结核科胸腔积液鉴别诊断

医药界　2020年05月第09期—184—卫生管理结核性胸腔积液的超声诊断都有哪些特点张志华（武胜县人民医院，四川　广安　638400）【中图分类号】R 445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-4808（2020）09-184-01结核性胸膜炎是一种由于结核菌或者其代谢产物进入过敏机体胸腔引起的胸膜炎症，是一种比较常见的胸膜炎。

在影像学检测方面存在多种形式，其中超声检查方式最准确、便捷，而且能够实现无创检查。

1.结核性胸腔积液图像描述结核性胸腔积液的超声图像显示为，积液量比较大，病程时间短，声像图中存在大面积无回声区，随着病人病情迁移以及液体的吸收等，会导致积液粘滞度提升，通过无回声区监测可以发现细小点状或者条状光带回声。

多条光带交织或者网格、蜂窝状回声等。

随着病程时间延长，在肺与胸腔间形成一些扁平状或者半圆形的无回声区或者低回声区，同时内部存在条索状回声。

2.图像分型结核性胸膜炎发病主要是由于机体在高度变态反应情况下，被结核菌或者结核菌代谢物侵入，引发胸膜炎，导致胸膜充血、血管通透性改变或者白细胞浸润等，主要以淋巴细胞浸润为主，表面会存在纤维素或者浆液渗出的情况，使胸膜毛细血管体液渗出、胸膜小静脉以及淋巴管吸收间平衡失调，导致胸液积聚。

积液主要为渗出性，在发病初期胸腔积液的流动性大，在超声声像图中表现为无回声区，随着时间加长，胸腔积液的流动性降低，粘滞度加强，无回声区分隔或者网状分隔等。

随着胸腔积液的吸收，积液量不断减少，积液细胞成分增加，超声声像图中无回声区明显减少，强回声光带和光点增加。

大部分病程长的患者会出现包裹性积液的情况也被称为局限性积液，主要表现为肺部与胸壁间存在扁平或者半圆形无回声区，壁厚，内部存在条索状回声。

针对结核性胸腔积液超声声像图可以分为三种类型，其一为游离积液型，这种类型积液主要是由炎性细胞和渗出积液组成，其中可能会出现少量纤维光带漂浮情况，这是发病早期的情况；分割积液型，声像图表现为无回声，这种情况一般为病程早期，由渗出胸腔积液形成；混合积液性，呈现低回声，主要由于纤维蛋白沉淀或者胸腔积液变稠导致。

CT鉴别诊断结核性胸腔积液和恶性胸腔积液中的应用目的：探讨CT对结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断价值。

方法：选择2015年5月至2017年5月本院收治的胸腔积液60例患者为对象，依据病理诊断结果分为结核组（23例）和恶性组（37例），回顾性分析两组患者的CT 鉴别诊断结果。

结果：结核组（23例）与恶性组（37例）的影像学诊断显示，大量积液、胸膜厚度>10.0mm、肺内肿块与结节灶、支气管狭窄或阻塞、纵隔移位均比较差异显著，P＜0.05。

结论：CT对结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断具有一定的价值，其中大量积液、肺内肿块与结节灶、支氣管狭窄或阻塞、纵隔移位是恶性胸腔积液的CT诊断特点，包裹性积液、胸膜均匀性增厚为结核性胸腔积液CT影像学特点。

标签：CT；结核性胸腔积液；恶性胸腔积液；鉴别诊断正常人机体内的胸腔液体处于滤过与吸收的动态平衡状态，对呼吸运动具有润滑作用，若由于全身或局部病变，该动态平衡被打破，致使胸膜腔内液体增加，产生胸腔积液（Pleural effusion），又称胸水。

胸腔积液是呼吸常见疾病，临床上以结核性胸腔积液和恶性胸腔积液较为常见，但两者之间治疗存在很大差异，因此临床正确的鉴别诊断非常关键。

随着影像学技术的不断发展，近年来，超声、CT和MRI均被用于胸腔积液的临床诊断中，研究显示，CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。

本研究采用CT鉴别诊断结核性胸腔积液和恶性胸腔积液，为临床提供诊断依据，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2015年5月至2017年5月本院收治的胸腔积液60例患者的CT 鉴别诊断结果，其中经病理活检确诊结核性胸腔积液23例，定义为结核组，男性16例，女性7例。

年龄20～67岁，平均年龄（58.54±16.31）岁，体重指数（22.9312.52）kg/m2；恶性胸腔积液患者经胸膜活检或经胸液脱落细胞病理检查确诊，共37例，定义为恶性组，男性25例，女性12例，年龄21～73岁，平均年龄（61.54±17.42）岁，体重指数（23.13±2.82）kg/m2。

一文读懂结核性胸腔积液的诊断与治疗病历摘要患者男性，30岁，广州人，因低热、咳嗽、气促1月余，4月20日入院。

患者近1个多月来，无明显诱因觉低热乏力，夜间多汗，体温波动在37.5-38℃之间，下午为甚，间有咳嗽，痰少白色，无咯血，曾在当地诊所就诊，以“感冒”治疗，效果不明显，并出现右胸痛，深呼吸和咳嗽时加剧，夜间不能左侧卧。

近2周来，自觉胸痛缓解，但出现咳嗽增多，胸闷，气促，活动时气促更明显，休息缓解，为进一步诊治收入院。

起病以来，病人精神尚可，食欲欠佳，体重减轻2kg，无心悸、夜间阵发性呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛，大便如常。

既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史，无疫水接触史。

体检T38℃，P92次／分，R24次／分，BP18／10kPa。

发育正常，营养一般，神清合作。

皮肤巩膜无黄染，双瞳孔直径2.5mm，等圆等大，对光反射存在，全身浅表淋巴结不大。

颈软，颈静脉无怒张，气管偏左，甲状腺不大。

右胸廓饱满，右下肺触觉语颤减弱，叩诊实音，呼吸音消失，右上肺可闻及支气管肺泡呼吸音，左肺呼吸音清。

心率92次／分，心律整齐，心尖搏动在左第5肋间锁骨中线外1cm处，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。

腹软，剑突下无压痛，肝右肋下1cm可及，无触痛，质软，脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢无水肿，无杵状指(趾)，生理反射存在，无病理性神经反射。

实验室检查血常规：RBC4.26X1012／L，Hb123g/L，WBC 6.7×109/L，中性0.62，淋巴0.38。

尿常规：(—)，大便常规：(—)。

胸片：右肺中下肺野见大片致密影，上缘呈外高内低凹面向上的弧形，右肋膈角消失，纵膈、气管稍向左移，左肺未见异常，心影正常。

心电图：正常心电图。

血生化、肝功能正常，血沉60mm／h。

血清总蛋白62g/L，血LDH106U／L，血CEA 2.1g／L。

痰找抗酸杆菌3次阴性，PPD皮试2U(+++)，5U(+++)。

胸腔积液如何诊断鉴别胸腔积液易混淆疾病一、概述胸腔积液。

在大家的生活中是并不少见的。

狮子座的人都不了解他。

许多的人都不认识胸腔积液。

所以许多的人都会把胸腔积液跟别的病弄混淆。

其实，胸腔积液有很明显的特征。

胸腔积液的特征是很明显的。

胸腔积液可以很好的跟别的病区分出来。

其实，胸腔积液在大家生活中还是会有的。

只不过并不多。

所以人们对胸腔积液都不太熟悉。

那么。

胸腔积液到底是什么呢！收藏界怎么跟别的病区分呢！下面大家就一起去看下吧！二、步骤/方法：1、首先呢！如果大家出现了咳嗽发烧的现象的话，可能是得了胸腔积液，所以当你没有受凉的时候，得了感冒的话，你就要引起注意了。

现在您有发烧咳嗽的症状所以引起胸腔积水结核性胸膜炎的可能性最大2、然后哪。

当大家刚的胸腔积液的时候，大家的症状也不会很明显，可能很多人都分不出来，因为感冒是每个人都会有的。

但是呢，随着胸腔积液增多，大家的症状也会增多，许多人都会出现为胸闷、气急的现象，并且逐渐加剧；3、最后呢！如果大家胸腔积液变得很严重的话。

大量胸腔积液时，还会让大家的身体出现呼吸困难和心悸得情况，这对大家的身体影响是非常大的。

会对大家造成很多的危害。

所以大家不要，让大家的胸腔积液。

恶化到这种程度。

三、注意事项：如果大家得了胸腔积液的话。

大家平时一定要好好的注意，大家一定要注意休息好，千万不要吃辛辣食物大家平时的时候要多饮水。

如果你并不确定你得了胸腔积液的话，你可以到专门的医院去进行检查，进一步确诊一下如果要是治疗要在半年以上才可以。

2021年5月第11卷第9期·检验医学·IL-35、IFN-γ及ADA联合检测在结核性胸腔积液和恶性胸腔积液鉴别诊断中的应用邱粵勇 周　敏 杨小洁广东省惠东县人民医院感染科，广东惠东 516300[摘要]目的 研究胸腔积液中白细胞介素35（IL-35）、干扰素-γ（IFN-γ）及腺苷脱氨酶（ADA）浓度对结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的临床诊断价值。

方法 随机选择2017年10月至2019年12月我院收治的胸腔积液患者80例作为研究对象。

根据患者临床表现及影像学检查等检查结果，分为结核组40例和恶性组40例。

两组均在入院24 h内通过胸腔穿刺收集胸腔积液。

检测结核组和恶性组胸腔积液中IL-35、IFN-γ及ADA的含量，并分析诊断效能。

结果 结核组中IL-35、 IFN-γ及ADA的浓度明显高于恶性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；IL-35、 IFN-γ及ADA单项诊断结核性胸腔积液的AUC值明显低于三项联检（结核组AUC值为0.951，恶性组AUC值为0.948），同时三项联检灵敏度、特异性和准确率均高于单项检测。

结论 IL-35、IFN-γ及ADA在结核性胸腔积液和恶性胸腔积液中的表达水平不同，三项指标的联检灵敏度和特异性均较高，并且可以进一步提高检测准确率，对胸腔积液的临床诊断具有重要的理论指导意义。

[关键词] IL-35；IFN-γ；ADA；联合检测；结核性胸腔积液；恶性胸腔积液[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2021）09-0167-04Clinical application value of combined detection of IL-35, IFN-γ and ADA in differential diagnosis of tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusionQIU　Yueyong ZHOU　Min YANG　XiaojieDepartment of Infectious Diseases, Huidong People's Hospital of Guangdong Province, Guangdong, Huidong 516300, China [Abstract] Objective To study the value of the concentration of interleukin-35(IL-35), interferon-γ (IFN-γ)and adenosine deaminase (ADA) in pleural effusion for clinicaldiagnosis of tuberculous pleural effusion (TPE) and malignant pleural effusion (MPE). Methods A total of 80 patients with pleural effusion admitted to our hospitalfrom October 2017 to December 2019 were randomly selected as thesubjects of research. According to the clinical manifestations and the results of examinations such as imaging examination of the patients, they were divided into the tuberculous group (n=40) and the malignant group (n=40). In both groups, pleural effusion was collected by pleural puncture within 24 h after admission. The content of IL-35, IFN-γ and ADA in pleural effusionwas detected in the tuberculous group and the malignant group, and the diagnostic efficacy was analyzed. Results The concentrationsof IL-35, IFN-γ and ADA in the tuberculous group were significantly higher than those in the malignant group,and the differences were statistically significant(P＜0.05). The area under the ROC curve (AUC) of TPEin single detection of IL-35, IFN-γ and ADA was significantly lower than that in combined detection of the three indices (the AUC of the tuberculous group was 0.951, the AUC of the malignant group was 0.948), and the sensitivity, specificityand accuracy of combined detection of the three indices were all higher than those of single detection. ConclusionThe expression levels of IL-35, IFN-γ and ADA in TPE and MPE are different. The sensitivity and specificity ofthe combined detection of the three indices were higher, and theaccuracy ofdetection can be further improved, which hasimportantsignificance in theoretical guiding for clinical diagnosis of pleural effusion.[Key words] IL-35; IFN-γ; ADA; Combined detection; Tuberculous pleural effusion; Malignant pleural effusion胸腔积液是临床上常见的疾病，肺、胸膜以及其他多种疾病的临床表现为胸腔积液[1]，临床上常见的胸腔积液类型是结核性胸腔积液和恶性胸腔积液[2-3]。

结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断是临床较常见的疑难问题，虽有多种方法用于诊断，但仍有部分患者长期不能确诊，故两者鉴别仍是研究热点。

本文对此方面的一些进展做一综述。

1 胸腔镜对常规检查不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜检查是一项有效的方法。

甄艳芬等【1】对114例疑难胸腔积液患者行该项检查，诊断率为91.2%。

张敦华等【2】报道 146例胸腔积液患者行该项检查，对良恶性胸腔积液诊断，敏感性为91.2%，特异性为100%，诊断准确率为93.2%。

两组患者均无严重并发症发生，主要并发症为切口局部皮下气肿，术后轻微发热及切口局部疼痛。

张氏【2】认为胸腔镜检查不能常规替代简便的胸液试验室诊断和针刺胸膜活检，但如前者检查3 次和后者1次均阴性者，应立即决定作胸腔镜检查，以免贻误诊断时机。

对经胸腔镜检查而未能确诊的原因，甄氏【1】分析首先是胸腔镜检查不及时，胸膜内已形成广泛粘连，不能发现病变所在部位，盲目取活检或无法取活检而告失败；其次考虑与胸膜活检标本表浅有关。

2 胸腔积液的细胞学及相关检查2.1 胸液密度梯度离心法胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。

通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率、在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）【3】。

其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。

2.2 流式细胞光度术(FCM) 细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，时国朝等【4】报道应用FCM测定57例良恶性胸液细胞DNA含量，对恶性胸液诊断敏感性为80.6%，特异性为92.3%。

2.3 核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR)检测细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性，恶性胸液细胞AgNOR一般明显高于良性胸液该法有助于不典型的间皮细胞及恶性肿瘤细胞的鉴别。

胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。

患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。

入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。

在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。

入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。

这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。

大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。

诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。

这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。

大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。

RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。

白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。

这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。

另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。

那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。

LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。

找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。

大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。

微量积液可无临床异常表现；积液达0.3-0.5L以上时，可有胸胀闷感；大量积液则伴有气促、心悸、胸膜炎伴积液时，有胸痛、发热。

视积液多寡和部位，胸部有相应体征和影像学表现。

胸液实验室检查一般可确定积液性质。

通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除胸膜本身病变外，也应寻找全身性病因。

鉴别诊断应注意起病的缓急，病变以肺或胸膜为主；以往有无类似发作，有无气促，能否平卧，心脏是否正常；有无腹水或腹内肿块，浅表淋巴结肿大，关节病变；周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果；胸液和痰中特殊病原体和癌细胞、红斑狼疮细胞检查；胸膜活检等。

有时胸腔积液原因不明，应先鉴别渗出液和漏出液，后者常为左心衰所引起，而前者从最常见的结核性胸膜炎着手，临床工作中，常有青年患者，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液为草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无重要发现，常为结核性胸膜炎。

其中将近1／5在胸液培养或晨间胃液中可以发现结核菌；若未经抗结核药物治疗，随访5年，约有1／3可出现肺内或肺外结核病变。

近年来，由于结核病人的逐渐减少和癌肿病人的增多，临床上常常要进行鉴别，因为这两种疾病都较常见，但治疗方法和预后完全不同，中年以上患者有胸腔积液，有进行性加剧的胸痛，无发热，尤其在大量血性渗出液、抽液后又迅速生长者，要慎重考虑肿瘤的可能。

肿癌、乳腺癌等可转移到胸膜而产生积液。

结核性胸膜炎多伴有发热，胸液pH和糖含量比癌性胸液为低，胸液中腺苷酸脱氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和铁蛋白则不升高。

若结核菌素试验阳性但胸膜活检阴性而仍怀疑结核性胸膜炎时，暂可按结核病治疗，并随访化疗的效果。

老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素皮试亦常阴性，应该注意。

结核菌素反应阴性且抗结核化疗无效者还是要考虑肿瘤，胸液脱落细胞及染色体检查对于癌症诊断很重要，胸部影像（X线、CT、MRI）检查、痰查癌细胞和结核菌、纤维支气管镜检查等也都有助于鉴别诊断。