医院等级评审中护理检查的要点
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护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。
第一部分：应检八要素
如何接待、应对专家，对映象分起很大作用
一、充实完善执业水平，随时有能力应检
对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息
1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径
2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）
3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检
三、端正应检的态度
1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进
2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用
四、应检前的动员
院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快
1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关
2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查
五、护理部主任的应检素质
1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家
2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目
3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导
六、临床护士长的应检素质
在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？
1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家
2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家
3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通
七、如何与检查专家沟通督检结果
1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录
2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度
3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教
八、应检后的总结
1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程
2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员
3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进
总结后，及时召开护士长会，书写整改措施
第二部分：考核项目
医院评审标准1000分制（试行）
第一部分医院中医特色优势基本准入标准
第二部分医院管理运行评审标准
一、医院管理（200分）
二、医疗质量管理（380分）
（含护理质量管理（40分））
三、医疗安全（100分）
四、医院服务（50分）
五、医院绩效（70分）
六、技术水平（200分）
相关考核项目与护理有关（68分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）
2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）
3、急诊质量管理﹙30分﹚
4、重症监护质量管理(30分)
护理质量管理（40分）
1、护理管理组织（3分）
2、护理人力资源管理（4分）
3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）
4、临床护理管理（10分）
5、危重症患者护理管理（6分）
6、护理差错报告和管理制度（3分）
7、手术室与中心供应室的管理（6分）
一、护理管理组织。（3分）
考核内容
1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
2、设臵有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理
3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确
考核方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）
2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况
3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录
4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
5、查看实行护理目标管理责任制的资料。
6、护理质量管理委员文件
考核要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部年度工作计划及实施方案
3、护理各项质量目标，达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准
6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责
7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度
8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核
护理管理组织
护理部应备的文字资料
1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。
2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度
4 护理常规，操作规程。
5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）
护理管理组织
护理单元的文字资料：
1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。
2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度
4 护理常规，操作规程。
护理管理组织
护理部主任的准备
1能清楚本人岗位责任，
2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料
3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。护理管理组织
护士长的准备
1清楚本人岗位责任
2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料
3熟悉护理工作制度
4行政、业务查房配合及实施
5熟悉本科室护理目标
护理管理组织
临床护士的准备
1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。
2 了解本月质控重点。
3 配合参加行政，业务查房。
护理管理组织
检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订
2、护士长、护士不能回答核心制度
3、护理制度文字资料欠规范
二、护理人力资源管理（4分）
考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。
3、对各护理单元护士的配臵有明确的原则与标准。
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。
考核方法
1、查阅护理部护理人员管理、配臵标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料
2、在岗护理专业人员执业证书
3、查阅护理部继续教育和技能培训情况
4、查阅相关人员资质及配臵情况；护理人员花名册，护士人力资源配臵资料，近三个月护士排班表
5、各项护理应急预案、落实记录
6、护士技术档案、绩效考核档案
考核要点
1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配臵原则及标准
2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）
3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护理质量与病人安全需要
4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质
5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）
6、考试成绩应有试卷评价分析
7、护理部、科室绩效考核工作开展情况
护理人力资源管理
护理部应备的文字资料
1 护理人员的合法执业资料。
2 全院护理人员基本情况一览表，名册。
①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。
②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。
③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。
3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）
4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配臵资源原则、标准，重点科室护士配臵、资格、床护比资料。
5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。
6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科
室护士培训计划及培训记录。
7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。
8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。
9 医护人员院内调动，实施记录。
护理单元应准备的文字资料
1 科室护理人员花名册。
2 护士合法职业的资质复印资料。
3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。
4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。
5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。
6 各项护理应急项目实施记录。
7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。
护理人力资源管理
护理部主任的准备
1 全院床护比的实际情况。
2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。
3 继续教育相关管理情况
4 护士院内调动管理原则及情况。
5 重点科室人员配备的标准。
6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。
7 对护士的绩效考核工作评价的情况。
护理人力资源管理
护士长的准备
1 本科室护理人员的基本情况。
2弹性排班情况。
3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。
4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。
5 科室有各级人员培训计划。
6 对护士的绩效考核及工作评价情况。
护理人力资源管理
临床护士的准备
了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训）
护理人力资源管理
检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案
2、科室人员培训计划
3、科室质控记录
4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录
6、三基培训考核扣分与标准不符
7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4
9、护理部无护理人员执业证书复印件
三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）
考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准
2、建立并实施专科护理质量评价标准
3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）
考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况
3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施
4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况
5、查危重病人转科交接本及落实情况
6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等
7、查看护理工作流程资料，查看护士操作
考核要点
1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中
2、护理操作准确、及时、安全
3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100%
4、按部、省《病历书写基本规范》运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况
6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处臵流程护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理部的文字资料
1、标准
护理单元护理考核标准
基础护理质量考核标准
分级护理质量考核标准
消毒灭菌隔离质量考核标准
急救物品药品质量考核标准
护理文件质量考核标准
危重病人护理质量考核标准
专科护理质量考核标准
中医特色护理质量考核标准
特殊部门质量考核标准
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理部的文字资料
2 全院护理单元工作量，危重病人报表
3 有上级制定关于护理文件书写规范
4 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理单元的文字资料
1 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）
2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。
3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表
4 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施
5 特级病人，一级病人登记。
6 交班报告、医嘱单、护理记录
7 抢救物品药品登记及交接本
8 翻身卡记录单
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理部主任的准备
1、护理目标达标率情况
2、护理质控年季重点
3、本年度护理质量问题及改进措施
4、护理质量管理的最新消息
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
临床护士的准备
1 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。
2分管病人的病情掌握
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护士长的准备
1 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录
2 护士长手册记录内容，质控记录
3 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，
护理记录的质量
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
检查中容易出现的问题
1、科室无质控记录
2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位臵、剂量、作用、用法等。）
3、病重病人无翻身护理记录
4、责任护士对病人情况掌握不全
5、危重病人护理不到位
6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放臵，异丙肾、去甲肾未分类放臵)
四、临床护理管理（10分）
考核内容
1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行
2、开展整体护理与辨证施护
3、在专科（专病）中开展特色护理，建立完善专病护理常规与护理技术操作规程
4、基础护理与等级护理的措施到位
5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务
6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务
7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位
8、提供适宜的康复和健康指导
9、各种医技检查的护理措施到位
10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录
考核方法和要点
1、《医院护理常规与护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作
2、现场检查2份护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论
3、医院特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知
6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况
7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位
8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位
9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导
临床护理管理
护理部的文字资料
1有保护病人的隐私管理制度
2 开展整体护理的情况
3 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度
4 围手术期病人术前访视制度
5 健康宣教制度及健康指导常规
6 各种医技检查的注意事项
临床护理管理
护理单元的文字资料
1 护士长排班表责任到人
2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化
3 专科康复健康指导，护理活动告知文字材料
4有保护病人隐私制度和管理方法
5 术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）
6 各种医技检查注意事项
临床护理管理
护理部主任的准备
1掌握全院危重病人，做到心中有数
2 能介绍全院整体护理理念及开展模式
3 能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施
4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法
临床护理管理
护士长、临床护士的准备
1 整体护理排班，弹性排班
2 保护病人的隐私的设施及措施
3 健康指导常规及落实情况
4 术前术后记录及督察措施
5责任护士知晓所负责病人及病情
6 护理操作有保护隐私措施
7 健康宣教落实，病人能掌握
8 术前术后访视记录及陈述
9 医院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。（护士操作应按流程附后）
10 护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合
临床护理管理
检查中容易出现的问题
1、护士介绍病人情况缺乏条理
2、护理分级护理制度落实不到位
3、护士站护士聚堆现象
4、病人私秘性保护不到位
5、责任护士对病人病人病情掌握不全
6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等
7、病人约束不专业
8、床单位不整洁，被服不干净
五、危重症患者护理管理（6分）
考核内容
1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。
3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。
4、保障对危重患者实施安全的护理操作。
5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。
6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
考核方法和要点
1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录
2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本
3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施
危重症患者护理管理
4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求
5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练
6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况
危重症患者护理管理
护理部应准备的文字资料
1 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录
2 专科护士考核，培训管理方法
3以上科室的质量评价标准
4 以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录
5 危重患者质量检查记录
6常见相关风险预案
7 疑难病例会诊制度及讨论记录
危重症患者护理管理
护士长的准备
1对本科室危重病人心中有数
2专科护士相关知识熟练掌握
3熟悉各项专科护理质量评价标准
4专科护理在本科室的落实是否到位
5 本科室质控记录，本月护理质控问题及重点
6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态
7 相关风险处理流程
危重症患者护理管理
临床护士的准备
1 熟练掌握本科室的相关专科护理常规
2 掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位
3护理记录体现专科护理（及时、准确）
4 相关风险处理流程
六、护理差错报告和管理制度
考核内容
1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件
2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等
3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度
护理差错报告和管理制度
考核方法和要点
1、查看相关资料。近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料
2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施
3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案
4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施
5、各护理单元差错隐患是否按规定报告
6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进
7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序
护理差错报告和管理制度
护理部、护理单元的文字资料
1 有护理部、各种护理安全管理制度
2 护理部、护理单元有每月的护理安全会议记录
3 护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报
4 有各类导管的脱落，病人跌倒，压疮上报表及预案
5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料
6 查对护理制度的落实材料
7 各种安全管理制度
护理差错报告和管理制度
护理部主任的准备
1 掌握各种安全管理制度
2 掌握本年度护理护理不安全因素及对策
3 掌握本院重点科室，重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措施
护理差错报告和管理制度
护士长的准备
1掌握各种安全管理制度及预案
2 掌握查对制度，分级护理制度，交接班制度等核心制度
3 各项制度及时落实并执行告知
4 导管脱落，病人跌倒，压疮上报及管理程序。
护理差错报告和管理制度
检查中容易出现的问题
1、各种登记表无上报
2、护理差错无讨论
3、科室无安全隐患讨论及对应措施
4、无各种护理安全指标的上报制度
七、手术室与中心供应室的管理（6分）
考核内容
1、手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
3、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查
手术室与中心供应室的管理
考核方法和要点
1、查看相关资料，现场检查，工作记录。
2、各种管理符合医院感染管理要求。
3、能够满足临床需要，保证质量与医疗安全。
手术室与中心供应室的管理
检查中容易出现的问题
1、环境、布局不符合标准
2、访视记录不真实，访视时间超过3天等
3、个别岗位无岗位职责
资料目录
一、护理部资料目录
1 护士花名册
2 三基培训资料
3 特殊专业岗位人员培训资料
4 护理理论考试考卷资料
5 护理操作考核评价表资料
6 护士规范化培训资料
7 护理人力资源管理资料
8 护理相关法律法规，操作过程资料
9 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料
10 护理质量管理资料
二、护理单元资料目录
1 护士花名册
2 三基培训资料
3 护理理论考试考卷资料
4护理操作考核评价表资料
5护士规范化培训资料
6护理人力资源管理资料
7护理相关法律法规，操作过程资料
8 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 9护理质量管理资料
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通 七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教 八、应检后的总结
第五章护理管理与质量持续改进 5-1 护理垂直管理体系 项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1 院领导5-1-1-1 有在院长 各项指标符合要求： 履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理（或副院长）领导 下的护理组织管理 体系，对护理工作 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作 机制，定期专题研究护理工作。 C 查阅资料（发展规划、协调机 制），访谈，现场查看落实任何一项指标未 达到，不得“C” 体系，对护理工实施目标管理。2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改 作实施目标管革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。 理。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。 符合“C”，并： 查阅文件、记录及有关资料, B 访谈相关人员实地查看软硬 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分，未达到不得 件设施 分 2、护理目标管理有信息化支持。 2 分，未达到不得 分 符合“B”，并： 查阅资料，现场查看，访谈 A 1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 5 分，未达到不得 分 5-1-2 护理管5-1-2-1 三级护理 各项指标符合要求： 理队伍素质能力过硬，业务水管理人员达到任 职要求，具备较高 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 C查阅原始资料、台账，并现 场查看落实情况。 任何一项指标未 达到，不得“C” 2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3 年以上工作经历。 平较高，接受过的业务水平，并定 较为系统的管理期参加管理相关 知识培训。知识培训。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分，未达到不得 分 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。3 分，未达到不得分 符合“B”，并： 查阅资料（护士长及以上人员 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2 次，适应岗位发展需求。A培训记录）、实 地查看 5 分，未达到不得 分 5-1-3 依据法5-1-3-1 依据法各项指标符合要求： C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达
等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？
20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！
41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？
护理质量检查内容主要有？ 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。 （2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对
医院等级评审在护理工作中的作用 目的了解医院等级评审在护理工作中的作用。方法按照”三甲”评审标准，院护理部制定相关临床质控手册，结合本院护理工作，对全体护士进行培训，提高护理质量。结果本院顺利通过”三甲”评审，规范护理管理模式，使优质护理深入病房，提高整体护理质量。结论医院等级评审有助于医院的规划性管理，转变了护士的护理理念，形成常态工作模式，增强医院整体护理服务水平。 标签：医院等级评审；护理工作；作用 随着社会的高速发展，全国各个医院都在实施专业的标准化和规范化的建设工作，其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效的指标，体现以患者为中心的理念。等级医院评审是一项庞大的系统工程，涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面，而在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务、技术服务到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[4]。为此，我院在2014年迎接”三甲”复审过程中，坚持”一切以患者为中心”，将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合，参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，完善护理质量管理体系，并在评审中得到好评。具体内容如下。 1 临床资料 我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。 2 工作内容 2.1细化标准，规范管理院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原则，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《护理操作常见并发症预防及处理》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。 2.2积极筹备，深入整改为了迎接”三甲”复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导，在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改，具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护
病房护理质量检查内容集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份 （1）所有患者佩戴腕带 （2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法 2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作 （1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序 （2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 （1）护士知晓本专科常见危急值 （2）护士执行“危急值接获流程”正确 （3）危急值登记无漏项，信息记录完整 （4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 （5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） （6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用 （1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件） （3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 （4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） （1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 （2）手术交接记录单填写完整正确
6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证 （2）手卫生设施、用品齐全 （3）适时洗手或手消毒 （4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 （1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 （2）高危患者每周有评估并记录 （3）病情变化随时有评估 （4）评估结果与患者病情相符 （5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 （6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 （7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 （8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生 （1）入院时有压疮风险评估并记录 （2）病情变化时随时评估并记录 （3）压疮风险评估正确 （4）压疮预防措施落实到位并有记录 （5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科） （1）转运前有患者病情评估记录 （2）转运工具良好 （3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接
医院二甲评审护理部必备资料二 目录 ?护士值班制度 ?护理工作制度 ?卫生宣教制度 ?护理健康教育制度 ?手术室安全管理制度 ?新业务新技术准入管理制度 ?供应室人健康检查制度 ?消毒供应室保洁制度 ?供应室消毒灭菌室工作制度 ?无菌物品存放室工作制度 ?器械、敷料室制度 ?传染病人所用物品处理制度 ?尸体料理制度 ?医院等级评审中护理检查的要点 ?护理部必备资料目录
护士值班制度 1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长 安排。 2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。 3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。 4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。 5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。 护理工作制度 1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。 2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。 （1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。
（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。 （3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。 （4）三级护理：一般病人。 3、按分级护理制度对病人实施护理。 卫生宣教制度 （一）卫生宣教内容 1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。 2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。 3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。 （二）卫生宣教方法 1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。 2、利用工休座谈会，进行宣教。 3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。 4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。 护理健康教育制度 【制度】
1、等级医院评审周期及主题？ 答、等级医院评审周期为4年。医院评审主题 质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。 2、PDCA循环？ PDCA循环—计划、执行、检查、处理 3、“三好一满意” 服务好、质量好、医德好、群众满意。 4、“优质护理”服务主题 夯实基础护理、提供满意服务。
5、“优质护理”服务目标 患者和家属满意、医生和护士满意、社会和政府满意。 6、“优质护理”服务内涵 1、（1）改革护理模式；（改革护士分工方式，实施以患者为中心，开展责任制整体护理模式） （2）以患者为中心；（动态调配护士，以确保患者护理质量） （3）全院有关部门支持；（把时间还给护士，把护士还给病人）
（4）确保患者安全；（护理工作由护士做，无非护理人员做护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值） （5）建立优质护理服务可持续发展长效机制；（护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。）（6）建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核；（提高护士素质，责任到人，为患者实施责任制
整体护理，提高护理质量） （7）开展优质护理服务要实现的目标：病人和家属满意，医生和护士满意，社会和政府满意。 7、患者安全十大目标 ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； ⑵保证用药的安全； ⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；
⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生； ⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求； ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生； ⑻防范与减少患者压疮的发生； ⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件； ⑽鼓励患者参与医疗安全管理。
一、海南省护理质控标准： 1、正确确认患者身份 （1）所有患者佩戴腕带 （2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序 （2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、 3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 （1）护士知晓本专科常见危急值 （2）护士执行“危急值接获流程”正确 （3）危急值登记无漏项，信息记录完整 （4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 （5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） （6）口头医嘱执行正确 4、高危药物的安全管理和使用 （1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致） （2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件） （3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 （4）配置和使用药物时双人核对 5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） （1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 （2）手术交接记录单填写完整正确
6、降低医疗相关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证 （2）手卫生设施、用品齐全 （3）适时洗手或手消毒 （4）洗手方法正确 7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 （1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 （2）高危患者每周有评估并记录 （3）病情变化随时有评估 （4）评估结果与患者病情相符 （5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 （6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 （7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 （8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 8、防范与减少患者压疮发生 （1）入院时有压疮风险评估并记录 （2）病情变化时随时评估并记录 （3）压疮风险评估正确 （4）压疮预防措施落实到位并有记录 （5）护士知晓压疮分期及处理方法 9、危重患者转运（含转科） （1）转运前有患者病情评估记录 （2）转运工具良好 （3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接
护理安全管理质量检查内容及评分标准精品文档 护理安全管理质量检查内容及评分标准 护理安全管理质量检查内容及评分标准 检查项目及标准要求 标准分 检查方法 扣分原因 1、有安全管理制度，每周检查，每月大检查，有记录，专人管理 10 一处不合要求扣1分。 2、对各类突发事件有抢救风险预案。人人了解，掌握抢救程序。 10 一人不了解扣1分。 、氧气要有“四防”标记并严格执行用氧操作规程 10 一处不全要求扣1分 、熟悉各种仪器的性能及操作规程，保证安全使用，各科仪器有专人保管，保持性能良好，完好率100%，进修实习人员禁止单独使用。 10 1 / 3 精品文档 一处不全要求扣1分
、危重、昏迷、烦躁、小孩等病人，病床加床档，必要时加约束带。 10 一处不全要求扣1分 、输液注射药物，现用现配;输液卡有配药、执行护士签名，瓶签有床号、姓名、药名、剂量。 10 一次不全要求扣1分 、落实医嘱查对制度，操作做到“三查七对”，输血有两人核对并签名，抢救病人时口头医嘱应复述，医生认可后执行，并保留安瓶，督促医生及时补记医嘱。 10 查登记本，一处不符合要求扣2分;查差错事记录，差错有登记有处理不扣分，未处理-4分;因护理不当造成病人不良后果为严重差错-10分; 、做好水电暖气管理，定期检查维修。掌握灭火操作程序。 10 一处不全要求扣1分 、毒麻贵重药品，抢救药品专人管理，班班交接，并有登记，毒麻药品加锁，有使用记录。 2 / 3 精品文档 10 一处不全要求扣1分 10(创伤性操作治疗前向顾客告知并取得同意。 10 一处不全要求扣1分
合计 100 实际得分 检查者签名: 被检查者签名: 00 年月日 3 / 3
医院等级评审对护理工作的影响 目的了解医院等级评审对护理质量的影响。方法按照”三甲”评审标准，院护理部制定相关临床质控手册，结合本院护理工作，对全体护士进行培训，提高护理质量。结果本院顺利通过”三甲”评审，规范护理管理模式，使优质护理深入病房，提高整体护理质量。结论医院等级评审有助于医院的规划性管理，转变了护士的护理理念，形成常态工作模式，增强医院整体护理服务水平。 标签：等级评审；护理 随着社会的高速发展，全国各个医院都在实施专业的标准化和规范的建设工作，其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心的理念。等级评审是一项庞大的系统工程，涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面，而在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔，从生活服务、技术服务到心理社会服务，从技术效果到社会效益，从医疗服务的使用价值到交换价值，从质量投入到质量产出，都进入了评价范围[4]。为此，我院在2014年迎接”三甲”复审过程中，坚持”一切以患者为中心”，将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合，参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，完善护理质量管理体系，并在评审中得到好评。具体内容如下。 1临床资料 我院是一所三级精神专科医院，开放床位数1200张，目前全院护士总数459人，病房护士数378人，较2010年增长25%。全院护士中，具有大专及以上学历者占46.3%，本科学历者占38.9% 。 2 工作内容 2.1细化标准，规范管理院领导成立相关管理组织，遵循PDCA原則，参照评审标准，一一解读相关细则，完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《法律法规》、《药品使用说明》，补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案，进一步完善护理操作规范、护理工作流程，规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化，制度化，有章可循。 2.2积极统筹，深入整改为了迎接”三甲”复审，护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上，开始了反复检查督导。在护理部主任的亲自带领下，护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查，发现问题立即整改。具体措施如下：对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定，定点放置；新增了护理巡更缺陷讨论表、转科登记本及抢救患者登记表；统一了新的病区责任区分配
三级综合医院评审护理组评审流程 一、护理评审专家人员组成 由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取2-3名护理专家。 （一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清） 二、护理评审组承担的任务（负责检查的条款） 1.负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款； 2.对第三章的部分条款进行评审评价； 3.参加人力资源的评审评价； 4.参加医院感染管理的管理系统追踪； 5.参加危重症管理的管理系统追踪； 6.参加个案追踪。 第五章护理管理与质量持续改进（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款2条）第三章：患者安全检查结果汇总表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条） 1
三、检查步骤 ?查看部门文件、材料等 ?依据标准及文件抽查临床科室 ?特殊科室检查 ?进一步检查核实 ?汇总检查结果 四、检查方法 传统法、访谈法、追踪法 （一）提问、访谈对象 1.医院领导 2.科主任、医生 3.护理部主任、科护士长、护士长、护士 4.护理员、清洁工 2
5.病人、家属 （二）各级人员访谈内容 1.护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2.各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3.各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、 分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情 况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、 药品管理、优护等 4.科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等 5.病人、家属：满意度、感受、陪护等 （三）实地查看及追踪内容 1.护理支持体系： 人力配置：全院：随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数 3
等级医院评审护理组检 查流程 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
八、护理组工作流程 一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款 1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款； 2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价； 3．参加人力资源的评审评价； 4．参加医院感染管理的管理系统追踪； 5．参加危重症管理的故那里系统追踪； 6．参加个案追踪； 第五章：护理管理与质量持续改进：、、、、共计53个条款，其中核心条款1条第三章：患者安全：、、、、共计14个条款其中核心条款2条 共计68个条款 二、检查步骤 ●查看部门文件、材料等 ●依据标准及文件抽查临床科室 ●特殊科室检查 ●进一步检查核实 ●汇总检查结果 三、检查方法 传统法、访谈法、追踪法 （一）提问、访谈对象 1．医院领导 2．科主任、医生
3．护理部主任、科护士长、护士长、护士 4．护理员、清洁工 5．病人、家属 （二）各级人员访谈询问主要内容 1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。 4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。 5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素 如何接待、应对专家，对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过
检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导 六、临床护士长的应检素质 在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家 3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通 七、如何与检查专家沟通督检结果 1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录 2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度 3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教 八、应检后的总结 1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程 2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传
二甲评审护士应知晓的内容 一，护士应知晓的内容 （1）医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，特别注意诊疗医嘱，如导尿、抽血等所有医生下达的指令。护士记录口头医嘱复读或复述，第二人核对后方可执行 （2）输血查对流程？ 1）抽血交叉床边核对流程 确定输血后，护士执输血申请单和贴好标签的使馆，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病史/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。 取血：白天有本科室护士取，晚间如无副班，叫ICU护士取 2）送血护士和病房护士的核对流程 A双人办公室核对血袋、送血单、血交叉配血报告单上姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。 B在送血单上签名 3）病房护士办公室双人核对流程 双人核对血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、床号、性别、年龄、病案号、学号、有效期、血型、血量；查看血交叉配血报告结果；血的质量、血袋有无破损。 4）病房护士床边双人核对流程 A询问病人姓名；用病历首页和腕带核对病人身份信息；询问病人血型 B双人在治疗车上核对病历首页、执行单/变更单、血交叉配血报告单、血型化验单、血袋上的姓名、性别、年龄、病案号、血型、血量、血袋号 C查看血交叉配血报告结果 D血袋质量、血袋有无破损 E核对血袋和病人腕带上的姓名、病案号并再次与病人确认身份和血型 F用输血器输血 G双人在血袋、执行单/变更单/PDA、电子医嘱上、交叉配血报告单上双签名； H每袋血都需要执行床边双人核对流程 （3）交接班的内容？ 1）住院病人总人数，出入院，转科（院），手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。 2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点 3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚 4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及其性能 5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。 6）床边交接内容： A病情、意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等； B输液情况：速度、有无渗漏、静脉炎及输液反应等。 C各种导管有无脱落或堵塞，是否通畅、引流液色、性状、量等。 D全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化。 E特殊治疗 F床铺是否整洁、干燥； G病人的情绪变化等。 7）床头交接班的要求： A床头交接班人员 护士长参与病区查房，责任组长参与本组病人床头查房，责任护士参与自己负责病人查房。