肌电图的测定与分析

临床肌电图——针极肌电图——自发放电对于骨骼肌的针电极肌电图检测，由四个步骤组成：1.插入电活动—在肌肉中移动针电极所产生的电活动；2、自发电活动—在肌肉处于静息状态下，将针置于放松的肌肉中不动，而记录的电活动；3、MUP—肌肉随意轻收缩期间，运动神经元零星发放所诱发的电活动；4、募集和干扰型电活动—逐渐增加力量，一直到最大用力收缩期间，电活动的变化。

一、正常肌电图 1、插入电位在电静息条件下，插入及移动针电极的瞬间，针电极机械地刺激肌纤维所诱发的动作电位，称为插入电位。

插入电位与神经支配无关，而是肌纤维受机械刺激引起的。

它的特征是，针电极移动一旦停止，插入电位随即消失。

插入电活动的大小，主要取决于动针的幅度和速度。

根据波形和从其声响，插入电位有正常、减少、增加几种类型。

当肌肉纤维化时，肌电量明显减少，而在失神经和炎症状况下，肌纤维就易激惹，肌电量增加。

这样，就首先给出肌电图异常的提示。

2、终板电位在终板区,由于针尖激惹肌肉内神经末梢,从而产生终板活动。

终板活动主要有两种成分： (1) 终板噪声是一种反复出现的低电压、短时限的负性电位，这种活动最常表现为不规则的基线，通过扬声器，可听到特征性的海啸样声响。

(2) 终板棘波是高波幅的、以快速不规则形式发放的电位。

是神经末梢受到机械性刺激后，继发的肌纤维放电。

典型者先有负相、说明起源于记录针尖。

其声响好似肥肉在煎锅里噼啪作响。

终板棘波与终板区记录到的纤颤电位从形态上不好区别。

但是终板区外记录到的纤颤电位，在主负棘波之前有一个小的正波。

因此，稍稍一动针尖的位置，即可改变初始呈负相的终板棘波的极性。

所以，终板外的纤颤电位才有病理诊断价值。

二、异常肌电图 1、插入电活动插入活动减少见于：①周期性麻痹的发作期；②在肌病或神经源性病变中，肌肉为结缔组织或脂肪所代替。

在纤维化或严重萎缩的肌肉中，正常肌纤维数目减少。

需要注意的是，如果出现这种情况，首先应除外技术上的因素，如导线断裂、记录针质量出现问题，或针极插入不够深以致停留在皮下脂肪内等等。

针电极肌电图临床肌电图（clinical EMG），又称针电极肌电图，是指以同心圆针插入鸡肉中收集针电极附近一组肌纤维的动作电位，包括在插入过程中、肌肉处于静息状态下和肌肉做不同程度随意收缩时的电活动。

1.肌电图检查的基本原理（1）肌电图是显示肌肉活动时的电位：肌电图是测定下运动单位的电生理状态，它的基础是一条肌纤维的电兴奋。

但在临床检查中，所记录的不仅是一条肌纤维的电兴奋，而是一个乃至整个亚运动单位的数条或数十条肌纤维的电激动。

由于运动单位与记录针尖的距离不同，在不同肌肉部位测到的运动单位动作电位是不同的。

用同心圆针极记录的肌肉动作电位，是通过容极导体在细胞外记录到的一个正相起始的三相电位，这是冲动接近、到达以及离去记录电极时形成的。

肌电图检查可以探测肌肉静止时、自发性活动及随意收缩时运动单位动作电位的变化。

（2）周围神经的正常电生理：下运动单位包括脊髓前角细胞、周围神经根、神经丛、神经干、神经支、神经肌肉接头以及受其支配的肌纤维所组成，它是肌肉功能的生物学单位。

不同肌肉包含的运动单位数目不一。

下运动单位的任何部分都有电兴奋性，但神经与肌肉的电兴奋性不同。

神经的兴奋可以向近心端和远心端双向扩布。

无髓鞘的自主神经纤维传导速度为每秒若干米，有髓鞘的躯体感觉和躯体运动神经纤维兴奋传导是沿神经髓鞘的郎飞节进行跳跃式传导，传导速度为50-80m/s。

肌纤维的电兴奋性都由神经肌肉接头向两端扩布，传导速度为每秒若干米。

大脑发出运动指令，经过脊髓前角细胞或脑干运动核产生兴奋，经周围神经传导至神经肌肉接头，再下达到肌肉产生运动。

（3）周围神经损伤的病理和电生理：周围神经损伤分为神经失用、节段性脱髓鞘、神经离断、轴索离断4种。

神经失用仅为暂时性功能丧失，而没有任何解剖学变化，预后良好。

节段性脱髓鞘是髓鞘破坏而轴突相对完整的病变。

神经离断是轴索与髓鞘同时离断，预后差。

轴索离断是指轴索变性而髓鞘的完整性保存，预后较好。

肌电图操作规范肌电图（electromyography, EMG）是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时电活动的电生理诊断技术。

狭义EMG通常指常规EMG或同心针EMG，记录肌肉静息和随意收缩的各种电活动特性。

广义EMG指记录神经和肌肉病变的各种电生理诊断检查，包括常规EMG、神经传导速度（never conduction velocity, NCV）、重复神经电刺激（repetitive nerve stimulation, RNS）、F波、H反射、瞬目反射、单纤维肌电图（single fiber electromyography, SFEMG）、运动单位计数、巨肌电图等。

以下主要介绍比较常用的EMG操作规范。

【适应证】1．前角细胞及其以下（包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经病、神经肌肉接头和肌肉）病变的诊断和鉴别诊断。

2．肌肉内注射肉毒毒素的有效部位选择（部分病人）。

3．肌肉活检合适部位的选择。

【禁忌证】1．血液系统疾病：有出血倾向、血友病及血小板<3万/mm3者；2．乙型肝炎患者，或使用一次性针电极；3．爱滋病患者或HIV（+）者，或使用一次性针电极；4．CJD患者，或使用一次性针电极。

【EMG检查的临床意义】1．可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断；肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。

2．神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变的诊断和鉴别诊断。

3．神经病变节段的定位诊断，如H-反射异常提示S1神经根病变；肱二头和三角肌神经源性损害提示C5，6神经根受累。

4．了解病变的程度和病变的分布。

【EMG检查注意事项】1．检查者应熟悉神经解剖知识；2．检测前应进行详细的神经系统检查；3．检查前向病人解释，获得病人的合作：（1）检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；（2）检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，MCV等测定（刺激运动神经）时会有肌肉收缩的动作。

神经传导速度减慢主要见于周围神经疾患；脊髓前角细胞疾患时传导速度一般无改变，但如果伴有周围神经变性时，运动神经传导速度可有不同程度减慢，而感觉神经传导速度正常；肌源性疾病时，传导速度在正常范围。

一般认为感觉神经传导速度较运动神经传导速度敏感，周围神经疾患在临床症状出现前．即可出现感觉神经传导速度减慢，而运动神经传导速度正常。

神经根压迫症神经传导速度无显著改变，这是因为每个神经内含有多个神经根，一个神经根受损，并不影响神经传导。

肌电图临床应用—、下运动神经元疾患肌电诊断下运动神经元疾患共同临床表现是：该单位支配肌内发生瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩和无病理反射，由于病损部位不同，临床表现也各有其特征。

因此，对患者进行细胞肌电检查，是较易作出定位诊断。

（—）脊髓前角细胞疾病肌电图1. 放松时①纤颤电位和正相电位呈节段性分布；②束颤电位常见。

2. 随意收缩时①运动单位电位时限显著增宽，常超过12.0ms；②运动单位电位电压显著增高，常出现巨大电位；③多相电位增加，且以群多相电位多见；④慢性病程可见巨大同步电位，同步实现阳性；⑤最大用力收缩时运动单位电位减少，呈单纯相或混合相。

3. 传导速度运动传导速度正常或接近正常范围，感觉神经传导速度正常。

4．反射肌电图病变脊髓分节范围内反射都减弱或消失，而在没有病变脊髓分节反射均正常。

5. 异常肌电位分布特点①脊髓灰质炎时多选择性损伤腰膨大，且不对称，多为单侧性；②进行性脊肌萎缩症时，多先选择损伤颈膨大，且多为对称性。

（二）神经根压迫症肌电图1. 放松时病变神经根所支配躯干、肢体、椎旁肌可出现纤颤电位、正相电位，这是因为受压神经发生变性，肌肉失神经引起。

束颤电位以颈椎病较多见，但比纤颤电位出现机会要少。

2．随意收缩时①多相电位增加，运动单位电位电压降低、时限延长。

神经根后支支配椎旁肌和骶棘肌出现多相电位增加，对诊断根性病变具有重要诊断价值。

②最大用力收缩时运动单位电位数量减少，但并不显著。

肌电图原理、神经传导速度测定以及各个检查项目报告简要介绍肌电图原理以及各个检查项目的含义，包括神经传导速度测定、针极肌电图、重复频率电刺激、F 波、H 反射及瞬目反射等，同时结合实际病例展现常见神经系统疾病的特异性肌电图表现。

肌电图意义首先要明确肌电图的意义，肌电图主要用于协助神经源性及肌源性疾病的定位以及定性诊断。

对于神经源性疾病，我们可以通过进一步明确受损部位（神经肌肉接头、单根神经、神经根、神经丛、神经干及脊髓前角等）。

还可以通过明确受累的神经类型（感觉或运动），受累纤维部位（轴索或髓鞘）协助进一步明确定性诊断。

神经传导速度测定主要为运动神经传导速度测定以及感觉神经传导速度测定。

运动神经传导速度测定通过对神经干上的远、近两点进行记录，检测该神经所支配的远端肌肉上记录到的发出的混合肌肉动作电位（CMAP），通过对于波幅、潜伏期及时程的分析，来判断运动神经的传导功能。

与之类似，感觉神经传导速度测定通过刺激一段感觉神经，在另一端记录这种形式产生的感觉神经电位（SNAP）。

临床应用可以帮助对于神经病变的类型及范围进行初步了解。

1）协助判定病变范围。

由于神经传导速度测定的刺激电极及记录电极均位于同一根神经分布区域，因此，神经根以上疾病神经传导速度测定多基本正常（比如前角细胞病变，代表疾病是运动神经元病）。

同时由于感觉神经并不参与运动单位，因此神经肌肉接头病变及肌肉本身病变也不会出现感觉神经电位受累。

协助判定病变类型。

通过对于神经传导速度异常的判定，可以分为①以轴索损害为主的疾病：主要表现为波幅减低、传导速度可轻度减慢、潜伏期可轻度延长，多见于中毒、代谢及遗传因素；②以髓鞘损害为主的疾病：主要表现为传导速度减慢、潜伏期明显延长、传导阻滞和波形离散、波幅可轻度减低，多见于压迫及嵌压性疾病，也可以见于腓骨肌萎缩症及吉兰巴雷综合症等。

结果解读神经传导异常，纵坐标为波幅，横坐标为时间。

临床建议神经传导速度测定是肌电图的基础，可以协助判断定位及定性。

附录A（资料性）肌电图检测的方法A.1 肌电图检查A.1.1 针极肌电图检查A.1.1.1 检查步骤检查步骤如下：a)根据下肢神经损伤的部位，选择被检神经的支配肌肉，确定下针部位；b)检查者检查开始前洗手、戴手套，予以下针部位皮肤以医用酒精棉球消毒，并待其干燥；c)下针时，请被检查者放松肌肉；d)检查中需要被检查者肌肉用力收缩时，需特別小心，当肌肉开始收缩前，针尖最好置于皮下，而每当肌肉收缩或放松时，将针尖移至皮下，待肌肉保持固定力量再插入。

A.1.1.2 插入时的肌电活动以同心圆针针电极快速插入肌腹，扫描速度为（50～100）ms/cm，灵敏度为100uv/cm，观察针极插入时电活动的特点及有无肌强直、肌强直样放电或插入电活动延长。

A.1.1.3 肌肉松弛时的电活动扫描速度为（5～10）ms/cm，灵敏度为100uv/cm，观察有无自发电位，如纤颤电位、正锐波和束颤电位。

A.1.1.4 小力收缩（轻收缩）时的肌电活动肌肉轻度收缩时，测定30个运动单元电位的平均时限与平均电压，及多相电位的百分数。

A.1.1.5 大力收缩时的肌电活动扫描速度为（50～100）ms/cm，灵敏度为500uv/cm～1mv/cm。

被检查者以最大力量收缩受检肌肉时，观察募集反应类型（包括干扰相、混合相、单纯-混合相、单纯相、少量MUP和无MUP），必要时测量其波幅峰值。

A.1.2 神经传导速度检测A.1.2.1 电极放置的一般方法刺激电极使用表面电极（如马鞍桥电极和贴片电极等），置于神经干在体表的投影上，阴极置于远端，阳极置于近端；阴极和阳极之间的距离一般为2cm。

记录电极置于被测神经支配肌肉的肌腹上，参考电极置于肌肉附近的肌腱或其附着点上，通常使用表面电极（贴片电极等）做记录电极，但当检测支配肢体近端肌肉的神经时或使用表面电极所引出的复合肌肉动作电位波幅不够理想时，可改用同芯圆针电极，即将针电极刺入被检神经支配肌肉的肌腹中，或进行健侧对照。