住院患者风险评估表
Document number : PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998 住院患者风险评估表
• • 龄 年 • • 别 性 • • 名 姓 • • 别 科 号 院 住
日 月 年
冲动行为风险评估
□ 5
2. □ 3
□ 1A
□ 11
r □ 2
□
□
分 得
自杀、自伤及其它风险因素评估量表 感 望 绝 • IX □ 3
□
□
□ 3
□ 11
□
□ 3
□ 11
□ 3
□ 11
□
□ 3
□ IX
□ 1X
□ IX
分 得
出走风险
□ 5
□ 2
□ 11
□ 11
□ IX
□ 2
分 得
评估人： 评估日期：
结果分析：表一：W2分一般风险；3-4分中度风险；夕5分高风险。
表二：W5分低风险；6-8中度风险；9-11分高风险；2 12分极高风险。 表三：W2分一般风险；3・4分中度风险；M5分高风险。
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
入院诊断： 评估护士： 评估时间： 年 月 日 时 分 指标 分类 分值
意识状况 昏迷 4
模糊 3
淡漠 2
清醒
1
营养状况 极差 4
差 3
一般 2
好 1
活动情况 卧床 4
依赖轮椅 3
搀扶行走 2
活动自如 1
体位变换能力 完全受限 4
重度受限 3
中度受限 2
可自主变换 1
排泄控制 二便失禁 4
大便失禁 3
尿失禁 2
能控制 1
皮肤感觉 感觉丧失 4
感觉迟钝 3
感觉异常 2
感觉正常 1
皮肤状况 重度或严重水肿 4
脱水或轻度水肿或高热多汗 3
干燥老化 2
弹性好 1
总分
注：评估对象为所有住院患者。总分7-28分，＜18分对家属进行“安全防范措施宣教”，≥18分为与有发生
压疮危险，填写《住院患者压疮风险管理记录表》。
1、告知内容：患者________为发生压疮的高危人员，请您配合护理人员做好防范措施的落实，确保患者安
全。 患者/患者家属签字：_________
2、经入院查体，患者带有压疮，部位和面积分别为：_______________________，患者或家属确认告知内容，
请签字_____________。
3、通过以上评估，我科将对患者积极采取必要的压疮防护措施，如患者或家属拒绝采取压疮防护措施，请
签字______________。
_______年_______月_______日
4、通过以上评估，目前患者属于发生难免性压疮的高危人群，如因病情或身体原因所致，仍然发生难免性
压疮请患者和患者家属理解，并积极配合治疗，请签字 __________。如患者或家属拒绝采取压疮防护措施，
请签字___________。
_______年_______月_______日
住院患者风险评估表
一般
情况 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别：
入院诊断： 入院时间： 年 月 日
冲动行为风险评估 1. 内容既往经常出现冲动毁物、肇事肇祸等暴力行为 5□
2．偶尔发生冲动暴力行为 3□
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为 1□
4.有药物、酒精滥用史 1□
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 2□
6.有明显的社会心理刺激 1□
7.治疗依从性差 1□
得分
自杀、自伤及其它风险因素评估量表 1．绝望感 3□
2.近期负性生活事件 1□
3.被害妄想或有被害内容的幻听 1□
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失 3□
5.人际和社会功能退缩 1□
6.言语流露自杀意图 1□
7.计划采取自杀行动 3□
8.自杀家族史 1□
9.近亲人死亡或重要的亲密伙伴丧失 3□
10.精神病史 1□
11.鳏夫、寡妇 1□
12.自杀未遂史 3□
13.社会-经济地位低下 1□
14.饮酒史或酒滥用 1□
15.罹患晚期疾病 1□
得分
出走风险 1.曾有出走史 5□
2.有记忆力减退、定向障碍者 2□
3.无自知力、强制住院 1□
4.有明显的幻觉、妄想 1□
5.对住院治疗感到恐惧 1□
6.有寻找出走机会的表现 2□
得分
评估人： 评估日期：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号：
住院号： 入院日期： 诊断：
评估项目（Morse评分表） 评估日期
跌倒史（3月内）/视觉障碍 A没有=0 B 有=25
超过一个医学诊断 A没有=0 B 有=15
使用助行器具 A1没有需要A2完全卧床A3护士扶持=0
B1丁形拐杖B2手杖B3步行器=15
C扶家具行走=30
静脉输液/置管/使用药物治疗 A没有=0 B 有=20
步态 A1正常A2卧床A3不能活动=0
B1乏力B2头晕B3≥65岁B4体位性低血压=10C失调及不平衡=20
精神
状态 A正确认识自已能力=0
B1忘记自己限制B2意识障碍B3躁动不安B4沟通障碍B5睡眠障碍=15
Morse评估总分
跌倒
干预
计划
及
防范
措施 保障环境安全 帮助熟悉病区环境。
保持病房整洁无障碍物，光线明亮。
病床刹车固定好，使用床档或保护性约束。
常用物品、呼叫器置于患者随手可及处。
夜间时开启夜灯。
协助日常生活所需。
地面湿滑时放置安全警示牌。
给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识 教会正确使用助行设备。
教会正确起坐方法。
教会床上使用便器。
指导正确服药。
指导穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）。
告知有低度及以上跌倒风险的患者24小时留陪伴。
