医疗质量考核内容及评分标准

唐河刘岗医院

临床科室医疗质量考核内容及评分标准

（试 行）

医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线， 《医疗质量管理办法》已于 2016 年 11 月正式实施， 我院将持续推进医疗技术管理和质量控制的科学化、 规范化和制度化。 各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、 标准和操作规程开展医疗服务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、环节质量、 终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人为中心” 落实在医疗服务的每个环节， 为患者提供全方位的优质服务。

说明： 1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自

2017 年元月 1 日起执行，年终汇总；

2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧

重；

3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗

质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记

录。

4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议

上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。

1

考核 分 考核内容 考核检查办法 扣 分

评分 值 理由

项目

医疗 10 1、各科室有主任、 护士长、各级医师组成的 “质 1、提问质控小组成员 2 人：介绍质量

质量 分 控小组” ，有工作职责、 工作计划和工作记录； 自查情况，查质控记录。无组织不得

组织 每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章 分，未开展工作扣 2 分，无记录扣或

与管 制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在 不齐全扣 1 分。

理 问题有改进措施和意见。 2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操

2、科室有完善的规章制度、 岗位职责、 诊疗技 作规范、指南缺一项扣 1 分，指南不

术操作规范、指南。 及时更新扣 1 分。

核心制 5 1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。 有推诿病人 1 例扣 5 分。检查发现未

度 分 2、履行首诊职责。 履行首诊职责 1次扣 2分

1、首诊

负责制

2、三级 7 各级医师按规定查房；对新入院患者 2 日内 抽查 5 份住院病历。询问在院患者 5

医师查 分 （重、危患者 24 小时内） 必须有一次上级医师 人，未按时限完成查房一次扣 1 分，

房制度 查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病 入院 48 小时内无主治医师查房记录，

危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者 每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2

至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少 3 次，副主任医师每周查房少于 1 次的，

天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科 发现 1 次扣 1 分。上级医师无签字一

主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次 处扣 1 分，未按时完成入院记录或首

病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院 次病程记录一份扣 3 分；查房病程记

后 24 小时内完成入院记录； 主治医师首次查房 录不确切或不规范一处扣 1 分。

记录在患者入院 48 小时完成， （副）主任医师

查房每周有 1 次记录。

3、疑难 5 普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天内不能 查入院 10 天内病例或危重病例 3 份，

危重病 分 确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院 查疑难病例讨论记录本，发现 1 例未

例讨论 时间超过 30 天的病例，应及时组织讨论作为大 做到扣 2 分，记录不及时每例扣 1 分，

制度 查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。 记录不规范每例扣 2 分。查非计划再

手术病例、 住院时间超过 30 天的病例

有无上报、讨论、登记、记录，缺一

项扣 1分。

4、急危 5 1、可是制定有急危重病人抢救标准和流程； 2、 现场查看抢救药品、物品、设备，一

重病人 分 科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作 项不合格扣一分；提问医护人员或演

抢救制 状态； 3、医护人员熟悉抢救流程、 熟练抢救技 示抢救技术，不熟练口 2 分；无急危

度 术； 4、可是有急危重抢救记录 重抢救记录扣一分

5、分级 5 1、分级护理符合标准， 住院病人一览表上分级 查看 2 位病人、抽查 2 份病历，一处

护理制 分 护理标识醒目、 规范； 2、护理级别与医嘱单一 不符合要求扣 0.5 分；现场查看病人及

度 致； 护理记录，一处不符合要求扣 2 分

得

分

2

6、死亡 2 住院患者死亡后 1 周内举行讨论，由科主任或 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论

病例讨 分 副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。 记录本，发现 1 例未讨论不得分

论制度

7、术前 8 对手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房 查手术病历 5 份，无术前讨论记录每

讨论制 分 记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见 例扣 2 分，无术者查房记录每例扣 1

度（外 记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及 分，无术前小结每例扣 1 分，高风险

科） 必要的辅助检查；手术患者必须有安全核查表 手术无审批每例扣 1 分；术后首次病

和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即 程记录不及时完成每例扣 1 分，手术

完成，术者（或一助） 24 小时内规范完成手术 记录不及时完成每例扣 1 分，术者未

记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同 及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、

意书内容完善、签名符合规定 手术同意书无患者 / 家属签字每例扣 5

分，无医师签字每例扣 2 分，未完成

常规的术前准备或缺必要的辅助检查

扣 5分。

8、查对 6 1、有患者身份识别要求和流程； 2、发药、注射、 现场检查，未做到一项扣 1 分；提问

制度 分 输液等必须严格执行“四查八对”； 3 瓶签上注 相关科室医务人员对查对制度和内容

明住院号、床号、姓名、药名、剂量； 4、发药、 的知晓程度，回答不全扣 1 分

注射、输液、标本采集等查对无误

9、会诊 5 急诊抢救在 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内 查看会诊单；现场模拟呼叫或根据投

制度 分 到位，平会诊在 24 小时内到位； 会诊医师具备 诉意见，一次不到位扣 1 分，发现一

资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理， 人不及时扣 1 分；会诊意见未在病程

会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行 记录中如实反映扣 1 分。

情况应由主管医师在病程记录中如实反映。

10、新 2 拟开展新技术、 新项目应具有科学性、 先进性、 不按规定擅自开展新技术的扣 1 分

技术准 分 安全性、创新性、效益性；每年初拟开展新技

入制度 术、新项目的科室，负责人认真填写《医疗新

技术临床应用申请表》后报医务科，由医务科

上报医院领导班子或院委会审核；临床科室务

必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适

应症，根据患者病情、可选择的治疗方案、患

者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因

病施治，合理治疗。

11、手 3 第二、三、四级手术在住院部进行的必须做到： 不执行手术分级管理制度的扣 1 分

术分级 分 完成在院病历的各项记录；术前手术和麻醉知

制度 情同意及签字；三级医师查房；科主任查房；

术前讨论；完善各项基本检查和相关的特殊检

查；主刀须具备副主任医师以上职称并符合相

应的医疗技术范围，主治医师主刀须在上级医

师直接指导下开展手术。术后按规定完成各项

医疗记录

3

12、医

患沟通

制度

13、转

科转院

制度

14、临

床用血

管理制

度

15、交

接班制

度

16、病

历书写

出院 随访 制度

临床

危急

值报

告

医疗

不良 事件

应 急 管 理

培 训

学 习

5 1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用 1、未履行告知义务，检查发现一次扣

分 等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记 5 分； 2、未签署知情同意书扣 5 分，

录；2、各种知情同意书书写规范， 医师及患者 填写不规范一处扣 2 分， 3、无医患沟

或家属有书面记录及签名； 3、医患沟通记录规 通记录扣 5 分，不齐全、不完整扣 1

范，记录完整，签字齐全 分

2 当主管医生发现患者有其他专业的疾病并需专 不按照规定流程擅自转院或未填写相

分 科治疗时可转科治疗；如需转院诊治，由科主 关记录的扣 1 分

任提出，报请医务科批准；主管医生转院前准

备好出院小结；转院应征求患者及家属意见并

签字，向其交待注意事项、安排好患者交通；

转院时联系救护车运送患者，必要时科室安排

人员陪同护送； 转诊患者应填写 《双向转诊单》

3 学习、执行《输血管理制度》，符合输血适应 未按要求执行扣 2 分；无输血同意书

分 症；执行输血分级申请及审批；履行输血知情 扣 2 分，填写不规范一处扣 1 分，申

同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范 请单不规范扣 1 分，病程无记录扣 3

填写；输血前各项检查完整，输血前评估、效 分。

果评价等记录按规定书写，病程有记录。

3 交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新 早交班无上级医师参加扣1 分；交班

分 入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的 记录简单无内容扣 1 分；无主管医师

病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值 危重病人交班记录及记录项目填写不

进行交班 全各扣 1 分。未对危急值进行交班 1

例扣 0.5 分

按照《唐河刘岗医院病历质量考评细则》执行 每月定期通报，分值另列

5 出院病人做好登记、 随访预约、 按照出院一周、 随机抽查 5 份出院归档病历查看随访

分 二周、一个月、 三个月、 半年各电话随访一次； 记录，随访未进行的扣 5 分，随访漏

出院病历 48 小时归档病案科 次严重扣 2 分，记录不齐全扣 1 分；

抽查电话随访存在弄虚作假扣 5 分

2 建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、 查看科室危急值登记本， 无登记本扣 2

分 及时上报、分析和治疗效果追踪 分；漏登记、无分析’无追踪，每项

扣 1分。

2 建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求 检查登记本，本月有医疗不良事件未

分 全员培训 上报 1例扣 2分

5 科室有医疗安全预警机制、建立应急预案，全 未制定科室突发事件应急预案扣 1 分，