肠内肠外营养PPT(2017)

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肠外营养、肠内营养及益生菌对重症急性胰腺炎患者肠道细菌变化和细胞因子的影响

中国现代医生2021年2月第59卷第4期CHINA MODERN DOCTOR Vol.59No.4February 2021·论著·重症急性胰腺炎(SAP)是常见的消化系统危重病,常引发多器官功能障碍综合征(Multiorgan dysfunc⁃tion syndrome,MODS)[1],部分患者会继发胰腺坏死组织感染进入感染期,进而导致腹腔感染、肠瘘、脓毒血症、出血等一系列并发症,病死率高[2]。

肠黏膜缺血、通透性增高引起肠道细菌从肠黏膜面向浆膜面、周围肠外营养、肠内营养及益生菌对重症急性胰腺炎患者肠道细菌变化和细胞因子的影响和庆章1△王桂良1▲龚敏1邱萍1徐林芳1文剑波1肖献忠2谭斯品21.赣南医学院附属萍乡医院消化内科,江西萍乡337000;2.中南大学湘雅医学院病理生理学系,湖南长沙410078[摘要]目的探讨肠外营养(PN)、肠内营养(EN)及益生菌对重症急性胰腺炎患者肠道细菌变化和细胞因子的影响。

方法收集赣南医学院附属萍乡医院2017年1月至2019年12月重症急性胰腺炎患者203例,随机分为三组:肠外营养(PN)组、肠内营养(EN)组、肠内营养+益生菌(EN+益生菌)组。

并评估三组APACHE Ⅱ得分、脓毒血症、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、死亡率、大便菌群的变化、血浆内毒素、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、IL-10的水平。

结果EN 组、EN+益生菌组与PN 组比较,APACHE Ⅱ评分、MODS 的发生率、死亡率、粪便致病菌数、血清内毒素、TNF-α和IL-6浓度显著降低(P <0.05);粪便有益菌和血清IL-10显著升高(P <0.05)。

EN+益生菌组与EN 组比较,APACHE Ⅱ评分、MODS 的发生率、粪便致病菌、血清内毒素、TNF-α和IL-6浓度显著降低(P <0.05);粪便有益菌和血清IL-10显著升高(P <0.05);两组死亡率比较,差异无统计学意义(P >0.05)。

肠内营养鼻饲患者血糖管理

----《内科护理学（第五版）》
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四、肠内营养与血糖管理
危重患者血糖 2009年美国临床内分泌医师协会（AACA）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布有关住院患者糖尿病与血糖控制的共识声明：建议大多数危重症患者的血糖应控制在7.810.0mmol/l之间，并视患者的具体情况而定，但患者血糖＜6.1mmol/l或＞10mmol/l都是不可接受的。
患者现神志浅昏迷，四肢刺痛回缩，GCS：2+2+3=7 分，体重：55KG，身高：157CM。
每日所需总热量=理想体重每日每公斤理想体重所需热量
BMI=体重（kg）/身高（M） ²=55/1.57²=22.3（正常：18.5-24）
现每日所需总热量=（157-105）*20=1060kcal
伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖是营养支持的常见并发症。
应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重患者的预后[3][4]。因此，在EN支持期间应关注血糖并给予恰当的血糖控制。
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[1]Heyland DK.Dhaliwal R.Drover jw.et.al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated.critically ill adult patients.JPEN.2003.27:355-373
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思考？
血糖控制目标？摄入多少热量？营养液的种类？胰岛素注射方案？注射时间？营养液分配？
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血糖控制目标
危重患者血糖维持7.8-10.0mmol/l；非危重患者餐前血糖＜7.8mmol/l,随机血糖＜

肠内营养并发症的预防与管理

肠内营养的优势
维持胃肠道的正常生理功能
✓ 促进肠蠕动功能的恢复 ✓ 加速门静脉系统的血液循环
✓ 促进胃肠道激素的分泌 ✓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ营养物质中的营养因子直接进入肝脏
✓ 提高胃肠道的营养供给
改善患者生活质量
✓ 改善营养状况 ✓ 改善功能活动
Integrity Function Mortality Quality
反流误吸：预防与管理
反流误吸的防治
✓卧床者管饲采取30~45°半卧位，并保持到管饲结束后半小时 ✓检查有无腹胀，必要时测腹围 ✓监测肠道动力，每4~6h听诊1次肠鸣音 ✓意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲 ✓选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径过粗易刺激膈肌诱发
呕吐
维持肠黏膜屏障功能的完整性
✓ 降低因肠道微生态紊乱所导致的免疫功能障碍和感染风险
减少感染并发症降低死亡率
✓ 荟萃分析显示，早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
If the gut works, use it.
✓人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理
腹泻：定义、分级与危险因素
腹泻是肠内营养最常见的并发症
一般指每日粪便排出量>500ml或每日排便次数>3次，粪质稀薄、水分增加。严重程度评估： ➢ 一度：大便次数<4次/天，量<500ml，轻微湿软 ➢ 二度：大便次数4-6次/天，量500-1000ml，大便较湿且不成形 ➢三度：大便次数> 6次，量> 1000ml，稀便或水样便 ➢ 四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及生命

ESPEN指南 PPT

<800/mm3
营养不良的后果
重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能
营养不良将使疾病恶化并使病程延长
营养不良的后果
体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期
如需继续治疗，应开始营养支持
20-25% 危险期应马上开始营养支持
30-35% 恶液质，死亡, 马上开始营养支持
• 推荐意见6.2：仅经口喂养的内科多发病住院患者被记录或怀疑微量营养素不足应补充。推荐等级GPP，高度共识（93%同意）
特定疾病营养素
时机
监测
干预流程
非目标人群、干预、比较、结局的问题
•
✓认识营养不良 •如何计算液体需要量 •如何计算能量 •如何选择能量物质 •补充维生素和微量元素
是否存在营养不良？
•现在是否存在营养不良？ •以后是否出现营养不良？
对预后有无影响？
营养状态判断：体重变化、头发颜色、皮下脂肪、肌肉状态、指（趾）甲
疾病与营养不良
• 长时间禁食 • 消化道出血 • 胰腺炎 • 炎性肠道疾病 • 胃肠道吸收功能障碍 • 胃肠道梗阻 • 骨髓移植 • 大剂量化疗 • COPD • 严重感染
每日需要量=昨日出量+500+（额外丢失量）
• 经验公式I 每天成人需水量30ml/kg
• 经验公式II 正常成人可耐受输液量125 ml/h，24小时=3000ml
• 经验公式III 第1个10kg体重补液 100ml/kg；第2个10kg体重补液50ml/kg；以后每10kg体重补液 20ml/kg 如 50Kg计算：100x10+50x10+20x30=2100 ml
• 最低需要量 24小时=(体重kg×0.5ml/kg·h×24h)+500ml/24h

危重儿童营养评估及支持治疗

12
EN禁忌症
提问： 1.腹泻能不能EN？ 2.腹部外科手术能不能EN？ 3.休克能不能EN？ 4.便血能不能EN？ 5.胰腺炎能不能EN？ 6.腹胀能不能EN？ 7.没有肠鸣音能不能EN？
13
2017欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）
• 1.休克患者休克尚未控制，同时血流动力学一组织灌注尚未达标患者，建议延迟肠内营养， • 但只要休克可以通过输液和血管活性药物使用得到控制，尽早开始低剂量EN • 2.对于低氧/高碳酸血症/或者酸中毒，如果未得到控制，威胁生命，建议延迟肠内营养， • 但对于稳定的低氧血症，代偿性高碳酸，建议早期使用EN • 3.使用肌肉神经阻滞剂，不延迟使用EN • 4.亚低温，使用低剂量的EN，复温后，增加EN剂量 • 5.ECMO，尽早开展EN • 6.俯卧位通气，不延迟开展EN，备注：如果持续胃潴留建议早期使用幽门后喂养和胃肠动力药物。 • 7.创伤性脑损伤，尽早开展EN • 8.对于重症胰腺炎患者建议早期开展EN • 9.对于胃肠道手术患者，建议早期开展EN。 • 10.对于腹部外伤患者，如果肠道的连续性得以确认，建议早期开展EN。ru
重程度，液体限制，临床操作和胃肠道并发症增加EN 延迟的风险，急性胃肠功能衰竭机器接受持续性肾替代治疗影响En蛋白和能量摄入。 • 问题9 EN免疫增强剂与临床结局 • 推荐意见：不推荐EN常规添加免疫增强剂。（谷氨酰胺） • 问题10： EN并发症 • 推荐意见： EN并发症包括：误吸和吸入性肺炎；恶心；呕吐；腹胀；腹泻，便秘；肠坏死；肠黏膜萎缩；高血糖低血糖；电解质紊乱，高碳酸血症，再喂养综合征
黄疸及肝功能异常，矿物质，微量元素缺乏或过量，长期TPN可有肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠，食欲低下，尸体肺病理显示TPN可能与肺纤维化有关。

肠内外营养课件

肠外营养的适应症和禁忌症
适应症：无法通过胃肠道途径进食，或因胃肠道功能障碍不能进食者
禁忌症：严重肝功能不全者
注意事项：严格掌握适应症和禁忌症，确
保患者安全
并发症：肠外营养的并发症包括代谢性并发症、脏器功
能损害等
临床评估
营养状态的评估方法
人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度等指标
并发症的发生
营养支持的护理和管理
营养支持前的评估：对患者进行全面的营养评估，确定是否需要给予营养支持。
营养支持的实施：根据评估结果，选择合适的营养支持途径和配方，并按照医嘱给予营养支持。
营养支持的监测：监测患者的生命体征和实验室检查结果，及时调整营养支持方案。
营养支持的并发症处理：对于可能出现的不良反应和并发症，如感染、代谢紊乱等，及时采取措施进行处理。
肠外营养的配制及输注：根据患者的代谢需要及营养状况，结合肠外营养的成分及能量需求进行配制，并通过静脉途径输注。
营养物质的配置和输注
配置方法：根据患者需求和医嘱进行配置输注方式：通过中心静脉导管或周围静脉导管输注输注量：根据患者病情和营养需求确定输注量输注速度：根据患者身体状况和营养需求确定输注速度
实验室检查：血清白蛋白、转铁蛋白等指标
临床检查：病史、体格检查等
营养相关疾病的特定评估：如糖尿病、肾病综合征等
营养需求的个体化评估
评估方法：根据患者的年龄、体重、身高、性别、活动量等因素进行个体化评估。
评估内容：评估患者的能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、纤维素等营养素的需求。
注意事项：评估时要考虑患者的疾病状况、手术情况、恢复情况等因素，以及是否有特殊的饮食要求或过敏史等。

肠内与肠外营养的选择和时机

如果不能启动EN，且患者高营养风险，如果EN在处于低营养风险，则7天内 48—72h内无法达到60%目标可不给予PN 量是，推荐早期予SPN（区别美国指南）如果不能启动EN，且患者处于高营养风险，应早期给若不能启动EN，如何选择予PN（低热卡）未提及。可参考美国指南
该患者属于低营养风险
营养支持途径“金标准”的改进
1980年以后机体应激时，肠道是一个中心器官
肠粘膜的营养：70%来自于直接吸收，30%来自动脉血供
20世纪70年代 80年代初 80年代末 90年代 21世纪初肠外
肠外
肠外
肠外
肠外肠内
肠内
肠内
肠内
肠内
肠外营养：患者的获益和风险
肠外营养，让大量患者从中获益 1）解决了从胃肠外提供营养的途径 2）提供的营养素可直接参与机体的代谢 3）符合营养素按配比同时进入体内的要求同时，肠外营养也带来诸多问题 1）早期加重代谢紊乱状态 2）肠道屏障-免疫功能破坏 3）抑制全身免疫功能
4）淤胆，肝功能损伤
5）导管血流感染
时机？
目前，推荐早期肠内首选，必要时肠内肠外联合
国外研究1
成人重症患者早期和晚期行PN的比较
N Engl J Med 2011：365:506-17
早启动？晚启动？
结果：晚启动PN（7天后）组，与早启动（48h）组比较
更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008）
讨论：
如果能行EN选择足量喂养 or 滋养型喂养？
滋养型喂养
• 重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，肠内营养耐受能力差，但不能因为耐受差就放弃EN。
• 肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循序渐进的。

肠内营养使用方法

7.8 19.4
无不详妊娠期糖尿病半乳糖血症/牛乳/大豆蛋白不详
备注安素的碳水化合物供能高糖尿病患者和乳糖不耐受的患者放心使用安素的碳水化合物供能太高（蔗糖），糖尿病患者慎用！
吸收利用度好单不饱和脂肪酸可提高胰岛素的敏感性，调控血糖和血脂水平多不饱和脂肪酸越少，对于减轻炎症反应和氧化应激压力有益
Enteral Nutrition (Disease Specific)
剂型
口服散剂口服散剂、口服液体剂
口服散剂、口服液体剂口服散剂、口服液体剂
肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？否
消化道是否有功能？有
肠内营养
经口进食(能摄入80%以上的营养) 是
肠外营养
无
消化功能是否正常否
是
标准配方-能全力/素
能全力®用法用量
口服或管饲作为唯一营养来源:
推荐剂量为:1500kcal-2000kcal；（一般病人）常温保存
管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度)
速率(ml/h) 量（ml）时间（h）间隔（h）第一天20 480 Nhomakorabea40
第二天
30-40 660-880
22 2
第三天第四天第五天第六天
含专利配方积极维护肠道屏障和动力功能，减少并发症
能全力----肠内营养混悬液
全面符合CSPEN指南关于营养素需要量和比例的推荐
达到营养治疗有效性的同时减少代谢性、感染性等并发症
改善临床预后
肠内营养----能全力
可溶性膳食纤维
不溶性膳食纤维
含专利六种膳食纤维组合
的整蛋白型肠内营养剂，全面保护肠道
19.能全素说明书

肠内营养护理PPT课件

营养需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性病急性发作--肝硬化、COPD、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者
中度/2分
2个月体重减轻＞5%或在最近1周内食营养需要量中度增加：腹部大手术，物摄入比正常需要量减少50～75% 脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病
重度/3分
1个月体重减轻＞5%（或BMI＜18.5且一般情况差）或在最近1周内食物摄入比正常需要量减少75～100%
由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克尚未控制的低氧血症和酸中毒尚未控制的上消化道出血胃引流量＞500ml/6h 肠缺血、肠梗阻腹腔间隔室综合征高排量瘘且无可靠的远端喂养入径
15
二、肠内营养的时机
选择胃营养还是空肠营养？对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养不耐受
肠内营养护理
渭南市中心医院重症医学科李苗
1
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
营养需要量重度增加：颅脑损伤，骨髓移植，ICU患者（APACHE＞10分）
评分
年龄：如果年龄≥70岁，总分加1分
总评分：
注：分数≥3，说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数＜3，患者需要每周测重。如果安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况。

《肠外与肠内营养》期刊

《肠外与肠内营养》期刊期刊简介：本刊为中华外科学会营养支持学组专业杂志，由中国工程院院士黎介寿主编，其宗旨为交流推广肠外与肠内营养的科研成果，总结临床经验，传递信息，促进我国营养支持专业的发展。

内容求新求实、学术、编辑、印刷质量高标准，严要求，受到专家和读者好评，是外科医护人员、营养支持研究人员、医学院校师生的必读材料，被列入国家科技部中国科技论文统计源期刊，已入编《中国学术期刊(光盘版)》，《中国期刊网(专题全文数据库)》，被选为中国科学引文数据库来源期刊。

主管单位：南京军区联勒部卫生部主办单位：南京军区南京总医院解放军普通外科研究所主编：任建安刊期：双月刊开本：大16开创刊时间：1994-10-01邮发代号：28-247投稿编辑扣1966715440国内统一刊号：32-1477/R国际标准刊号：1007-810X2017年第03期目录专家论坛(129)补不足损有余无监测慎营养——再谈危重症病人的营养治疗安友仲(131)关于论著文稿中中、英文摘要的书写要求(132)中央导管相关血流感染“零宽容”的实践艾山木;蒋东坡青年论坛(135)重视我国克罗恩病流行病学的研究李冠炜;任建安论著(138)三种营养筛查工具对维持性血液透析病人透析相关性蛋白质-能量消耗的评价比较梁丹华[1];谭荣韶[2];刘岩[2];钟小仕[2];张东升[3];马静[1](143)小剂量肠内营养对脓毒性休克伴急性胃肠道损伤病人肠屏障及系统性炎症的改善作用叶禄伟;汪志刚;黄世芳;龚将将;李龙珠;郑兴龙;黄海燕;崔丽燕;张民杰(146)综合干预治疗在食管癌病人术后早期肠内营养耐受性及机体康复的研究董高悦[1];许勤[2];孟爱凤[1];郑晓宇[1];邾萍[1](150)胃癌病人术前有营养风险是临床预后不良的危险因素王虎;张海佳;尚琳;廉博;连肖;韩振宇;周威;李孟彬(155)胃癌病人术后早期肠内营养不耐受的风险因素及对预后影响翁延宏[1];顾国胜[2];朱永龙[1];叶小利[1](159)益生菌对重症感染性肺炎病儿血糖的稳定作用及其机制研究王玉;杨中文;史长松;张豫华;高丽(164)间歇经口至食管管饲法对延髓背外侧综合征所致吞咽障碍病人的临床观察王留根[1];范杰诚[2];王健[3];姜鑫[4](168)结肠穿孔致急性腹膜炎病人术后营养支持的临床研究马驰;史炼钢;曲杨;于镜泊;王东;贾友鹏。

肠外营养临床药学共识(第二版)2017年

和一个碱性的氨基（-NH2）共同连到一个碳原子上，分子其余部分随氨基酸的不同而不同。两性的氨基酸分子具有一定的缓冲作用，在 TNA 中对脂肪乳有一定的保护作用，但由于不同厂家不同制剂的氨基酸种类与含量不尽相同，其缓冲能力不能一概而论。组成人体蛋白质的氨基酸有 20 种，其中 8 种为成人必需氨基酸（essential amino acid，EAA），即异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸和缬氨酸。而在一些特定情况下某些氨基酸也是必需的，即条件必需氨基酸（conditionally essential amino acid，CEAA），如处于生长发育的婴儿，组氨酸是必需的；酪氨酸对于早产儿、半胱氨酸对于早产儿及足月儿都是必需的；在肾病患者，酪氨酸是条件必需的；在肝病患者，半胱氨酸是条件必需的。复方氨基酸制剂中氨基酸的配比模式常以人乳、全蛋及血浆游离氨基酸等为依据，各种氨基酸配比模式的优劣很难对比评估。临床常用的是平衡型氨基酸溶液，含 13～20 种氨基酸，包括所有 EAA。近年来也有适用于婴幼儿、肝病、肾病等患者的特殊类型氨基酸溶液供临床使用，但其疗效是否优于标准的平衡型氨基酸尚缺乏足够的循证依据。实际上，复方氨基酸制剂的研制还在不断发展，最佳氨基酸组成还未确定，且限于制剂因素，目前的氨基酸制剂常缺乏足够量的 CEAA，因此在特定情况下，某些 CEAA 可以二肽形式单独添加。谷氨酰胺是组成人体蛋白质的 20 种氨基酸之一，属于非必需氨基酸，在感染、炎症、代谢应激和营养不良状态下成为 CEAA。由于谷氨酰胺在水溶液和长时间保存时不稳定，并且溶解度很低（约 3 g·L ，20 ℃）
1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为 “全合一” 系统（All-in-One， AIO），美国肠外肠内营养学会（Amecican Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。 1.1 肠外营养混合液的组成 PN 配方 TNA 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2 受体阻滞剂等）也可加入混合液中。所有这些添加物和添加顺序以及添加方式均可能影响 TNA 的稳定性和相容性。 1.1.1 脂肪乳脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜微粒为模型发展而成，即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系，其粒径一般控制在 0.4～1 μm。人肺部微血管直径约为 5 μm，如果油滴粒径超过 5 μm，肺栓塞风险会增加，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，造成氧化反应，组织损伤。脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂，由于磷脂分子的电离和吸附作用，油水界面上带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷层外又吸引了一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，油滴越稳定。然而，将脂肪乳加入 TNA 后，多种因素可能影响其稳定性，导致油滴互相融合，粒径增大，这不仅阻碍了脂肪酸的有效利用，更可能发生严重不良反应，危害机体健康。

炎症性肠病完整版ppt课件

（2）根据病情程度分型：a、轻型：多见，腹泻每天4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血轻或无，血沉正常；b、重型：腹泻频繁并有明显黏液脓血便，有发热，脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降；c、中型：介于两者之间。
（3）根据病变范围分型：分为直肠、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎以及区域性结肠炎。
3、免疫抑制。剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性持续型病例。
4、手术治疗。并发大出血，肠穿孔、中毒性巨结肠、结肠癌或经积极内科治疗无效且伴有
严重毒血症状者可选择手术治疗。
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17
常用护理诊断/问题、措施及依据
1.腹泻：与炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。
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2
病因
IBD病因和发病机制至今尚未完全明确，与肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应有关，可能是下列因素相互作用所致。 1、环境因素：近几十年来，IBD的发病率持续增加，并有明显的地域差异，以社会经济高度发达的北美、北欧最早增长，继之为西欧、南欧，最近才是日本、南美。这一现象提示环境因素的变化在IBD发病中起重要作用，如饮食、吸烟或暴露于其他尚不明确的因素。
病情轻重不一，呈反复发作的慢性过程，本病多见于 20-40岁。
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8
病理
病变位于大肠，呈连续性、弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近端发展，甚至累及全结肠及末端回肠。病变一般仅限于黏膜和黏膜下层，少数重症者可累及积层。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应，可见水肿、充血与灶性出血，黏膜脆弱，触之易出血。由于黏膜与黏膜下层有炎性细胞浸润，大量中性粒细胞在肠腺隐窝底部聚集，形成小的隐窝脓肿。当隐窝脓肿融合破溃，黏膜即出现广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。黏膜因不断破坏和修复，丧失其正常结构，并且由于溃疡愈合形成瘢痕，黏膜肌层与肌层增厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失，甚至出现肠腔狭窄。少数病人有结肠癌变，以恶化程度较高的未分化型多见。

肠内肠外营养

1
肠内营养是指对于不能耐受正常膳食的患者，经胃肠道供给只需要化学性消化或不需要消化、由中小分子营养素组成的营养液提供营养素的方法。
2
经口摄食摄食不足者；
3
肠胃道疾病短肠综合征胃肠道瘘炎性肠道疾病顽固性腹泻急性胰腺炎结肠手术前准备
6
消化系统疾病消化道瘘言行肠道疾病短肠综合征急性重症胰腺炎胃肠道梗阻其他
7
大面积烧伤严重感染与败血症围手术期急性肾衰竭妊娠剧吐与神经性厌食其他
8
4
胃肠道外疾病围手术期肿瘤的化疗和放疗烧伤和创伤肝功能衰竭肾衰竭心血管疾病先天性氨基酸代谢缺陷病
5
肠外营养是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外通路输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。

肠外与肠内营养

5．电解质紊乱
6．肝胆系统损害
14
（四）消化道并发症
长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。
（五）代谢性骨病
长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病。
15
30
三、肠内营养并发症的预防和护理
• • • • • 腹泻的预防和护理胃潴留的预防和护理误吸的预防和护理堵管的预防和护理便秘的预防和护理
肠内营养并发症：胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症、机械并发症、精神心理并发症。
31
腹泻的预防和护理
进行EN时，遵循适宜的浓度、容量、速度、温度注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物纠正低蛋白血症
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二、PN支持的方法
PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。
2
肠外营养（parenteral nutrition，PN）
肠外营养即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

肠内营养制剂的临床应用

• 能量：25～30kcal/kg/d
（强烈推荐）
• 蛋白质：1.2～1.5g/kg/d
（强烈推荐）
ESPEN专家组针对癌症相关营养不良的建议（2017年）
•
脂肪：对胰岛素抵抗体重丢失的肿瘤患者，
推荐提高脂肪/碳水化合物供能比，以提高饮食能量密度，
减少血糖负荷
（强烈推荐）
• 添加ω-3脂肪酸；
• 对恶液质患者，给予足量的能量和蛋白质。（强烈推荐）
种类蛋白质能量组件流质配方组件碳水化合物组件脂肪组件维生素组件矿物质组件
肝脏疾病特点
• 蛋白质代谢异常和蛋白质流失 • 碳水化合物代谢异常
- 糖耐量异常 - 肝糖原储备低
• 脂肪和脂溶性维生素吸收异常 • 必需脂肪酸的链延长或去饱和障碍 • 维生素和矿物质缺乏（比如维生素B复合物和锌） • 伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍 • 水钠潴留 • 食欲下降,经口进食减少和味觉障碍
1. Arends J, et al. Clinical Nutrition. 2017; 36：1187-1196 2. Arends J, et al. Clinical Nutrition. 2016; 1-38. 3. .Gomes F et al. Clinical Nutrition. 2017; 1-16.
1. 更符合生理 2. 维护胃肠道结构与功能 3. 提供营养物质更全面合理 4. 改善营养、提高免疫效果佳 5. 并发症少、安全高效 6. 使用方便、费用低
临床营养治疗
肠外营养
静脉内供给
EN vs. PN
相对于PN ，EN降低并发症的发生率
肝病
肝病患者营养支持指南概述

肠外营养与肠内营养支持对老年重症肺炎患者的影响

实验组:应用肠内营养支持对实验组患者进行干预,根据患者的体重制定标准的能量支持方案,能全力经由鼻饲方式给予, ５００ml的初始剂量设定,往后根据实际状况添加剂量,最大剂量控制在１��５L 范围内,每小时２０ml初始滴速,往后每日２０ml递增, 最大剂量控制在每小时１２５mL 范围内. 同时,２组患者均接受抗感染等对症治疗干预. １��３观察指标比较观察２组患者干预后的营养状态、并发症发生状况.营养状态内容指标包括:清蛋白水平、血红蛋白水平、前清蛋白水平等;并发症发生内容包括:高血糖、腹泻、肝肾功能障碍、腹胀、上消化道出血等 . １��４统计学方法数据处理用统计学软件 SPSS１７��０,计量资料以(x±s)表示,用t检验,计数资料用 x２检验,P ＜０��０５时,差异有意义. ２结果２��１比较观察２组患者干预后的营养状态实验组患者干预后的营养状态明显优于常规组患者 ,P ＜０��０５. 见表１:
作者单位:１��１０００７０北京丰台,北京市丰台医院;２��１００５３北京宣武,首都医科大学宣武医院急诊科、国家老年疾病临床医学研究中心课题资助:北京市卫生和计划生育委员会 “老年重大疾病关键技术研究 ”, 编号 :PXM２０１７_０２６２８３_０００００２

肠外营养的合理应用

状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。
肠外营养适应症
强适应症中适应症
1.胃肠道1梗.大阻手术创伤和复合性外弱伤适（应5症-7天内胃肠 2.胃肠道道吸无收法功利能用障者碍于手术后48小时内开始） 345恢6....大中严严复剂重重重者量度营的无23456放急养分须.....中肠肠妊需化性不解P度瘘道娠接N疗胰良代1下2期）应炎剧受后腺伴谢..营肝，间激性吐大或炎胃状养脏消状疾或手接肠态良、化态病神术受功（好小道经或骨能5的肠功-性强7髓障病等天能拒烈移碍人脏内1食化植（0于器胃天疗病3轻移肠-内的5人度植道天可中应后无可恢度激功复营或能养创尚不伤未情恢况复法利用者良）（大手术前7-10天开始）
电解质及微量元素
Na+≥100mmol/L K + >50mmol/L时将导致脂肪乳剂丧失稳定性； Ca2+≥1.7mmol/L Mg2+≥3.4mmol/L 时可引起脂肪乳立即产生沉淀。
肠外营养的处方设计
特殊病人的个体化配方原则
特殊病人的个体化配方原则
• 以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)为例： • COPD患者接受营养支持时，其基础代谢率、氧耗随之增
肠外营养的合理应用
2017-9-16
内容
定义及分类适应症、禁忌症、并发症肠外营养的处方设计特殊病人的个体化配方原则常见问题注意事项
定义及分类
• 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

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EN的优越性更符生理；给药方便；费用低廉；有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。
原则：胃肠功能衰竭，经口服和管饲无法达到目标的60%。
PN的优越性操作简单；给药方便；持续时间长。
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肠内营养（EN）
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目录
1 、肠内营养的适应症及优势 2 、肠内营养途径和输注系统 3 、肠内营养液的分类 4 、肠内营养的并发症
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养状态检测与评价
碳水化合物
蛋白质
脂肪
平衡膳食
碳水化合物
蛋白质
脂肪
营养性疾病的病因、预防及处理
• 营养缺乏和营养过剩
碳水化合物
• 营养缺乏：摄入不足，吸收不良（脏器功能低下和药物副作用），营
养消耗增加，营养需要增加，遗传因素。
营养状态检测与评价
• 临床情况：急性病人存在明碳显水消化瘦合、物恶病质综合征、低蛋白血症。 • 膳食营养评估：近1-3天内饮食饮水情况，包括水果点心，饮酒量。 • 体格测量：身高、体重、皮下脂肪厚度。儿童常用头围，胸围，臂围
。体质指数(body mass index,BMI)=体重(kg)/身高(cm)2。WHO推荐： 20-25正常。小于18.5营养不良，大于25肥胖，大于40病态肥胖。 • 实验室测定：血液或尿中营养素水平，双能X线吸收测量法等 • 复合筛查工具：主观全面评定法(subjective global assessment,SGA)、营 ass养es风sm险en指t)，数营(nu养蛋tr不i白tio良质n 筛ris查k in工d具ex)(、ma微ln型utr营iti养on脂评un肪价iv(emrsianli-sncuretreitnioinngatlool) 、营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS2002)、简易营养评估 (MNA)
*
1 第一部分
肠内营养的适应症、优势
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肠内营养的适应症
1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。原则上，在患者因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求 60%时均可考虑开始 EN支持。 2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合症（大量小肠切除术后）等。 3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。肠内营养的使用原则：在需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合。
鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者（如昏迷患者、老年人、婴幼儿等）；胃动力障碍者；急性胰腺炎的 EN 支持治疗。当存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻空肠管途径的常见并发症有导管移位；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
*
肠内营养喂养途径
胃造口途径适用于需长期肠内营养者；食管闭锁、狭窄、癌肿；意识障碍、昏迷患者；肺部并症危险性大而不能耐受经鼻置管者。当存在原发性胃病；胃、十二指肠排空障碍；咽反射障碍，重反流时应选择其他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮感染；导管堵塞、导管脱落；胃内容物漏出。
蛋白质
脂肪
营养的组成要素
碳水化合物
糖类/淀粉/纤维，每克产生4kcal的热量
氨基酸/多肽/蛋白质，是生命的物质基础，占人体重量的 16%~20%，每克氨基酸产生4kcal的热量，但临床因疾病状态负氮平衡一般不计入在肠外营养支持热卡内。
营养要素
蛋白质
脂肪
由C/H/O三种元素组成，每克产生9kcal 热量
• 蛋白质(protein)10%-15%、脂类(lipids)20%-30%、碳水化合物 (carbohydrate)50%-65%是主要的能量来源。在线粒体中生物氧化，形成三磷酸腺苷(ATP)，为人体供能。
• 能量单位：千焦耳 KJ ；营养学上常用千卡(kcal)，1kcal=4.184KJ。
歇性重力滴注：指将配好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与喂养管连接，借重力将营养缓慢滴入胃肠道内，每次约 250～400 mL，每日 4～6次，是临床常用的输注方式，如果患者出现胀、恶心等胃肠道排空延迟症状，可减慢输注速率。
连续性经泵输注：与间歇性重力输注的装置相，将一段输液管嵌入输液泵槽内，应用输液泵连续 12～24 h均匀持续输注。这种方法适用于十二肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。
*
肠内营养喂养途径
鼻胃管 *
鼻空肠管
肠内营养喂养途径
胃造瘘 *
空肠造瘘
肠内营养输注系统（输注方式）
一次性投给
间歇性重力滴注
连续性经泵输注
取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养物质需要量 *
肠内营养输注系统（输注方式）
一次性投给：是将配好的 EN 制剂借注射器缓慢注入喂养管内，每次约 200 mL，每日 6～8 次。输注方式常引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，故目前临床多用于胃造瘘需长期家庭 EN 的患者。
营养支持学组组长
*
专家对营养治疗的观点
*
营养治疗基于二个基本概念
*
营养素（nutrient）
• 生命体为维持正常生长和生碳殖水所化需合的物外源性物质 • 由蛋白质(protein)、脂类(lipids)、碳水化合物(carbohydrate)、矿物质
(mineral)、维生素(vitamin)和水(water)这六类组成。
肠给养器
*
鼻——胃管（＞91 CM）鼻——十二指肠管（＞109 CM) 鼻——空肠管(＞140 CM)
针式的袋式的
重力型泵用型
重力型泵用型
肠给养器规格型号
袋式
肠给养器
连接管式
针式
*
型号的介绍
针式肠给养器
袋式肠给养器
连接管式
针式
*
某品牌肠给养器规格型号
图示
针式肠给养器
袋式肠给养器
营养支持的途径
口服
营养支持
肠外营养
肠内营养
定义
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）是指通过口服或管饲经胃肠道提供代谢所需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式。肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。
胃肠道并发症最少，营养吸
收最好。
*
胃肠道并发症多应适用于插鼻胃管和胃
胃肠道并发症仍较多
造口的病人适用于鼻饲喂养的病人
活动时间少
危重病人及空肠造口的
病人(最佳)
肠内营养输注系统
营养泵
*
营养泵
柯惠医疗--袋鼠（泰科）
北京善德仕
*
浙江史密斯
长沙健源（费森尤斯）
北京灵泽
纽迪希亚
营养管
鼻胃/肠管
连接管
2019/11/11
规格型号
EN-01-1 EN-02-1
主要组成
包装数量（支/箱）
备注
穿刺器、滴管、滴斗、硅橡胶泵管、两通、导管、流量调节器、三通、三通盖帽、接头、接头护帽
1×50=50
穿刺器、滴管、滴斗、导管、流量调节器、三通、三通盖帽、接头、接头护帽
1×50=50
主要用于ICU、干诊、普外科
• 营养性疾病的治疗原则:明确病因，针对性采取措施。
• 营养支持评价：1、净体重增加；2、能量的消耗和需求的测量。
• 总能量消耗：基础代谢率(55%-65%)，食物热效应(10%)，活动能量消耗(25%-35%)。
• 一般久坐不动但是蛋可白以质走动的患者每天需要3脂0-肪35kcal/kg.d，处于慢性消耗，发热，应激，创伤等情况下适当增加。危重病人因胃肠功能差，避免高血糖导致死亡率增加，可允许性低热卡20-25kcal/kg.d。
*
2 第二部分
肠内营养途径和输注系统
肠内营养喂养途径
当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）；当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管道喂养（enteral tube feeding， TF）。适宜的喂养途径是保证 EN 安全有效实施的重要前提。除 ONS 外，EN 的管道喂养途径包括鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、精神状态及胃肠道功能。
空肠造口途径适用于需长期肠内营养者；高吸入风险者；胃动力障碍者；急性胰腺炎；多发性伤、重大复杂手术后；发生胰瘘、胆瘘或胃肠吻合口瘘者。存在机械性或麻痹性肠梗阻；广泛肠连；消化道出血；放射性肠炎急性期；严重炎性肠道疾病；大量腹水时应选择其他途径。空肠造途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困难；造口出血、造口旁皮肤感染；肠液外；倾倒综合征；腹泻、腹胀、肠痉挛。
*
肠内营养液投给方式
操作斱法
优点
缺点
适应症
一次性投给每次200ml，每日6～8次
操作简单
（定时输注）间歇性重力滴注每次250～500ml，速率
450ml/h，
操作简单，病人有较多的活
动时间
每日4～6次
12～24h 泵辅助输注：连续性经泵输注 20～40ml/h开始，每日增
加20ml，直至100～125ml/h
浙江邦尔医疗投资管理有限公司
肠内、肠外营养
内科事业部：颜成敏
2018-06-26