。
四、日常查房记录 （2） 凡使用了中成药、院内中药制剂， 病程记录中应有辨证用药的分析 记录内容。
是医师在医疗活动中下达的医学指令，非 是医师在医疗活动中下达的医学指令， 医嘱内容不应写进医嘱 如一次性注射器、 不应写进医嘱， 医嘱内容不应写进医嘱，如一次性注射器、 输液器等等。 输液器等等。 但是各种侵入性操作（除外普通注射、 但是各种侵入性操作（除外普通注射、输 ），各种灭菌包或一次性容器如导尿包 各种灭菌包或一次性容器如导尿包、 液），各种灭菌包或一次性容器如导尿包、 穿刺包、一次性尿袋等需开医嘱。 穿刺包、一次性尿袋等需开医嘱。 非医嘱内容由护士负责上电脑及收费。 非医嘱内容由护士负责上电脑及收费。
十六、入院不足 小时死亡的病历记录 十六、入院不足24小时死亡的病历记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写 24小时内入院死亡记录。统一使用我院 印制的“24小时入院死亡记录”表格完 成各项内容记录。 病历中必须有首次病程记录、科主任或 副主任医师以上人员查房记录及抢救记 录。

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。

为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。

本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。

一、病历书写规范要求1. 纸质病历书写：(1) 使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；(2) 使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；(3) 签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。

2. 电子病历书写：(1) 采用医院指定的电子病历系统进行书写；(2) 确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；(3) 在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。

3. 病历封面：(1) 病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；(2) 签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；(3) 紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。

4. 病历内容：(1) 病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；(2) 药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；(3) 手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。

二、病历管理制度要求1. 病历归档：(1) 纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；(2) 电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。

2. 病历保密：(1) 严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；(2) 禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。

3. 病历质量评估：(1) 定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改；(2) 对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。

4. 病历备份与传递：(1) 定期对病历进行备份，并保存备份数据；(2) 在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。

2023年病历书写管理规定一、背景和目的随着医疗技术的不断发展和医疗质量的日益关注，病历书写管理的规范化和标准化成为了医疗行业的重要课题。

为了提高病历书写的质量和准确性，保证医疗记录的完整性和客观性，进一步提升医疗服务的质量和安全性，制定和实施病历书写管理规定至关重要。

二、目标和原则1. 目标：规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整和可读性。

2. 原则：（1）真实性原则：医务人员应当按照实际情况和病人诊疗结果进行病历书写，不得夸大疗效或虚报治疗措施。

（2）规范性原则：医务人员应当按照相关法规、技术规范和操作规程进行病历书写，遵循规范和标准。

（3）客观性原则：病历应当客观记录患者的疾病状况、医疗过程和治疗效果，不得包含个人主观观点和情感色彩。

（4）隐私保护原则：医务人员应当保护病人的个人隐私，并确保病历的保密性。

三、具体要求1. 病历开头部分应当包含病人的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以便唯一标识病人身份。

2. 病历主体部分应当包含病历的各个要素，如主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等。

每个要素应当按照一定的顺序进行书写，并且应当详细、全面地记录相关信息。

3. 病历的书写应当采用统一的词语和缩写，避免使用模糊、不明确或冗长的表述方式。

缩写应当符合相关规定，且应当避免使用不常见或容易产生歧义的缩写。

4. 病历的书写应当采用清晰、工整的字迹，每个字和数字应当清楚可辨，不得有涂改痕迹和模糊不清的情况。

5. 病历书写应当注重时间的准确记录，包括就诊时间、查房时间、医嘱开具时间等，以及特殊事件和治疗过程中的时间记录。

6. 在病历中使用缺失的、不完整的或不准确的信息时，应当标明该信息缺失、不完整或不准确，并注明原因和处理措施。

对于重要的病历信息，医务人员应当及时更正或修订错误或不准确的信息。

7. 病历的修改和涂改应当遵循相应的规定和程序，包括注明修改和涂改的原因、时间和责任人，并由医务人员签名确认。

关于加强病历质量与病案管理的若干规定为进一步加强我院病案管理工作，提高病历质量，提升服务效能，特规定如下：1、病人出院后 5 个工作日内电子病历必须提交，纸质病历须同时到统计病案管理科归档，每份病历超过期限1日扣责任人10 元，依此累计到病历送至病案科为止。

2、病历首页信息录入必须完整，疾病诊断和手术名称必须按国家I CD —10 标准填写（有疑问可与病案科联系），有利于医院信息系统的统计，如填写不完整，电子病历将不能提交。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历归档后将按照“病历质量考核评分标准”考核评分。

4、病历质量与管理病案考核分数共占绩效考核10 分。

A、终末病历质量管理考核（由质控室完成）占绩效考核5分，一份丙级病历扣3分（另扣当事医生500 元），一份乙级病历扣1分，按照每月病历平均分的5% 计为该项分数；B、病历归档管理考核（由统计病案管理科完成）占绩效考核5 分，月末出院所有病历必须于次月5 号之前到病案科，超过期限按月考核标准扣分：科室病案未归档率达5%，扣1 分，依此累加计分，直到5分全部扣完为止。

5、各科问题病历整改通知到科室及个人，要求当天及时来质控室整改问题病历.对于未及时整改问题的处罚规定：延期一份病历一天扣相关当事人5元钱，依此累计，直至病历整改好为止。

6、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，不办理借阅手续，发现后按照每份50 元处理。

阅后按期归还（单份病历期限三天，批量病历期限7天，每份病历每超过一天扣0.1 分，特殊情况写书面申请经病案管理科同意后可适当延缓）。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，丢失病历每份扣相关责任人1000 元。

借阅人承担相应的法律责任，科室负责人承担连带责任。

7、以上所有扣款由考核科室提供名单及数据，经医务部审核，分管领导审批后递交财务部执行，从个人工资中扣除。

本规定从20XX 年5月开始执行。

医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。

2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。

3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。

3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。

3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。

3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。

4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。

4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。

4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。

4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。

4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。

病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。