入户调查问卷——贫困户、脱贫户
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入户调查问卷——贫困户、脱贫户
附件 1
入户检盘问卷——贫穷户、脱贫户
1.家庭成员基本状况
序 姓名 与户主 身份证号码 年 目前教 目前健
号 关系 龄 育状况 康状况
户主
目前教育状况选项：①学前教育 ;②小学及初中教育 ;③高中教育 ;④职业教育 ;⑤大专及以上教育 ;⑥无。
目前健康状况选项（可多项选择） ：①健康；②患重病；③患慢性病；④ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原由（可多项选择） ： ①因病；②因残；③因学；④
因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资本； ?交通条件落伍； ?
自己动力不足。
3.调研户辨别退出程序能否规范？
①是；②否。
际？ 4.核查调研户档卡登记收入，确立调研户动向调整时认定的收入达标状况能否切合实
①是；②否。能否切合政策要求？ ①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够” ，原由是
。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”
，原由是
。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原由是
。
8.你家有没有自己的房子？
①有；②没有。
（ 1）如“有”且住宅条件较好，直接判断住宅安全；如住宅条件差，存在哪些问
题：
。
（2）如“没有”，此刻居住的房子是谁的？ 。①儿女的；②亲戚朋友的；③
敬（养 )老院的；④租他人的；⑤其余。如是“租他人的” ，能不可以负担的起房租？ ①
能；②不可以；③不用付房租。
联合现场查察或住建部门判定结果判断房子能否安全？ ①是；②否。
9.如家里有义务教育阶段学生，咨询以下问题：
（1）2017 年以来孩子享受过哪些扶助政策？ （可多项选择）①免费营养餐；②
寄宿补贴；③其余 。
（2）孩子上学有困难吗？ ①有；②没有。如“有” ，请说明是什么困难？
（3）如孩子辍学，原由是什么？ ①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；
③身体条件不同意；④其余： 。 入户调查问卷——贫困户、脱贫户
10.如家里有其余在校学生，咨询以下问题：
2017 年以来享受过哪些政策？ （可多项选择）①助学贷款；②补贴或补贴；③免
除高中生学杂费；④其余： 。
11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救援活动？ （可多项选择）①新农合；②
重病保险；③重病医疗救援；④家庭签约服务；⑤其余： 。
新农合保险费是怎么交的？ ①自己全额负担； ②政府全额补贴； ③自己交一部
分，政府补贴了一部分。
12.2017 年以来，你家有没有人住院治疗过？ ①有；②没有。如“有” ，有没
有交过押金？ ①有；②没有。出院时有没有直接手理报销？ ①有；②没有。如“没
有”，是怎么报销的？ 。治疗总合花了多少
钱？ ；报销了多少？ ；报销比率 。
13.2017 年以来，你家有没有重病或严重慢性病人没去治疗的？ ①有；②没有。如
“有”，原由是： ①不肯意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其余
原由 。
14.调研户 2017 年以来获取了哪些帮扶举措？（可多项选择） ①家产扶贫；②
就业扶贫； ③易地扶贫搬家； ④乡村危房改造； ⑤扶贫小额信贷 （金融扶贫）；⑥低保救援；
⑦其余帮扶举措 ；⑧没有获取帮扶。
如没有任何帮扶举措，直接认识以下第 22 项问题。
15.如获取家产扶贫项目支持：
（1）参加家产扶贫项目的方式是： （可多项选择）①直接获取生产补贴，发展
家庭生产经营；②用政府支持资本入股，组建合作社、或加入合作社和公司生产经营；③
政府支持资本给合作社或公司使用，自己只享受分成利润；④政府支持资本给合作社或企
业使用，自己既享受分成利润， 又为其供给原料、 产品或打工； ⑤其余方式 。
（2）如获取生产补贴，是什么补贴？ 。发挥了什么作
用？ 。
（3）如 入 股 合 作 社 或 企 业 参 与 生 产 经 营 。 参 与 的 情 况 如
何？ ，成效怎么样？ 。
（4）假如获取分成利润， 分成的金额是多少？ ；占政府扶助
到户资本的比重： ；分成有没有落实？ ①有；②没有。如“没
有”，原由是什么？ 。
（5）如是为合作社供给原料、 产品或打工。供给原料、产品的效益怎么样？ 。
打工收入怎么样？ 。
16.如获取了就业扶贫帮扶：
（1）家里有没有参加过培训？ ①参加了；②没参加。假如参加了，是什么培
训？ 。培训产生了什么成效？ （可多项选择） ①改良了种养方
法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与过去没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？
①有；②没有。照实现就业， 入户调查问卷——贫困户、脱贫户
是什么岗位？ 。收入怎么样？ 。
17.如获取了易地扶贫搬家项目支持：
（1）项目是怎么实行的？ 。①旧址重修；②分别布置；③集中布置。
（ 2 ）布置房面积多大： 。政府补贴了多少？ 。家里负担了多
少？ 。家里负担的资本是哪来的？ 。
（3）能否住进了布置房？ ①是；②否。
如没有入住，原由是什么？ 。①项目未竣工；②已竣工，还在办理房子交
接手续；③已交接，还没有装饰；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。⑤其
他： 。
如已入住，搬家后政府有什么后续帮助？ 。此刻还有什么困
难？ 。
18.如享受了乡村危改项目支持：
（1）房子改造了什么地方？ 。改造后，县里有没有判定？ ①有；②
没有。住宅能否安全？ ①是；②否。
（2）改造住宅政府补贴了多少？ 。自己负担了多少？ 。家里负担
的资本是哪来的？ 。
19.如获取扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：
（1）贷了多少钱？ 元；贷款年限 年；银行有没有要求抵押和担保？
①有；②没有。
（2）贷款利息（率）是多少？ 。政府怎么补贴利息的？ 。你
家是怎么还利息的？ 。
（3）贷款方式是： 。①户贷自用；②户贷企用。如选①，贷款做了什
么？ 。
如选②，贷款给谁用了？ 。你家获取了什么利润？ 。
今年有没有兑现？①有；②没有。如没有兑现，原由是什么？ 。
20.若有家庭成员享受了低保：
（1）你家享受低保的人是谁？ 。每个月发放低保 元。
（2）你以为家里其余人还应当享受低保吗？ ①应当；②不该当。假如“应当”
原由是什么？ 。
21.如享受了其余帮扶举措，请说明详细是什么帮扶？ 。帮扶成效怎
么样？ 。
22.你认识你家帮扶人的基本状况吗？ 。
23. 2017 年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？ （可多项选择）： ①
帮助种养经营；②帮助出门打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获取各样救援；⑦走访慰劳送钱送物；⑧其余帮扶举措；⑨没有赐予帮
扶。 。
24.村干部作用发挥怎么样？
能否公正？ 。
25.你家目前还有什么困难：
。对你家有什么帮助？ 。做事
。还希望政府供给什么帮 入户调查问卷——贫困户、脱贫户
助？ 。
附件 2
入户检盘问卷——非贫穷户
1.咨询认识年度收入状况
收入项目 收入金额 扣除有关开销 可支配收入
生产经 种地收入
营性收 养殖收入
入 其余经营性收入
薪资性 固定就业收入
收入 打零工收入
财富性 租借收入
分成收入
收入
其余
养老金 ————————
奉养金 ————————
离退休金 ————————
长久稳 退耕还林还草赔偿款 ————————
定转移 生态补贴（偿） ————————
性收入 农业支持保护补贴 ————————
五保金 ————————
低保金 ————————
其余 ————————
共计
注： 1.生产经营性收入扣除支出指为生产经营购置种子、化肥、农药、浇灌、租用农
机、雇工等支出； 2.薪资性收入扣除支出指的是外处务工房租和平时生活等支出； 3.查对收入如已达到扶贫标准，即可停止。
2.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够” ，原由是
3.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”
，原由是
。
4.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原由是
。
5.你家有没有自己的房子？ ①有；②没有。
（ 1）如“有”且住宅条件较好，直接判断住宅安全；如住宅条件差，存在哪些问
题：
。
（2）如“没有”，此刻居住的房子是谁的？ 。①儿女的；②亲戚朋友的；③敬（养 )老院的；④租他人的；⑤其余。如是“租他人的” ，能不可以负担的起房租？ ① 能；②不可以；③不用付房租。
