不良事件讨论记录范文

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精品 儿科护理不良事件分析讨论记录

患者姓名 王慧敏 性别 男性 年龄 4天 族别 汉族

床号 住院号 入院时间 诊断 新生儿肺炎

事件发生时间 当事人 工作年限 12年

职称 护理师

参加人员

事件经过 患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。

护长发言 今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。

当事人发言： 当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，

当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次.

精品 发生此次事件。 .

精品 高年资护士： 此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视

低年资护士： 在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.

原因分析 没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。

处理意见 1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2、扣除当事人100元。

整改措施 1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。

2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。

3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。

4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。

5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。

护长总结 我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。

不良事件讨论整改记录

Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

汉滨区第二医院

护理不良事件讨论登记本

科室：外科一病区

日期： 2017年

汉滨区第二医院医疗安全（不良）事件报告表

* 报告日期： 年 月 日 时 分 * 事件发生日期： 年 月

日 时 分

A.患者资料*

1.姓名：

2.性别：□男 □女 3.年龄： 4.住院号： 5.诊疗时间： 年 月

日

时 分

6.临床诊断：

7.在场相关人员或相关科室：

B.不良事件情况*

8.事件发生场所：□急诊 □门诊 □住院部 □医技部门 □行政后勤部门 □其它

9.不良后果：□无 □有（请写出）

10.事件经过（可另加附页）：

C.不良事件类别（在□内打“√”）*

□信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头与书面）、其它传递方式错误

□治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件

□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等

□药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件

□输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件

□设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件

□导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等

□医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等

□基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 □营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等

1 2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录

时间：2019年04月26日15：00

地点：行政楼会议室

参加人员：全体护士长及护士长助理

主持人：总护士长姚美芳

内容：

一、不良事件经过：

1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。

2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。

3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。

4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带 2 了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。

儿科护理不良事件分析讨论记录

患者姓名 王慧敏 性别 男性 年龄 4天 族别 汉族

床号 住院号 入院时间 诊断 新生儿肺炎

事件发生时间 当事人 工作年限 12年

职称 护理师

参加人员

事件经过 患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。

护长发言 今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。

当事人发言： 当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，

当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次发生此次事件。

高年资护士： 此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视

低年资护士： 在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.

原因分析 没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。

处理意见 1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2、扣除当事人100元。

整改措施 1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。

2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。

3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。

4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。

5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。

护长总结 我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。