转诊登记表

双向转诊（下转）登记本
住院号姓名性
别
年
龄
住址
就诊
时间
诊断
转出
时间
转往
医院
随访
情况
转回
时间
处理方案
转诊
医师
双向转诊单（存根）
编号
姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生
……………………………………………………………………………………………….
双向转诊(下转)单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他： 病情摘要及诊疗情况： （住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随诊时间、方式：
患者知情同意签字：
转出（院）时间： 年 月 日 时 分 双转办盖章：
转诊医生：
接 收
时间：
接诊医生：
双向转诊登记本。

附件3：
医疗机构双向转诊登记表
精品
备注：此表由双向转诊医院保存备查。

精品
附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
精品
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。

2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。

3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。

精品
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。

附件 3：
医疗机构双向转诊登记表
时间患者姓名性别年龄门诊或
转出医院转入医院
转出/接收病人健康
首诊医院 / 科室
医师姓名
备注住院号情况
备注：此表由双向转诊医院保存备查。

附件 4： 双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章） 上报时间：
双向转诊信息
累计接收 本月接收
累计下
本月下
序
医疗机构
医疗机构 下级医疗
下级医疗
累计上转
本月上转
转患者
医疗机构名称
等级
类别
机构患者 机构患者 患者数量 转患者
号 患者数量
数量（人
数量（人 数量（人 （人次）
数量（人
（人次）
次）
次）
次）
次）
填报人：
联系电话：
注：
1. 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。

2. 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。

3. 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。

WORD格式。

表：8-1 南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
1、此表由转出医疗机构医师填写、医保办负责人签字、医保办盖章（首诊医疗机构应将参保居民转诊情况如实
记录在健康档案上），由参保居民交往转入医疗机构医保办签收备案，暂未领到卡的须填两份，本人留存一份；
2、病历摘要必须填写内容：①主诉和现病史、②阳性体征、③检验和检查结果、④诊疗经过、⑤转诊原因；
3、选择综合医疗机构应依据参保居民身份在相应范围中选择，南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表由智遨泊南京人才网整理；
4、在转诊时限内，参保居民可持卡至转入医疗机构门诊或住院治疗，超时限仍需在转入医疗机构继续治疗的，
须重新办理转诊手续。