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医务科重点工作管理梳理:三级医院评审

医务科重点工作管理梳理:三级医院评审
医务科重点工作管理梳理:三级医院评审

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改进

质量与安全管理组织

必备委员会红头文、本院管理架构图

㈠医疗质量与安全管理委员会:

㈡学术管理委员会:

㈢病案管理委员会

㈣输血管理委员会

㈤伦理管理委员会:医学伦理审核的回避程序、

上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录

(六)各科室质量与安全管理小组:职责、要求、人员组成、工作记录(举例即可)

㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:

重点部门:

麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14 个):

1. 急诊绿色通道的管理:

2. 急危重症的管理:

3. 麻、精药品管理:门诊麻醉卡

4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理;

5. 影像检查中患者和隐私的防护管理;

6. 医疗核心制度落实;

7. 患者安全目标的管理;

8. 围手术期管理;

9. 入、出院(转科)管理;

10. 抗菌药物应用管理;

11. 多重耐药菌管理;

12. 输血与药物不良反应管理;

13. 有创诊疗操作管理;

14. 新开展的业务技术管理;

薄弱环节(3 个)

1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理:医院总值班制度

2. 低年资工作人员的质量与安全管理:培训、会诊机制、听班制度

3. 特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等)的质量与安全管理:组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:

1. 多部门联席会议制度及相关规定

2. 定期部门会议工作记录:案例

职能部门间:协调会议

院-- 科间:每月质控员会议

临床-- 护理:如重点病人分层管理培训

临床-- 医技:检验科等与临床沟通会议

医疗质量管理与持续改进

㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

1. 内儿科系统质量检测指标100 分

2. 外科系统质量检测指标100 分

3. 麻醉科月质量考核细则100分

4. 急诊科月质量考核细则100分

5.ICU 月质量考核细则100 分

6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分

7. 核心制度检查评分细则12 分

8. 病历质量管理办法

9. 临床路径实施考核办法

㈡医疗质量管理考核体系及管理流程

㈢医疗风险管理:

1. 医疗风险防范、控制制度及工作流程

2. 医院医疗风险管理方案

3. 医院关于对重点病人加强管理的规定

4. 医疗风险防范、控制和追溯机制

4. 质控通讯有关重点病人分层管理内容

5. 医疗、护理培训课件

㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施

㈤各种制度汇编:医院制度汇编(各分册)、医疗制度汇编(药物、输血、手术... )(六)各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南(国家+本院)

㈦三基培训

1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度

2. “三基”培训内容、要求、重点和培训计划:按层级及专业分类

㈧患者安全目标另册

1、确立查对制度,识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

3、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理,提高用药安全

6、临床危急值报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全不良事件

10、患者参与医疗安全

㈨案例:运用PDCA!环提高急危重症救治及时率(院内+院外CCRR)

㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含:

1. 合理使用抗生素和其他药品

2. 合理使用血液和血制品

3. 围手术期管理与手术分级管理

4. 各类手术与介入操作及并发症:众阳

5. 麻醉操作:升级

6. 医院感染

7. 病历质量

8. 急危重症管理

9. 医疗护理缺陷与纠纷

10. 患者满意度

医疗技术管理:标兰者为制度汇编内容

㈠新技术审核与准入制度。

㈡医疗技术临床应用管理制度:医疗技术分级、准入、中止(医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时,有中止实施诊疗技术的相关规定)

㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度:授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序

㈣医疗技术风险预警机制

㈤医疗技术损害处置预案

㈥医疗技术管理审批流程:文件夹

㈦新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序:同新技术

审核与准入制度。

㈧医疗技术科研管理审批制度

㈨医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录,包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。

㈩医疗技术管理档案资料:授权、新技术、新项目附加:一、医疗技术备案资料、执业证副本

二、上级文件:

1. 《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18 号)

2. 卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)

3. 《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87 号)

4. 《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88 号)

临床路径与单病种质量管理与持续改进

一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组:职责、人员组成

二、临床路径开发与实施规划:下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径

三、临床路径多部门多学科协调机制

四、临床路径、单病种管理病种目录

五、临床路径文本和单病种质量管理标准

六、临床路径知情同意制度:目前就实行临床路径本身进行口头告知,具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。

七、临床路径与单病种质量管理信息平台:质控通讯体现

八、临床路径与单病种质量管理规定及程序:平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。统计分析2015、2016 年资料

九、关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知:未执行,无上报系统。

住院诊疗管理与持续改进

一、患者病情评估管理制度

二、患者病情评估操作规范与程序

三、关于加强药品控制管理的规定

四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植(介)入物的规定:梳理有哪些措施

五、肠外营养疗法分级管理制度

六、激素类药物分级管理制度及实施细则

七、血液制剂管理办法

八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则:电子版

九、肿瘤化学治疗药物管理办法

十、多学科综合诊疗制度与流程

十^一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单

十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度:知晓含义十三、保证诊疗计划适宜性的措施:内部学习

十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度:制度汇编

十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案(医师外出会诊登记表)十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/ 规范培训、执行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度十九、科室质量与安全指标:质控科提供+五大类指标表格及分析()二十、病历质量管理办法:制度汇编二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施(制度汇编)

二十二、住院时间超过30 天的患者管理与评价规定二十三、新生儿病室建设与管理指南

(试行)

手术治疗管理与持续改进

一、手术管理制度汇编+分级授权原始资料

二、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94 号)]

三、《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18 号)]

四、患者病情评估制度:医院制度汇编

五、高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86 号

六、重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程+需要报告审批的手术目录: 考试内容

七、手术室标本管理制度:手术管理制度汇编

八、病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序

九、重大手术并发症的案例分析报告十、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量

与安全管理、评价的重点内容。

一、手术质量评价分析记录模板(★)

麻醉管理与持续改进

一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范

二、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料

三、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料

四、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格:知晓+查病历:凡未按规定

执行者,每例处罚当事人与科主任各100 元。

五、《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62 号]

六、均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握。跟踪最新指南,及时更新心肺复苏流程:至少每年有一次相关培训

七、麻醉科岗位职责

八、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格:聘书

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