严重精神障碍患者汇总花名册模板

严重精神障碍管理工作各类表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：表1-9 重性精神疾病患者出院信息单精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

表6 居民个人健康档案-个人基本信息表
填表说明略。

表7 严重精神障碍患者个人信息补充表
注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：
1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。

2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。

表8 严重精神障碍患者随访服务记录表
障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

表3 严重精神障碍患者报告卡
表4 严重精神障碍患者出院信息单
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。

同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

□ 同意参加社区服务管理
□ 不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：告知人（签名）：
签字日期：年月日签字日期：年月日。

4.11626E+16张宽宽女1990-10-05小学农民汉族未婚无当地贫困线标准以'412727************'张金文2885358父女2005-05-04是刘省女1978-09-20小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘祥道2885358父女2002-04-03是刘社会男1969-09-20小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘占齐2885151父子2003-05-06是刘军政男1968-02-28初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘占波2885151父子1998-08-09是庄秀兰女1972-11-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'常晓艳136********母女1997-04-03是高天凤男1964-07-21初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'高娃136********兄弟2004-06-06是尤富男1968-10-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'尤怀生2885151父子2000-07-07是李芬女1968-05-08小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885151兄妹2004-05-05是赵克梅女1957-08-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘文彬2885151母子2002-08-07是李平女1941-12-10文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘文凯2885151夫妻2005-05-06是杨修凤女1948-07-26文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉135********兄妹2003-07-06是童秀平女1965-07-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉135********兄妹2006-06-05是卫金良女1968-11-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李伟2888259兄妹2006-05-05是白敬鹏男1951-01-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李伟2888259兄妹2004-04-01是豆文梅女1947-01-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033兄妹2004-08-08是劳国动男1961-04-18小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033兄弟2003-10-10是钟振明男1958-02-17文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄弟2003-08-09是葛长伟男1979-10-19小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄弟2007-05-07是重性精神疾病患者信息汇总表淮阳 县 王店 乡卫生院刘桂梅女1960-01-17高中农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄妹2001-07-03是宋宝华男1964-03-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2003-08-08是白刚强男1978-06-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2005-04-05是杨念军男1965-07-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2005-03-03是何丽女1987-08-09初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁2889121兄妹2007-04-04是梁心齐男1979-06-18初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁2889121兄弟2005-06-08是丁东华男1984-12-19文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'丁德义2885358父子1998-08-11是许素真女1981-08-11小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885358兄妹2000-04-04是于连荣女1982-06-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'于继灵2885358父女2002-06-07是侯九星男1954-10-07初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'侯美玲2885358父女2000-06-04是王坤男1989-04-12小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王修成2885358父子2008-05-04是高红霞女1978-04-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘平安2885358夫妻2006-05-05是刘陆军男1993-04-18小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘立林2885358父子2009-04-05是刘太妮女1989-06-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘立强2885358父女2003-08-08是张记海男1974-08-21初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412424************'张士亮2885358父子2004-06-07是张丽娜女1990-09-02初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885358兄妹2004-05-05是李云芝女1951-09-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1998-09-14是程桂香女1951-02-28小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1998-08-11是李志广男1980-09-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐弟2004-09-11是王国镇男1969-09-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹2003-06-05是刘贵兰女1968-09-21初中农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1997-04-04是李宝登男1979-02-21小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐弟2003-04-05是吴昌良男1977-12-30小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟2006-03-06是吴雪梅女1979-07-02初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄妹2007-04-04是刘红梅女1978-01-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄妹1999-05-10是张庆海男1964-03-19小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘江136********兄弟2006-06-01是段青华男1989-06-03初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'朱清生131********兄弟2008-05-05是徐秀云女1946-11-22文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1999-07-10是王梅女1933-07-12初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1978-08-08是梁胡庄女1929-07-26小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1985-10-14是于秀梅女1962-11-05小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2005-05-05是梁蔡氏女1937-03-03小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2002-10-10是蒋长长男1975-04-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266兄妹2005-05-04是刘弹女1982-12-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2007-03-01是任文灵男1946-06-22小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'任文印134********兄弟2008-06-06是何照梅女1960-02-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'任文印2883266兄妹2005-05-06是梁显俊男1977-04-03初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266兄妹2004-05-06是范玉英女1953-06-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2007-06-06是彭作现男1962-12-28小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2003-07-09否彭大位男1972-06-25小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2003-06-07是彭西魁男1965-12-03小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2002-10-08是许永丽女1984-11-13小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********兄妹2003-06-05是刘新芝女1975-10-12文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********兄妹2003-01-07是王国荣女1937-10-05小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********姐弟1997-06-14是李国真男1940-04-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹1992-08-16是王殿学男1940-10-02文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟1994-07-12是王殿红男1945-08-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟1997-04-12是贺丽女1976-04-18文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄妹2003-02-02是陈从贵男1952-08-21文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟2005-03-04是童士合男1950-07-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********兄弟2002-04-01是童彭氏女1930-02-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********姐弟1993-09-14是李勤山男1962-01-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占134********兄弟2003-07-10是皮理合男1965-03-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占134********兄弟1986-03-05是周川夏男1971-10-10文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2005-02-03是何洪中男1962-08-16初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2006-02-03是皮礼志男1951-11-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2007-01-04是范萌女1983-04-17小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄妹2005-04-02是张梅英女1930-03-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2883190姐弟2004-04-02是路素梅女1925-02-05文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2883190姐弟2007-03-05是罗玉星男1974-05-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李学营135********兄弟2006-03-13是祝中全男1973-07-06文盲农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李学营135********兄弟2010-04-04是刘来义男1968-01-04初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘中欣131********兄弟2005-07-10是刘冬男1980-12-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄弟2002-09-09是王凤英女1962-10-12文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄妹2003-07-07是彭爱萍女1968-03-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄妹2008-02-02是刘永萍女1955-03-09文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉 1.31338E+11兄妹2002-09-08是刘金荣女1960-02-06初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********兄妹2003-07-06是张可男1969-12-11小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1998-08-15是梁田女1971-10-07文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1996-07-05是李凤英女1956-07-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1993-10-10是何文华男1978-10-12小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1995-06-06是何思华男1983-08-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1996-03-03是张平女1978-05-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1995-07-06是路金花女1982-07-19文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1992-05-08是徐岗男1980-05-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟2005-05-06是张连合男1969-06-10小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1996-07-07是庄修雨男1994-03-29初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔2003-04-16是庄智豪男1990-04-08小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔2002-05-14是'41162620420100103'庄智刚男1989-08-19小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔1993-09-27是'41162620420600106'许大领男1975-05-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'杨念凤134********母亲1995-05-19是'41162620420600107'许景波男1992-11-27小学农民汉族未婚无当地贫困线标准以'412727************'许廷光138********父亲2002-06-27是'41162620420600105'李妮女1978-09-17初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张孝奇159********父亲2006-05-22是'41162620422200108'王攀红男1978-12-02初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王全民2888259父亲2006-06-18是'41162620422200109'魏金霞女1968-11-16初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'田灯记2888259夫妻1996-04-27是'41162620422200110'白敬鹏男1975-10-09小学农民汉族离婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白于廷2888259父亲1992-10-21是'41162620422200111'张德全男1967-06-10初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张国荣2888259父子1995-05-09是'41162620421200112'孟子学男1945-07-18初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'孟子中187********兄弟1990-08-22是'41162620421600113'张士敏男1948-02-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'彭树粉155********夫妻2011-11-13是'41162620421600114'刘金梅女1947-11-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刚立用155********夫妻2002-07-22是'41162620421600115'豆金奎男1970-02-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文安155********父子2004-04-21是'41162620421600116'黄四军男1976-01-01小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'高文芹155********夫妻1997-05-20是'41162620421900117'李秀云女1969-04-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张学广159********夫妻2000-06-23是'41162620422800118'劳高强男1975-03-08文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'劳国明138********兄弟2005-05-22是'41162620423000119'李国模男1937-06-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹1968-08-22是'41162620423000120'王占春男1953-06-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张美兰2886031夫妻1995-07-20是'41162620423000121'李云之男1951-09-08文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李进2886031父子2006-07-22是'41162620423000122'庄永梅女1965-07-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王德亮2886031夫妻1999-06-25是'41162620422500123'张又函女2007-08-07小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'411626************'张井灵136********孙女2007-09-24是'41162620422500124'吴昌来男1952-12-29文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟1999-09-22是'41162620422500125'郭广山男1931-12-13小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟2001-09-23是'41162620422900126'李正会男1970-08-26小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李政权159********兄弟2000-10-20是'41162620422900127'王喜英女1967-10-01小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李政权159********兄妹2000-06-22是'41162620422900128'李喜云女1998-07-15小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李祥言159********父女2009-06-22是'41162620422400129'豆晓艳女1969-05-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航132********兄妹2001-04-21是'41162620422400130'喻凤荣女1967-03-22初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航157********兄妹1999-03-25是'41162620422400131'李光金男1972-10-07小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航136********兄弟2007-03-23是'41162620422100132'盛洪梅女1966-06-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王金玉139********夫妻2005-08-24是'41162620422100133'郭聪聪男1993-10-13文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'郭广勤187********父子1997-04-23是'41162620422100134'郭文文男1999-06-13小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'郭永强187********父子2005-07-26是'41162620420400135'童志梅女1964-10-21小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********夫妻2000-07-19是'41162620420400136'焦娃蛋男1994-05-07文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********父子2001-07-18是'41162620420400137'焦妮女1990-03-14文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********父女2004-05-21是'41162620420400138'童勤房男1967-02-11初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘玉丽135********夫妻1992-08-20是'41162620420400139'冬梅女1970-04-20初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'童克玉135********夫妻1994-04-23是'41162620420400140'红恩女1953-07-25小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'童勤和135********夫妻1992-05-24是'41162620421200141'黄小燕男1978-07-07初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'黄春畅135********父子2007-05-23是'41162620421200142'段兰英女1954-05-04文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'徐海坤135********母子2006-03-20是'41162620421200143'刘全真男1978-12-26初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘威135********兄弟2003-07-23是'41162620421200144'梁心齐男1973-06-08小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照敏135********父子2000-05-21是'41162620421200145'李凤英女1955-07-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'何青龙135********夫妻2000-07-26是'41162620421200146'何更华男1983-08-04小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'何青龙135********父子1999-03-24是'41162620421200147'张作华男1968-04-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张玉芝135********夫妻1993-02-23是'41162620421200148'张陆军男1987-10-11文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张作田135********父子1993-06-22是'41162620421200149'张顺男1956-10-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********夫妻2007-03-24是'41162620421200150'张春杰女1997-08-16文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母女2003-02-23是'41162620421200151'张可男1986-03-01文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母子1994-03-23是'41162620421200152'于国民男1953-10-27小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'于传民135********兄弟1986-01-26是'41162620421200153'梁大华男1977-04-12小学农民汉族离婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母子1993-06-22是'41162620421200154'梁娴女1971-10-20小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'叶昌平135********母女1990-07-22是精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍，未特定河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执性精神病河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡癫痫所致精神障碍河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症后抑郁河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡张庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症后抑郁河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡高庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡高庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡高庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡高庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡张庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡劳桥精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡吴楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡吴楼精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县大李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡大李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神发育迟滞（伴发精神障碍）河南省周口市淮阳县王店乡父子精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡焦岗分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李癫痫所致精神障碍河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李。

居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附录(一)精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。

有没有10.自杀或者自残。

有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估表姓名网络编号评估者签名评估时间年月日表1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。

2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。

3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。

4、。