不良事件讨论记录

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精品 儿科护理不良事件分析讨论记录

患者姓名 王慧敏 性别 男性 年龄 4天 族别 汉族

床号 住院号 入院时间 诊断 新生儿肺炎

事件发生时间 当事人 工作年限 12年

职称 护理师

参加人员

事件经过 患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。

护长发言 今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。

当事人发言： 当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，

当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次.

精品 发生此次事件。 .

精品 高年资护士： 此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视

低年资护士： 在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.

原因分析 没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。

处理意见 1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2、扣除当事人100元。

整改措施 1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。

2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。

3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。

4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。

5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。

护长总结 我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。

不良事件讨论整改记录

Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

汉滨区第二医院

护理不良事件讨论登记本

科室：外科一病区

日期： 2017年

汉滨区第二医院医疗安全（不良）事件报告表

* 报告日期： 年 月 日 时 分 * 事件发生日期： 年 月

日 时 分

A.患者资料*

1.姓名：

2.性别：□男 □女 3.年龄： 4.住院号： 5.诊疗时间： 年 月

日

时 分

6.临床诊断：

7.在场相关人员或相关科室：

B.不良事件情况*

8.事件发生场所：□急诊 □门诊 □住院部 □医技部门 □行政后勤部门 □其它

9.不良后果：□无 □有（请写出）

10.事件经过（可另加附页）：

C.不良事件类别（在□内打“√”）*

□信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头与书面）、其它传递方式错误

□治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件

□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等

□药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件

□输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件

□设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件

□导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等

□医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等

□基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 □营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等

儿科护理不良事件分析讨论记录

患者姓名 王慧敏 性别 男性 年龄 4天 族别 汉族

床号 住院号 入院时间 诊断 新生儿肺炎

事件发生时间 当事人 工作年限 12年

职称 护理师

参加人员

事件经过 患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。

护长发言 今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。

当事人发言： 当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，

当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次发生此次事件。

高年资护士： 此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视

低年资护士： 在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.

原因分析 没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。

处理意见 1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2、扣除当事人100元。

整改措施 1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。

2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。

3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。

4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。

5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。

护长总结 我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。

xx不良事件讨论记录不良事件报告单编号讨论日期：2016年4月2

病人姓名：徐XX科别：内科床号:1诊断:糖尿病

不良事件类型：□院内褥疮□坠床□跌倒□导管脱出／拔出□咽入异物□给药错误□输血错误□输液反应□外伤／烫伤□其他：不良事件定性：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级

原因分析：1、患者对健康教育的依从性差，对责任护士未进行的防烫伤警示宣教不重视。2、患者为2型糖尿病患者，平时血糖控制不理想，已发生周围神经病变，四肢对温度、疼痛等感觉功能迟钝。3、家属对24小时留伴的医嘱不配合，病人的基本生活照顾无旁人协助。4、患者对糖尿病患者使用热水时温度的要求不理解。5、护士夜间值班对无家属陪伴的患者关注不够，巡视病房时对患者安全方面的警示、宣教不够。改进措施：1、加强健康教育宣传，提高糖尿病患者及其家属对防烫伤的重视，特别是对有周围神经病变温度患者要掌握使用热水时水温的要求（37度-40度），如有条件可备水温计。2、每日坚持患者足部创面恢复情况，配合医生做好创面护理，同时对患者做好糖尿病健康宣教，在饮食、血糖监测上积极配合，保证血糖控制在理想范围以利于创面恢复。3、将此事件作为经验教训在科室护士会议上进行学习，要求护理人员对糖尿病患者的防烫伤宣教要耐心、细心、反复告诫，引起重视。效果评价：未再发生烫伤事件护理部签字：xxx2016年4月30日XX不良事件讨论签到表时间：2016-04-2

地点：xx会议室

讨论事件：烫伤

主持人：xxx

记录人：xxx

参加人员签名：

讨论内容：