医务科重点工作管理梳理
医疗质量安全管理与持续改进
质量与安全管理组织
必备委员会红头文、本院管理架构图
㈠医疗质量与安全管理委员会:
㈡学术管理委员会:
㈢病案管理委员会
㈣输血管理委员会
㈤伦理管理委员会:医学伦理审核的回避程序、
上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录
(六)各科室质量与安全管理小组:职责、要求、人员组成、工作记录(举例即可)
㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:
重点部门:
麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。
关键环节(14 个):
1. 急诊绿色通道的管理:
2. 急危重症的管理:
3. 麻、精药品管理:门诊麻醉卡
4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理;
5. 影像检查中患者和隐私的防护管理;
6. 医疗核心制度落实;
7. 患者安全目标的管理;
8. 围手术期管理;
9. 入、出院(转科)管理;
10. 抗菌药物应用管理;
11. 多重耐药菌管理;
12. 输血与药物不良反应管理;
13. 有创诊疗操作管理;
14. 新开展的业务技术管理;
薄弱环节(3 个)
1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理:医院总值班制度
2. 低年资工作人员的质量与安全管理:培训、会诊机制、听班制度
3. 特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等)的质量与安全管理:组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:
1. 多部门联席会议制度及相关规定
2. 定期部门会议工作记录:案例
职能部门间:协调会议
院-- 科间:每月质控员会议
临床-- 护理:如重点病人分层管理培训
临床-- 医技:检验科等与临床沟通会议
医疗质量管理与持续改进
㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
1. 内儿科系统质量检测指标100 分
2. 外科系统质量检测指标100 分
3. 麻醉科月质量考核细则100分
4. 急诊科月质量考核细则100分
5.ICU 月质量考核细则100 分
6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分
7. 核心制度检查评分细则12 分
8. 病历质量管理办法
9. 临床路径实施考核办法
㈡医疗质量管理考核体系及管理流程
㈢医疗风险管理:
1. 医疗风险防范、控制制度及工作流程
2. 医院医疗风险管理方案
3. 医院关于对重点病人加强管理的规定
4. 医疗风险防范、控制和追溯机制
4. 质控通讯有关重点病人分层管理内容
5. 医疗、护理培训课件
㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
㈤各种制度汇编:医院制度汇编(各分册)、医疗制度汇编(药物、输血、手术... )(六)各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南(国家+本院)
㈦三基培训
1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
2. “三基”培训内容、要求、重点和培训计划:按层级及专业分类
㈧患者安全目标另册
1、确立查对制度,识别患者身份
2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤
3、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
4、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
5、特殊药物的管理,提高用药安全
6、临床危急值报告制度
7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
8、防范与减少患者压疮发生
9、妥善处理医疗安全不良事件
10、患者参与医疗安全
㈨案例:运用PDCA!环提高急危重症救治及时率(院内+院外CCRR)
㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含:
1. 合理使用抗生素和其他药品
2. 合理使用血液和血制品
3. 围手术期管理与手术分级管理
4. 各类手术与介入操作及并发症:众阳
5. 麻醉操作:升级
6. 医院感染
7. 病历质量
8. 急危重症管理
9. 医疗护理缺陷与纠纷
10. 患者满意度
医疗技术管理:标兰者为制度汇编内容
㈠新技术审核与准入制度。
㈡医疗技术临床应用管理制度:医疗技术分级、准入、中止(医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时,有中止实施诊疗技术的相关规定)
㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度:授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序
㈣医疗技术风险预警机制
㈤医疗技术损害处置预案
㈥医疗技术管理审批流程:文件夹
㈦新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序:同新技术
审核与准入制度。
㈧医疗技术科研管理审批制度
㈨医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录,包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。
㈩医疗技术管理档案资料:授权、新技术、新项目附加:一、医疗技术备案资料、执业证副本
二、上级文件:
1. 《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18 号)
2. 卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)
3. 《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87 号)
4. 《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88 号)
临床路径与单病种质量管理与持续改进
一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组:职责、人员组成
二、临床路径开发与实施规划:下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径
三、临床路径多部门多学科协调机制
四、临床路径、单病种管理病种目录
五、临床路径文本和单病种质量管理标准
六、临床路径知情同意制度:目前就实行临床路径本身进行口头告知,具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。
七、临床路径与单病种质量管理信息平台:质控通讯体现
八、临床路径与单病种质量管理规定及程序:平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。统计分析2015、2016 年资料
九、关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知:未执行,无上报系统。
住院诊疗管理与持续改进
一、患者病情评估管理制度
二、患者病情评估操作规范与程序
三、关于加强药品控制管理的规定
四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植(介)入物的规定:梳理有哪些措施
五、肠外营养疗法分级管理制度
六、激素类药物分级管理制度及实施细则
七、血液制剂管理办法
八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则:电子版
九、肿瘤化学治疗药物管理办法
十、多学科综合诊疗制度与流程
十^一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单
十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度:知晓含义十三、保证诊疗计划适宜性的措施:内部学习
十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度:制度汇编
十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案(医师外出会诊登记表)十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/ 规范培训、执行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度十九、科室质量与安全指标:质控科提供+五大类指标表格及分析()二十、病历质量管理办法:制度汇编二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施(制度汇编)
二十二、住院时间超过30 天的患者管理与评价规定二十三、新生儿病室建设与管理指南
(试行)
手术治疗管理与持续改进
一、手术管理制度汇编+分级授权原始资料
二、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94 号)]
三、《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18 号)]
四、患者病情评估制度:医院制度汇编
五、高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86 号
六、重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程+需要报告审批的手术目录: 考试内容
七、手术室标本管理制度:手术管理制度汇编
八、病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序
九、重大手术并发症的案例分析报告十、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量
与安全管理、评价的重点内容。
一、手术质量评价分析记录模板(★)
麻醉管理与持续改进
一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范
二、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料
三、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料
四、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格:知晓+查病历:凡未按规定
执行者,每例处罚当事人与科主任各100 元。
五、《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62 号]
六、均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握。跟踪最新指南,及时更新心肺复苏流程:至少每年有一次相关培训
七、麻醉科岗位职责
八、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格:聘书