医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1．1【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

1.3.2.1【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施1.3.4.1【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

1．3．6．1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

数据运用
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。

三类指标：医院服务管理
（一）预约诊疗服务 （二）完善口腔门、急诊服务 （三）改进住院流程 （四）医保服务管理 （五）维护患者权益 （六）加强投诉管理
8月前完成资料 8月前完成 需要与附二医协调 8月前完成资料准备 需要与附二医协调 8月前完成资料准备
三类指标：患者安全目标
（一）严格执行查对制度 （二）严格执行医嘱 （三）严格执行手术/治疗牙椅安全核查 （八）医疗安全（不良）事件报告管理 （十）鼓励患者参与医疗安全
甲级病历率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、危急重 症抢救成功率、临床主要诊断与病理诊断符合率等外科相关指标
由口腔外科主办，医务科会办。
二类指标：技术水平
口腔内科（牙周、牙体牙髓、粘膜）、儿童口腔科、口腔颌面外 科、正畸科、口腔修复科（口腔种植）、技工室 各科负责各自专科技术水平资料准备，医务科提供资料准备要求
依法执业 ： 9月完成 医疗安全 ： 无重大医疗事故 诚信执业 ： 7月前完成资料准备 重大事件 ： 7月前完成资料准备 指令性任务：7月前完成资料准备
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备
（二）功能与任务：
承担支援等医疗工作
8月前完成
传染病报告
需要与附二医协调
三类指标：医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织 （二）医疗质量管理与持续改进 （三）医疗技术管理 （四）临床路径管理与持续改进 （五）门、急诊管理与持续改进 （七）手术治疗管理与持续改进 （八）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 （十）病理质量管理与持续改进 （十三）病案（历）质量管理与持续改进
我院申请“三甲”评审时间：
2012年11月21日-22日！！！

4、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动 4.20.4.1 5、有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，监管改进
4.20.5.1★-2★-3★ 6、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物
4.20.6.1-2-3
7、消毒工作、隔离工作符合要求，医务人员能获得并正确使用防
护用品，管理符合要求
（可选）
（可选）
15、药事和药物使用管理与持续改进 14
16、临床检验管理与持续改进 15
17、病理管理与持续改进
16
.
32
医院、科室、人员必须要做到的事情
三级医院
二级医院
18、医学影像管理与持续改进 17
19、输血管理与持续改进
18
20、医院感染管理与持续改进 19
21、介入诊疗管理与持续改进
（二级医院无该项目）
583 33
（67） （342） （636） （48）
.
11
三级、二级综合医院现场评价
三、评审表述方式同样 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述
方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
.
12
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。
（二级医院无该项目）
9、重症医学科管理与持续改进 8
（可选，县医院为必选）
10、感染性疾病管理与持续改进 9
11、中医管理与持续改进
10
.
31
医院、科室、人员必须要做到的事情
三级医院
二级医院
12、康复治疗管理与持续改进 11
13、疼痛治疗管理与持续改进 12
（可选）
14、精神科疾病的管理与持续改进 13

《关于严明三级综合医院评审工作纪律的决定》各科室：为严格贯彻落实三级综合医院评审工作要求，严肃工作纪律，强化监督和问责管理，根据医院《奖惩暂行规定》，经集团党政联席会议研究，在三级综合医院评审工作中，严明以下工作纪律：一、严格会议和培训纪律1、医院组织的各类工作会议和培训，会议组织者要严格做好会议签到和考勤管理，根据参会范围，各总支、科室应及时通知参会人员，严格按照会议通知的时间、地点、人员等要求参加会议，确因特殊情况不能参加会议的，必须向分管院领导请假同意后，向会议组织者备案。

未经同意不得缺席或安排他人顶替。

2、参加会议人员要提前5分钟进入会场，自觉维护会场秩序，集中精力开好会议，不准在会场来回走动，不准随意交头接耳，电话应调至震动状态，严禁迟到早退，确遇特殊情况需早退者，必须向会议组织者请假。

对无故缺席、迟到早退、安排他人顶替、或不遵守会场纪律的，要给予通报批评。

对所辖部门参会人员通知、督导不力，致使参会率、培训率、培训合格率不达标的，对相关总支书记、科室主任、护士长追究管理责任，给予通报批评，科室通报批评累计三次以上的，扣罚当月干部岗位津贴。

二、严格请假审批制度1三级医院评审工作中要严格考勤管理，中层干部、护士长病事假、职休假及离院外出必须报分管院领导签字审批，同时报办公室及医务科或护理部备案。

对未经审批同意擅自休假或外出的，予以通报批评，并按照劳动纪律规定进行处罚；对医院评审工作造成重大影响的，按相关规定给予行政处分。

三、严格组织纪律全院干部职工要服从医院评审工作大局，协调一致，听从指挥，严格遵守人事调配纪律，对拒不服从组织安排和岗位调配的人员，中层干部、护士长予以停职或免职，普通职工予以停止工作，工资待遇按照院内待岗处理，情节严重的、给予通报批评或行政处分。

四、严格工作规范和岗位制度严格遵守医疗安全规范和国家法律法规，按照《三级综合医院评审标准实施细则（202x年版）》，对擅自使用未经技术准入的医疗技术、违规私自开展合作项目、发生造成恶劣影响的重大安全事件、发生重大安全事件不上报或故意瞒报、严重违反国家财务规定发生违纪违法事件、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务、未按规定上报医院数据资料等触及医院等级评审“一票否决”条款的部门和个人；对设臵账外账、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等触及医院等级评审倒扣分条款的部门和2个人，一经发现，要严肃追究责任，责任人情节严重、影响恶劣的，按相关规定给予行政处分，直至解聘辞退、并依法追究法律责任；中层干部、护士长负有管理责任的，严肃追究管理责任，通报批评、扣罚干部岗位津贴、给予行政处分，直至停职免职、并依法追究法律责任。

各临床科室负
一 （三） 与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准
责统计项目完 成情况，准备
技术病历
由各市级及市
级以上重点专
一 （三） 重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列
科负责统计项
目完成情况，
准备技术病历
二
（二）
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培 训基地建设
责任部门：财 务科、急诊科
40
第二章
四
（三）
加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供 连续医疗服务
责任部门：各 临床科室
41
第二章
四
（四）
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗 、护理及康复措施的知晓度
34
第二章
三 （二） 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
责任部门：急 诊科
35 第二章 三 （三） 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
责任部门：急 诊科
36
第二章
三
（四）
实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗 死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的 危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务
责任部门：医 务科教科
21
第一章
六
（一） 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施
责任部门：医 务科教科
22
第一章
六
（二）
承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工 作，并取得成效

三级医院评审标准
一、导言
三级医院是医疗机构中的重要组成部分，其评审标准是保障医疗服务质量和提
升医院管理水平的关键。

本文将针对三级医院评审标准进行详细讨论，包括医疗服务、管理制度、人才队伍等方面的具体要求。

二、医疗服务
1. 专科医疗能力
三级医院应具备多学科的专业医疗团队，能够开展高难度手术和疑难病例诊疗，同时要求医院设备先进，技术水平达到国际水平。

2. 医疗质量管理
医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗事故报告与处理机制、科室间
的协作机制、医疗纠纷处理机制等，确保医疗质量和安全。

三、管理制度
1. 行政管理
医院应建立科学合理的行政管理体系，包括人事管理、财务管理、绩效考核等，确保医院正常运转和高效管理。

2. 信息化建设
医院要加强信息化建设，实现医疗信息互联互通，提高医疗服务效率和质量。

四、人才队伍
1. 医务人员
医院应具备一支高水平、高素质的医务人员队伍，包括医生、护士、技术人员等，要求医务人员具备专业知识和道德素养。

2. 继续教育
医务人员要进行不断的继续教育，跟踪医疗最新进展，提升自身专业能力。

五、总结
三级医院评审标准是医院发展的基石，医院应按照相关标准要求，积极提升医
疗技术水平，加强管理能力，培养高水平医务人员，为患者提供更优质的医疗服务。

只有不断提升自身水平，三级医院才能在激烈的竞争中立于不败之地。

以上就是三级医院评审标准的相关内容，希望对读者能有所启发，谢谢！。

。
庄副
总务科，医 务，护理， 信息
总务科，医 务，护理， 信息
2.2.3.2
有门诊突
发事件预警机制和处理预
案，提高快速反应能力。
【Ｃ】
1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通
讯保障、后勤保障等。
和副、庄副
2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
医务科1、 总务科、设
2
备信息科、
、6、7
责任人
备注 齐全 欠齐全 没有
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织 和应急指挥系统，负责医院 应急管理工作。（★）
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的 协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反 应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系
庄副、和副
院办
医务、总务 、护理
1.4.3.2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
编制各类应急预案。（★） 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
院办
医务、总务
庄副
、护理
1．4．4．1 开展全员应急培训和演练， 提高各级、各类人员的应急 素质和医院的整体应急能力 。
【Ｃ】 1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各 类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能 力的培训，组织考核。 2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
庄副、和副 、吴副
院办
总务科，医 务，护理， 信息
注：分管领导如有人员并列，以排列首位者为主要负责人；主要负责部门如有部门并列，以排列首位者为主要负责部门。

三级医院评审细则医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性彳壬务,制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）o （四）建立院前急救与院内急诊〃绿色通道〃有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

核心条款分布第一章坚持医院公益性（ 4 条）1. 医院年度工作计划、实3. 重点帮扶计划（可并入实施方案）；4. 在晋升方案中体现（见主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

（医务科）学装备部门的支持。

（院办、总务科、设备科）1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应急2. 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

（院办）开展灾害脆弱性组织有关人员对医院面临的各种潜在危害分析，明确医院加以识别，进行风险评估和分类排序，明确需要应对的主要应对的重点。

（院办）有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造告。

充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、预案）；第二章医院服务（ 5 条）1. 检诊、分诊流程，有3. 落实急会诊制度，保障急危重重患者优先处置制度；症患者得到及时救治。

（医务科） 4. 协调机制可并入急危4. 建立急危重症患者抢救协作有急诊信息网络支持系统，有急电话记录；统一协调机关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

（门诊部、医务科、信息科）1. 重点病种急诊服务流建立急性创伤、急性部）程（有流程图）；心肌梗死、急性心力1. 建立急性创伤、急性心肌梗重点病种的急诊服务流程。

2. 有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3. 重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

【A 】符合“ B ”，并持续改进重点病种急诊服务有 成效。

（医务科、护理部、门诊 部）【C 】1. 有保障患者合法权益的相关制 1. 保障患者合法权益制 度；2. 病历资料 - 知情同意 书、委托书；2. 医务人员尊重患者的知情选择风险等具有知情权利，对患者或其近亲属、授权委 选择的权利。

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：1.急诊绿色通道的管理:2.急危重症的管理:3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者和隐私的防护管理；6.医疗核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.抗菌药物应用管理；11.多重耐药菌管理；12.输血与药物不良反应管理；13.有创诊疗操作管理；14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个)1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:1.多部门联席会议制度及相关规定2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1.内儿科系统质量检测指标100分2.外科系统质量检测指标100分3.麻醉科月质量考核细则100分4.急诊科月质量考核细则100分5.ICU月质量考核细则100分6.科室质量与安全管理小组考核细则10分7.核心制度检查评分细则12分8.病历质量管理办法9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：1.医疗风险防范、控制制度及工作流程2.医院医疗风险管理方案3.医院关于对重点病人加强管理的规定4.医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：1.合理使用抗生素和其他药品2.合理使用血液和血制品3.围手术期管理与手术分级管理4.各类手术与介入操作及并发症：众阳5.麻醉操作：升级6.医院感染7.病历质量8.急危重症管理9.医疗护理缺陷与纠纷10.患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容㈠新技术审核与准入制度。

21
2．2．1．1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【Ａ】门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
门诊部
22
2．2．2．1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ａ】医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
【Ａ】主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
医务科
7
1．3．5．1
开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
【Ｂ】开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
门诊部
8
1．3．6．1
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
门诊部
23
2．2．3．1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
【Ａ】有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
门诊部
24
2．2．3．2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
【Ａ】有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
门诊部
25
2．2．4．1
有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。
【Ａ】有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
科教科
18
1．6．4．1
依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。

（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。

（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。

5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。

（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。

【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。

（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。

（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。

（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。

（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。

5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。

医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。

三级甲等医院评审管理制度一、总则1. 目的和依据本规章制度旨在加强对三级甲等医院的评审管理，确保医院各项工作符合国家相关法律法规和规范要求，提高医院的综合实力和服务水平，保障患者的安全和权益。

2. 适用范围本规章制度适用于三级甲等医院的评审管理工作。

3. 定义•三级甲等医院：指依照国家卫生行政部门相关规定获得的具备高水平医疗技术和临床服务本领的综合性医院。

•评审管理：指对三级甲等医院进行定期评审，对医院的各项工作进行综合评估和监督管理的一系列工作。

二、评审构成和职责1. 评审构成评审组由具备专业知识和丰富经验的评审专家构成，由医院管理负责人指定。

2. 评审职责评审专家有以下职责：•审查医院的组织架构、人员配备及各项管理制度的完备性和执行情况；•对医院各项工作进行综合评估，包含医疗质量、医疗安全、人员培训、设施设备、药品管理等方面；•提出评审看法和建议，重点指出医院存在的问题和改进措施；•监督医院改进措施的落实情况，并定期进行跟踪评估。

三、评审内容和周期1. 评审内容评审内容包含但不限于以下方面：•医院组织架构及管理制度；•人员配备及岗位设置；•医疗质量管理体系；•医疗安全管理体系；•设施设备及信息化建设；•药品管理；•人员培训与发展；•技术科研与学术活动；•患者满意度及投诉处理等。

2. 评审周期医院的评审周期为每三年进行一次，如评审结果不合格，可以依据具体情况调整评审周期。

3. 评审程序评审程序包含但不限于以下步骤：•提前通知医院，确定评审时间和评审构成员；•医院准备评审料子，供应给评审组；•评审组对医院进行实地考察和文件审查；•评审组依据评审内容进行综合评估，并出具评审报告；•医院收到评审报告后，依照评审看法订立改进措施；•医院落实改进措施，并进行自查；•评审组对医院的改进措施进行跟踪评估；•医院对评审组提出的看法和建议进行反馈。

四、评审结果和后续处理1. 评审结果评审结果分为合格和不合格两种情况。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章医院服务2.6.7 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。

3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

【A】符合“B”，并1.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。

2.有完整记录分析总结。

六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生3.6.2 有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、妥善处理医疗安全（不良）事件疗安全管理。

【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

2.对改进措施的执行情况进行评估。

【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

九、患者或家属（监护人）参与医疗安全【A】符合“B”，并医院有对非医疗因素造成伤害有一套评估体系并实际应用。

患者近主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理4.3.5 对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

四、精神科临床路径管理与持续改进五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进4.6.8 用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

4.8.1 由具有法定资质的医师、护理人员、心理和社会工作者等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

临床科室建设1、开展的中医特色服务项目，数量要求达标（查工作资料与实地）（参照《中医医院临床科室建设与管理指南（试行）》）2、各科室三名人员备查，请将备查名单报到医务科。

科室负责人必考、此外主治医师1名、住院医师1名。

（考核：优势病种诊疗方案、专科继续教育学分及材料证明、临床路径；本专科的中医基础理论、基本知识、方剂与基本技能，对本病常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断）3、各临床科室非中医类别执业医师备考中医药基本知识与技能。

（口腔科医师必考）4、本年度归档病历10份抽查。

（上级医师辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录；上级对下级医师的诊疗缺陷的及时纠正；入院四诊资料是否齐全；病程记录（包括首次病程记录）理法方药是否体现一致性；中药处方记录格式及书写是否符合《中药处方格式及书写规范》要求；使用中成药是否有记录（长嘱及临嘱）；中成药（含中药注射剂）是否正确辩证使用。

患者身份标识：医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码；国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码.(TCD),与手术操作分类(.ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码）5、病历讨论记录5份抽查。

（病历讨论中要求有中医内容）6、不少于3个优势病种诊疗方案（五要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

7、2009、2010、2011年度优势病种总结及评估和分析、临床路径实施情况统计分析。

8、2010、2011、2012年的进一步优化后的优势病种诊疗方案、临床路径。

9、在架病历3份（查：优势病种每个病种1份查诊疗方案；有无临床路径表单及临床路径执行情况；执行路径的病历有无按照国家中医药管理局制定的常见病中医诊疗方案应用治疗药物；患者身份标识：医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码；国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码.(TCD),与手术操作分类(.ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码）10、手术科室（妇科、肛肠科、外科、骨科）制定不少于3个常见病种围手术期中医干预方案。

三级综合医院评审工作计划
一、确定评审工作组成员，包括医疗、护理、管理等相关专业人员，确保评审工作的全面性和专业性。

二、明确评审工作的内容和目标，包括对医院的设施设备、医疗质量、护理服务、管理模式等方面进行综合评审，并提出改进建议。

三、制定评审工作的具体流程和时间安排，包括调研和收集相关资料、组织评审会议、撰写评审报告等环节，确保评审工作的有序进行。

四、组织评审工作的培训和指导，对评审工作组成员进行相关知识和技能的培训，确保评审工作的质量和效果。

五、开展评审工作，按照预定的流程和时间安排，组织评审工作组成员开展实地调研和评审工作，收集相关资料并撰写评审报告。

六、提交评审报告，将评审工作的结果整理成报告，并提交给医院领导和相关部门，提出改进建议并跟踪落实情况。

七、总结评审工作经验，对评审工作进行总结和反思，提出改进措施，为今后的评审工作提供参考和借鉴。

八、做好评审工作的相关宣传工作，向医院员工和患者宣传评审工作的意义和结果，增强医院的整体形象和信誉。