临床输血观察记录单

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名：科室：住院号：

一、 病情诊断及拟实施医疗方案

1．患者基本情况：

（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：

2．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血 放血治疗

3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；

4．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明

1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：

①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：

（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。 （2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它

医师签名：年月日

三、 患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

查对：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号【 】正确

查对：血袋、献血码、品种、血量、失效期【 】正确

确认：核对患者血型与病历血型报告单相符【 】，与供血者相符【 】

确认：患者、血液和输血记录单三者【 】相符

输血前：脉搏： 次/分 血压： mmHg 体温: ℃

输血后：脉搏： 次/分 血压： mmHg 体温: ℃

输血不良反应：【 】无 【 】有

记录者： 时间： 年 月 日 时 分

输血注意事项：

1.禁止向血制品中随意加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，临床不得自行贮存，应尽快使用。全血、成分血和其他血液制品应从输血科取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。

2.输血前应由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可进行输血。

3.输用前将血袋内的血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血前测量并记录脉搏、血压、体温；输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/科室、床号、血型等，确认患者、血液和输血记录单三者相符，将血袋条形码贴在输血记录单上，用符合标准的输血器进行输血。

4.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液继续输注。连续输血时，至少12小时更换一次输血器，如果室温较高，更换时间相应缩短，最好是每输4个单位的血液即更换一次。

5. 输血起始速度宜慢，观察15min患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。输注开始后的15min以及输血过程应定期对患者进行监测。并严密观察患者有无输血不良反应，如出现输血不良反应应及时处理并认真填写《输血不良反应回报单》回报输血科。

**区人民医院输血护理记录单

姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号

取血者签名 取血时间

知情同意书 已签署□ 未签署□ 患者血型 ABO： RH： 阳性

输血核对 患者信息 相符□ 不相符□ 血制品血型 ABO： RH： 阳性

血制品种类 血液外观 正常□ 不正常□

血量（单位） 血袋外观 无破损□ 有破损□

血液是否在有效期内 是□否□ 交叉配血 相合□ 不相合□

血袋条形码

输血前核对

签 名 初核者 床旁核对

签 名 初核者

复核者 复核者

监测时段 时间 体温℃ 脉 搏

（次∕分） 呼 吸

（次∕分） 血 压（mmHg） 输血监测记录 护士签名

输血开始

第一次监测

（输血后15分钟

输血结束

输血结束后2小时内是否有不良反应 1、有□ 2、无□

观察输血过程不良反应 患者无反应□

1、过敏反应□ 2、寒战□ 发热□ 3、腰痛□ 血尿□ 4、四肢抽搐□

5、意识改变：

6、其他：

并发症处理

停止输注血液、生理盐水冲管，报告医师: 姓名： 时间：

遵医嘱：肌内注射非那根（剂量）：

遵医嘱：肌内注射地塞米松（剂量）：

遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量）：

1、保暖□ 2、冰敷□ 3、吸氧□ 4、心电监护□

封存血制品及输血装置□ 其他：

医疗机构输血安全护理记录单

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

日 期

输血（血制品）

的评估 患者血型 ABO：(填写)

RH: (填写)

输血前体温

输入途径 □头皮针

□留置针

□中心静脉导管

知情

同意书 □已签署

□未签署

输血前

治疗室核对 输血单眉栏资料的核对 □相符

□不符

血袋血型（写出血型）

血袋条型码

输注血制品的种类数量

交叉配

血结果 □有凝集反应

□无凝集反应

有效期 □血制品

□保存液

血袋外观 □有破损

□无破损

血袋条形码与输血单 □相符

□不符

血袋

、

输血单等

核对签名 输血前 初核者

复核者

床 旁 初核者

复核者

输血后 初核者

复核者

1、选择理想的血管或静脉导管，用NS冲管建立静脉通路

2、输血（血制品）的开始时间 时 分 时 分 时 分 时 分 时 分

3、执行输血（血制品）前的药物医嘱

（填写所用药物剂量及用法）

护

理

措

施 4、先慢速滴注15min，

观察患者的反应 滴速

（滴／分） 5分钟

15分钟

30分钟

5、输注

顺序 血小板、CIK取回后立即输注

几种血制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品

6、输注

速度 含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、纤维蛋白酶原复合物）在30min内输50ml

7、观察输血（血制品）过程的不良反应

有反应

1发热

2过敏

3溶血

4细菌污染