第八章 牙拔除术

（三）上颌第一、第二磨牙
拔除时主要使用摇动的力量，向颊侧的力量应比腭侧大，反复而缓慢的摇动牙松动后，可沿阻力 较小的颊侧牵引拔出。避免使用旋转力。
上颌前牙的拔除
上颌前磨牙的拔除
上颌磨牙的拔除
口腔科学（第9版）
（四）上颌第三磨牙
因牙根变异较大，术前应拍X线片以了解牙根变异情况，尽量避免断根。一般用牙挺向远中方向 挺出，可不用牙钳。如用牙钳应先向颊侧后腭侧摇动，摇松后向颊侧面牵引拔出。
（五）下颌前牙
下切牙拔除时，充分的向唇及舌侧摇动，使牙松动后向外上方牵引拔出；尖牙拔除时，摇动的力 量不够时，可稍加旋转力，然后向外上方牵引拔出。
（六）下颌前磨牙
主要应用颊舌向的摇动力，颊侧用力可较大，然后向颊侧上外方牵引拔出。有时可稍加旋转力， 但弧度应很小。
下颌前牙的拔除
下颌前磨牙的拔除
（五）拔牙创的处理
术后检查拔除患牙是否完整，如发现有断根，应予拔除；检查拔牙创口内有无牙或骨碎片、牙结 石以及炎性肉芽组织；用刮匙清理拔牙创；检查是否有过高或过尖的骨嵴 、牙槽中隔或牙槽骨 板，对其进行修整；对被扩大的牙槽窝或裂开的牙槽骨板，予以复位；对切开、翻瓣或牙龈撕裂 的病例，应予以对位缝合。处理过后，使拔牙创内充满血液，创面上放置无菌棉卷，嘱患者咬紧 以压迫止血，30分钟后可自行取出。
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（六）拔牙后注意事项
1.拔牙后当天不能漱口刷牙，次日可进行 2.勿用舌尖舔或吸吮伤口，以免拔牙创口内的血凝块脱落 3.拔牙当天进半流质或软食，食物不宜过热，避免用拔牙侧咀嚼 4.拔牙当天口内有少量血液渗出，唾液内带有血丝属正常现象；若有大量鲜血流出，应及时就诊 5.术后创口疼痛，必要时服用止疼药物；如术后2～3天再次出现疼痛并逐级加重，可能发生了继 发感染，应就诊检查处理 6.拔牙术后一般可不给予抗生素药物治疗。如是急性炎症期拔牙，复杂牙或阻生牙拔除，可在术 前、术后给予抗生素控制感染
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（六）肝脏疾病
急性肝炎不能拔牙；慢性肝炎需拔牙，术前后给予足量维生素K、维生素C以及其他保肝药物，术 中加止血药物。
（七）月经及妊娠期
月经期不可拔牙，妊娠期前后3个月不可拔牙，4～6月期间拔牙较为安全。
（八）急性炎症期
根据患牙部位、炎症程度、手术难易以及患者的全身情况综合考虑。
（四）器械准备
（1） 基本检查器械：口镜、镊子、探针。 （2） 根据需拔除牙选择相应的牙钳、牙挺，或其他器械。
第四节
拔牙的基本步骤
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（一）分离牙龈
将牙龈分离器插入龈沟内，紧贴牙面深入到沟底，沿牙颈部推动，先唇颊侧后舌腭侧，使牙龈从牙颈部 剥离开。
（二）挺松患牙
手握挺柄，挺刃由准备拔除患牙的近中颊侧插入到牙根和牙槽骨之间，挺刃内侧凹面紧贴牙根面，以牙 槽嵴为支点做楔入、撬动和转动等动作，使患牙松动、脱出。注意术中防护，以免牙挺滑脱损伤其他组 织。
发生阻生的牙，较易引起冠周炎并反复发作，常需拔除。
（二）下颌第三磨牙应用解剖
下牙槽神经管、外斜线、舌神经、舌下间隙、下颌下间隙
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（三）阻生牙拔除的适应证和禁忌证
对于有症状或引起病变的阻生牙均主张拔除
预防冠周炎，第二磨牙牙体、牙周破坏
预防牙列拥挤引起
紊乱
预防发生牙源性囊肿、肿瘤以及成为颞下颌关节紊乱病的
三、动 力 系 统
（一）适应证
常用于拔除水平、近中阻生牙，埋伏牙、以及较为牢固的患牙
（二）器械
涡轮机：阻生牙拔除专用“反角”机头，机头与机柄成45°。 长钻针
（三）遵循原则，“少去骨，多分牙”
应用动力系统拔牙结合挺出法，配合吸引器，充分暴露术野，比锤凿法缩短手术时间30%～40%。 术中注意保护周围软组织，避免意外损伤。
拔牙术中的防护
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（一） 组成结构
二、牙挺（elevator）
刃（blade）、杆（shank）、柄（ha根挺、根尖挺。 按形状分类：直挺、弯挺、三角挺。
（三） 适应证
常用于拔除阻生牙、埋伏牙、错位牙、残根、 残冠、断根以及较为牢固的患牙
病因，预防完全骨阻生引起的某些原因不明性疼痛
正畸、正颌、修复重建以及牙移植的需要
下颌阻生第三磨牙拔除的禁忌证与拔牙禁忌证相同
下颌第三磨牙阻生
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二、下颌阻生第三磨牙
（一）下颌阻生第三磨牙的临床分类
1.根据牙在骨内的深度： 高位 、中位 、低位。 2.根据阻生牙的长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻 生、舌向阻生以及倒置阻生。 3.根据在牙列中的位置： 颊侧移位、舌侧移位、正中位。
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（三）糖尿病
糖尿病患者空腹血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl），无酸中毒症状，术前、后常规使用抗生素 控制感染。
（四）甲状腺功能亢进
基础代谢率控制在+20%以下，脉搏不超过100次/分。
（五） 肾脏疾病
各种急性肾病均应暂缓拔牙；慢性期或肾功能代偿期，临床无明显症状方可拔牙。
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（三）安放牙钳
正确选用牙钳，将钳喙内侧凹面分别安放于患牙的唇颊、舌腭侧面，钳喙的纵轴与牙长轴平行， 先放舌腭侧，再放唇颊侧，喙尖应伸入到龈下达牙根部的牙骨质面与牙槽嵴之间。手握钳柄近末 端处，夹牢患牙，再次核对牙位。
挺松患牙
安放牙钳
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（四）拔除患牙
拔除患牙运用的三种力，即摇动、扭转和牵引；根据需拔出牙的解剖形态选择合适的力。用力要 适度，动作缓慢，注意稳定患者头部，掌握支点，防止用力过大、过猛导致意外的损伤。
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（七）下颌第一、第二磨牙
下颌第一、第二磨牙颊侧骨板厚而坚实，拔牙时摇动需较大的力量，且要反复多次，有时可借助 牙挺，挺松患牙后，再将患牙从颊侧上外方牵引拔出。
（八）下颌第三磨牙
因其生长位置、方向、牙根形态变异较大，正位和颊向错位的下颌第三磨牙可轻易拔除，摇动时 向舌侧多用力再拔出，也可用牙挺将下颌第三磨牙向远中舌侧方向挺出。
第八章
牙拔除术
作者 : 许 彪
单位 : 昆明医科大学
目录
第一节 拔牙器械及其使用 第二节 拔牙的适应证和禁忌证 第三节 拔牙前的准备 第四节 拔牙的基本步骤 第五节 各类牙拔除术
目录
第六节 阻生牙拔除术 第七节 牙根拔除术 第八节 拔牙创的愈合 第九节 拔牙术的常见并发症及防治
重点难点
掌握 拔牙的适应证和禁忌证
熟悉 拔牙器械及其使用、拔牙的基本步骤
了解 拔牙术的常见并发症及防治
第一节
拔牙器械及其使用
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一、牙钳 二、牙挺 三、动力系统 四、其他器械 五、拔牙器械的改进
拔牙器械
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一、牙 钳（forceps）
（一） 组成结构
1.钳喙（beak）: 加持患牙的工作部分，外凸内凹，根据不同牙冠和牙根的形态设计，种类繁多。夹 持牙根的牙钳称为根钳。 2.关节（hinge）: 连接钳喙和钳柄的可活动部分。 3.钳柄（handle）: 术者持握的部分，钳喙与钳柄各呈不同的角度以利于拔牙时的操作。上颌牙钳呈 “～”型，下颌牙钳呈“L”型。
（二）患者体位
取坐位；拔上颌牙时，头后仰，张口时上颌牙的平面与地面成45 ° ～60°角；拔下颌牙时，张口下 颌牙的平面与地面平行，下颌与术者的肘部平齐。
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患者及术者体位
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（三）手术区的准备
（1） 口内手术区和麻醉进针点消毒采用采用0.3%～0.5%碘伏或0.1%氯己定 （2） 复杂牙拔除需切开缝合时消毒采用0.1%氯己定含漱半分钟～1分钟，面部口周用0.1%氯己定醇 擦拭消毒3次，在颈前和胸前铺无菌洞巾或孔巾。
第五节
各类牙拔除术
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（一）上颌前牙
拔除时先向唇侧和腭侧摇动，唇侧力度大些，反复摇动，然后向左右两侧加用旋转力，顺扭转方 向向前下方牵引拔出。
（二）上颌前磨牙
先向颊侧，再腭侧摇动，开始摇动的力量和幅度均不能过大，反复摇动，逐渐加力，摇松后顺牙 长轴从颊侧方向牵引拔出。避免使用旋转力。
（九）乳牙
一般采用钳拔法，少数情况下使用牙挺。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免损伤下方的恒牙胚。
第六节
阻生牙拔除术
口腔科学（第9版）
（一） 定义
一、阻生牙
阻生牙（impacted teeth）:是由于邻牙、骨或软组织的阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出的牙。
常见的阻生牙有下颌第三磨牙、上颌第三磨牙、上颌尖牙以及某些多生牙。下颌第三磨牙是最易
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（一） 血液系统疾病
1.禁忌：贫血、出血性疾病、急性白血病、再生障碍性贫血。 2.轻度贫血，血红蛋白在80g/L以上可拔牙 3.如上情况必须拔牙时，应在相应治疗病情控制，凝血情况基本正常后方可拔牙，并拔牙术后继续 治疗
（二）心血管系统疾病
1.禁忌：重症高血压、近期心肌梗死、心绞痛频繁发作，心功能Ⅲ～Ⅳ级、心脏病合并高血压。 2.高血压患者术前服用降压药，血压控制在 ≤ 160/100mmHg；心功能Ⅰ或Ⅱ级，镇痛完全可以拔牙； 对于风湿性及先天性心脏病，应预防性的术前、术后使用抗生素；冠心病患者术前服用舒张冠状动 脉的药物。
（九）恶性肿瘤
放射治疗照射部位的患牙，术前7～10天拔除；放射治疗时及治疗后3～5年以免发生放射性骨髓 炎不能拔牙。
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（十）长期抗凝药物治疗
现研究报道称，停用抗凝药有导致栓塞的风险，故不主张停药，术后进行局部止血处理。
（十一）长期肾上腺皮质激素治疗
术后20小时左右易发生危象，应与专科医生合作，术前加大皮质激素用量。