2021年胃底腺型胃癌诊断与治疗更新（完整版）
概述
胃底腺型胃癌是向胃底腺分化的分化型腺癌的一种亚型，免疫组化是主细胞标记的pep-sinogen-I或壁细胞标记的H+/K+-ATPase呈阳性的胃肿瘤。
以前认为本病罕见，现在发现报道病例在逐步增加。
本病易引起SM 浸润但不易转移，被认为是低恶性度肿瘤。
内镜下表现病灶好发于没有黏膜萎缩的胃体上部，多为褪色调，肿瘤表面可见血管扩张，病理上表现从黏膜深部发生的肿瘤，肿瘤表层多由正常黏膜覆盖，表现为黏膜下肿瘤或上皮下肿瘤。
迄今为止，由于病灶小，易发生黏膜下浸润、低异型度等特征，多行内镜下治疗。
也有研究报告指出淋巴管侵袭和肿瘤恶化的胃底腺型胃癌病例，有可能发展为高度恶性，有必要进一步的研究。
介绍
胃底腺型胃癌（Gastric Adenocarcinoma of the FundicGland type （chief cell predominant type，GA-FG)。
GA-FG与以前的胃癌相比，当初报告的病例大部分是Hp阴性病例，具有低异型度、易SM浸润等特点，逐渐受到关注，近年来发现的病例逐步增多。
概念
GA-FG是表示向胃底腺分化的分化型腺癌的一种亚型。
免疫染组化表现为主细胞标记的Pepsino-gen-I或壁细胞标记的H+/K+-ATPase为阳性的胃肿瘤。
其组织学特征是由胃底腺，特别是与主细胞相似的肿瘤细胞构成，在腺管和腺体结构同时增殖，多伴有不规则的分支结构和腺管的扩张。
病变基本上是从黏膜深层开始产生，表面由正常上皮覆盖，在边缘部发育为以黏膜深层为主体，在中央部，一边浸润黏膜下层，一边全层发育。
本病变的特征之一就是病灶很小易发生黏膜下层的浸润。
临床特征
GA-FG的发现的报告例数逐渐增加，但关于临床特征的总结很少，其临床特征不清。
GA-FG最初发生于Hp阴性且无萎缩的黏膜上，这是本病的一个特征，也被认为是Hp阴性胃癌的一种。
但随着病例的增加，Hp感染病例也在增多。
即使没有胃黏膜萎缩，病灶仍好发于的胃上部，为白色或者褪色调，肿瘤表面的血管扩张等表现被认为是内镜下特征表现。
发病年龄为44~84岁，60多岁最多，40多岁也可见。
肉眼类型以0-IIa病变最多，其次为0-IIb病变，0-IIc及0-I病变较少。
多为Hp未感染的病例，但除菌后阴性病例和包括Hp感染在内的病例也不少见。
病变的大小多为
5mm以下的病灶，占半数以上，大部分的病例都是通过内镜切除。
病变浸润深度，半数以上呈现SM浸润，大部分是SM1的浸润，SM2及以深浸润少见，其次为黏膜内病变。
即使大小为几毫米的病变，SM浸润的频率也很高，这也是该病临床特征。
内镜特征
GA-FG特征性内镜表现为褪色调，肿瘤表面的血管扩张，黏膜下肿瘤样外观。
日本的多项研究报告记载了内镜确诊的67例病变，其中褪色病变的频率为，矢板等为8/9，中川等为5/8，上山等为17/23，大原为22/27（例），总计52/67（77.6%）呈现褪色，这是本病的一大特征。
另一个内镜特征是肿瘤表面的血管扩张。
关于血管扩张的观察结果，按照之前的报告者的顺序，7/9，7/8，13/23，22/27（例），总体为49/67（73.1%），可见频率很高。
但是血管扩张还可以见于癌、神经内分泌肿瘤、MALT淋巴瘤。
因此肿瘤表面的血管扩张，并不是胃底腺型胃癌的特异之处，而是包含胃底腺型的黏膜深层~黏膜下层内增殖的病变中的特征性表现。
黏膜下肿瘤样外观也被认为是本病变的特征，这是因为病变主要位于黏膜中层到深层中心，从表层黏膜与周边黏膜相同的（正常）黏膜覆盖的结果来看，可以认为是黏膜下肿瘤。
黏膜下肿瘤意味着病变主要存在于黏膜下层，因此认为本病适合上皮下肿瘤的表达。
NBI放大内镜特征：无明确的边界，腺体开口扩大。
窝间部扩大，缺乏不规则的微小血管。
病理组织学
胃底腺型腺癌是最近提出的亚型，多发生在非萎缩性胃底腺黏膜。
主要由主细胞和少量的壁细胞组成，腺状排列，常呈网状。
这些肿瘤通常较小，临床上无特殊症状。
关于胃底腺型腺癌的命名仍然存在争议。
一些专家建议，考虑到其临床良性行为，这些病变最好归类为腺瘤。
欧美病理专家称泌酸性腺瘤，当肿瘤浸润黏膜下层称为胃底腺型胃癌、不过，最近的研究表明，至少这些肿瘤的一部分表现出明显的黏膜下浸润、淋巴管侵犯和/或转移，暗示了该肿瘤的生物异质性。
胃底腺型肿瘤经常有激活GNAS突变，这在传统腺癌中几乎是不存在的，这表明这些病变也是一组基因上不同的肿瘤。
病例举例
病例1
55岁女性，体检内镜发现贲门小弯5mm褪色调扁平隆起病变，表面可见轻度血管扩张，活检诊断为胃腺瘤。
1年后复查内镜几乎看不到形态变化，但是考虑到GA-FG的可能性，施行了ESD，病理诊断是GA-FG，浸润深度M （Hp阳性，胃黏膜萎縮）。
病例2
53岁男性，体检内镜发现胃体上部前壁有5mm褪色调的表面隆起，表面血管扩张明显。
活检病理：胃底腺增生。
怀疑是GA-FG，行ESD，病理诊断最初是高分化型腺癌，后来最终诊断为GA-FG、浸润深度SM（200μm）（Hp阴性，无胃黏膜萎缩）。
胃体上部前壁有5mm褪色调的表面隆起，表面血管扩张明显。
病例3
79岁女性，胃体上部小弯发现了伴随血管增生扩张的白色的微小凹陷病变。
活检诊断为GA-FG，行ESD，病理诊断为GA-FG、浸润深度M（Hp 阴性，无萎缩）。
病例4
64岁男性患者，内镜下胃体中部前壁发现了表层血管增生扩张明显的6mm左右的白色色调平坦病变。
活检病理：GA-FG的诊断，并发现了食
管癌(scc)和胃窦部IIa(tub1)病变，3病变均施行ESD。
胃体中部前壁病变的病理诊断为GA-FG，浸润深度M（Hp阳性，胃黏膜萎缩）。
病例5
74岁女性，胃底穹隆部大弯7 mm左右褪色调SMT，表面血管增生扩张明显，中心凹陷。
Hp阴性，无胃黏膜萎缩。
病例6
72岁男性，胃体上部6mm褪色调IIa病变，表面血管扩张明显。
病例7
66岁女性，在胃体上部大弯发现3mm大小的伴有轻度表面血管扩张的IIa 褪色病变。
Hp阳性，胃黏膜萎缩。
病例8
58岁男性，贲门部3mm左右的伴有轻度血管扩张的正色调的小IIa病变(箭头)。
Hp阴性，胃黏膜无萎缩。
47岁女性，贲门后壁可见轻度血管扩张稍褪色的2mm左右的小隆起（箭头）。
Hp阴性，胃黏膜无萎缩。
病例10
72岁男性，发现贲门小弯的小Ⅱc病变和胃体上部前壁的表面血管扩张不明显的白色小凹陷病变，活检中怀疑是GA-FG，2个病变都行ESD，病理诊断为贲门部的Ⅱc为tub1，SM（400µm），胃体上部的病变为GA-FG，浸润深度为SM（50µm）（Hp阴性，胃黏萎缩）。
本例是白色凹陷，是看不到血管扩张的病变。
病例11
52岁男性，胃体上部伴有血管扩张的IIc型褪色病变，病变大小9mmx6mm。
病例12
59岁女性，胃底靠前壁可见稍褪色平坦病变。
隆起型：首先与神经内分泌肿瘤（NET）鉴别。
NET从胃黏膜深层到黏膜下层肿瘤细胞增殖，与本病变类似。
NET的典型例也以肿瘤表面血管增生为特征。
对于经历并认识GA-FG的病理医生，活检病理可鉴别，但有时NET和GA-FG的病理组织结构相似，而且，当临床方面提出NET的活检标本时，有可能误诊。
也有疑似NET的胃底腺型胃癌的病例。
NET出明显褪色的情况较少，呈黄色调，另外，活检组织一般较硬。
当病变为发红性隆起时，与增生性息肉，隆起型早期胃癌等相鉴别。
凹陷型：与IIc型胃癌，MALT淋巴瘤、局限性黏膜萎缩等进行鉴别。
内镜下看到特征性的血管扩张情况下，考虑本病可能。
对于没有观察到血管扩张的病变时鉴别相对困难。
治疗
由于胃底腺型胃癌的病例数量有限，其治疗后的病程观察时间也较短，关于治疗方法还有待于进一步的研究。
对于病灶较小、局限于黏膜内的病变，通过内镜下切除完全是可行。
对于病灶较大、SM浸润怀疑有淋巴管、脉管转移的病例选择外科手术治疗。
总结
胃底腺型胃癌的内镜下特征（白光）
1.黏膜下肿瘤形态；
2.白色调或褪色调；
3.树枝状的血管扩张；
4.背景黏膜多无Hp感染或者无萎缩。
胃底腺型胃癌的内镜下特征（ME-NBI）
1.无明确的边界；
2.腺体开口扩大；
3.窝间部扩大；
4.缺乏不规则的微小血管。
