早期乳腺癌术后局部区域复发危险因素及术后放疗的意义

早期乳腺癌术后局部区域复发危险因素及术后放疗的意义作者：庞晓琳郑坚来源：《中国医药导报》2013年第35期[摘要] 乳腺癌是严重威胁女性健康的一种恶性肿瘤，术后局部区域复发（LRR）严重影响了早期乳腺癌患者的生存率。

因此，明确影响术后LRR的相关危险因素具有重大意义。

本文阐述了年龄、绝经水平、T分期、原发肿瘤大小等方面危险因素与早期乳腺癌术后复发的关系，同时探讨术后放疗在早期乳腺癌预后复发中的意义，以期为早期乳腺癌预后复发的诊治提供指导意义。

[关键词] 早期乳腺癌；局部区域复发；危险因素；术后放疗[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0031-04乳腺癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率高居西方女性恶性肿瘤的首位。

近年来乳腺癌发病率在我国呈快速上升趋势，严重威胁女性的健康。

随着早期诊断和手术放疗等治疗手段的广泛应用，约75%的早期乳腺癌患者达到了较好的治疗效果。

但是由于早期乳腺癌术后2～7年内局部复发的概率较高，可直接导致部分患者治疗的失败。

因此，积极寻找影响乳腺癌局部复发的相关因素是降低患者术后复发概率、改善患者治疗效果的关键。

放疗是通过射线照射来杀死癌细胞的常见临床治疗方法，与手术、化疗等配合使用可提高癌症患者的治愈率，是术后治疗的重要辅助手段。

本文在以往研究基础上，探讨年龄等因素与早期乳腺癌术后局部复发之间的关系，明确影响早期乳腺癌术后局部区域复发（LRR）的风险因素，同时探讨术后放疗对早期乳腺癌LRR 的意义，以期为乳腺癌的术后治疗提供指导意义。

1 早期乳腺癌术后LRR相关危险因素早期乳腺癌多年来备受关注，主要基于其较高的术后复发率。

因此，明确影响LRR相关危险因素对术后治疗方案的选择等有重要指导意义，能够有效提高诊断率、患者生存率和生存年限。

近年来，年龄、绝经水平、T分期、原发肿瘤大小和象限、病理分级、脉管侵犯、淋巴结阳性个数、淋巴结清扫数目、阳性淋巴结转移比率、分子标志物水平与LRR之间的相关性受到广泛关注。

1.1 年龄研究认为年龄是影响早期乳腺癌局部复发的相关因素之一，年轻患者具有较高的局部复发风险[1-6]，可能是由于其肿瘤更有侵袭性，且S期细胞比例相对更高，淋巴血管受侵危险性增加，ER（-）比例更多等从而导致局部复发风险升高[4]。

Voogd等[6]研究证实年龄≤35岁乳腺癌患者的局部复发风险是≥60岁患者的9.24倍。

Truong等[7]也证实了相似的研究结果，提示年轻患者具有相对较高的LRR水平。

但是，部分研究认为年龄并不是局部复发的风险因素[8-9]。

Rapiti等[10]通过对年龄≤35岁、36～1.2 绝经水平近年来，大量研究证实妇女绝经水平与早期乳腺癌术后复发率呈现一定的相关性。

Yates 等[11]通过对1065例1～3个淋巴结阳性患者行多因素分析，提出绝经状态与胸壁局部复发率、远处转移率及特异性病死率相关，绝经后与绝经前患者比较，胸壁复发相对风险为0.4。

相似的研究表明，绝经前复发率约为绝经后的3倍[12]，提示绝经前患者比绝经后患者有更高的局部复发率。

1.3 T分期、原发肿瘤大小及肿瘤部位乳腺癌T分期是指按照原发癌瘤长径大小对疾病发展程度进行的分期，与其预后息息相关。

研究发现，与T1期早期乳腺癌患者相比，T2期4年局部复发率约为前者的3倍[2]。

张玉晶等[13]证实，早期乳腺癌根治术后T1期5年无局部复发生存率明显高于T2期，提示T2期患者局控率较差。

大量研究表明，原发肿瘤相对较小的患者局部复发率较低。

Cheng等[2]认为肿瘤大小≥3 cm者局部复发风险为此外，研究显示，肿瘤的部位也与术后复发有一定的相关性。

与外象限者比较，肿瘤位于中央区/内象限者复发率较高，分别为22%和14%，明显高于外象限复发率[5，12]。

1.4 病理分级及脉管侵犯情况肿瘤病理上分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，有研究报道肿瘤病理分级是重要的预后因素，组织分级越高，越易诱发LRR。

Truong等[5]发现，病理分级Ⅲ级患者5年局部复发率明显高于病理分级Ⅰ、Ⅱ级患者。

Truong等[7]证实，病理Ⅲ级患者10年LRR是病理Ⅰ、Ⅱ级患者的3倍。

脉管侵犯是恶性肿瘤常见的病理特征，被认为与多种肿瘤的预后相关。

肿瘤通过侵犯淋巴管及血管形成微转移，并最终在远处形成临床可见的转移灶。

单因素分析发现，早期乳腺癌有无脉管侵犯的4年局部复发率分别为25.4%和7.9%，提示有脉管侵犯的早期乳腺癌患者相对无脉管侵犯者来说具有较高的局部复发率[2，15]。

1.5 淋巴结阳性个数、淋巴结清扫数目及阳性淋巴结转移比率Wu等[8]认为在未行术后放疗组中，阳性淋巴结数目为2～3个者局部复发风险为1个者的2.052倍。

Tai等[16]研究证实，阳性淋巴结为1、2的患者有相似的疾病特异性生存率，而阳性淋巴结为3的患者疾病特异性生存率相对较差。

腋窝淋巴结清扫和检测彻底程度影响对术后辅助治疗如放射治疗的选择，从而影响对预后的判断。

研究显示腋窝淋巴结清扫数目≥10个和一些研究认为阳性淋巴结转移比率比淋巴结阳性个数能更好地预测早期乳腺癌患者局部复发。

研究表明，腋窝淋巴结转移的情况是早期乳腺癌局部复发的重要预后指标，也是选择治疗方案的重要依据[19]。

1.6 分子标志物水平随着乳腺癌分子生物学研究的发展，分子标志物在预后监测及指导临床用药中的作用日益重要。

近期研究证实，分子标志物水平与早期乳腺癌术后局部区域复发呈现一定相关性。

目前和乳腺癌局部及区域性复发相关的常见分子标志物包括：雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、细胞增殖标记抗原Ki67和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor2，Her2）等。

研究认为ER（-）患者有较高的LRR风险[20-21]。

Nguyen等[22]也通过多因素分析证明，与ER阳性HER-2阴性（luminal A型）相比，HER-2过表达型发生局部复发的风险为9.2倍。

Millar等[23]依据5项生物学标志物（ER、PR、HER2、CK5/6、EGFR）对498例保乳术后联合放疗的乳腺癌患者进行分子分型分析，发现基底细胞型和HER2阳性的患者LRR率较高。

因此，分子标志物水平可以作为术后预测局部及区域复发风险的指标[24]。

2 术后辅助放疗的意义早期乳腺癌患者术后放疗曾一度有争议，近年来，大量临床研究表明，乳腺癌术后辅助放射治疗不但可以显著改善局部控制，而且对患者全身治疗具有重大意义，有助于延长患者的生命。

近期研究认为，术后放疗能够降低T1～2期乳腺癌患者的局部复发率，建议对有以下情况的患者积极考虑进行术后放疗，如肿瘤局切术后及绝经前、肿块位于中央区或内象限、淋巴结清扫数2.1 术后放疗对根治术治疗的意义研究发现早期乳腺癌根治术后辅助放疗能够有效提高患者的局部控制率，降低死亡的风险，一般选择的部位为胸壁和锁骨上淋巴结。

MacDonald等[25]回顾分析238例乳腺癌改良根治术后伴有1～3个淋巴结阳性患者，结果显示，术后放疗显著提高局部控制率及无病生存率。

Cosar等[26]证实与未接受术后放疗患者相比，接受术后放疗患者的局部控制率及生存率明显提高。

乔学英等[27]对434例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，发现术后放疗不仅能够提高T1～T2N1期乳腺癌患者的局控率、无病生存率，还可提高患者的总生存率。

2.2 术后放疗对保乳治疗的意义20世纪80年代以来，保乳术式得以广泛开展。

早期乳腺癌研究协作组（early breast cancer trialists collaborative group，EBCTCG）的研究表明，乳腺保留手术后的放射治疗可以明显降低淋巴结阴性和阳性患者的15年病死率[28]。

金冶宁等[29]也证实乳腺癌保乳术后放疗能够有效降低术后复发率，减少术后并发症。

综上所述，患者年龄或月经状况、T分期、原发肿瘤大小和象限、病理分级、脉管侵犯、淋巴结阳性个数、淋巴结清扫数目、阳性淋巴结转移比率、分子标志物水平等因素与早期乳腺癌患者术后局部及区域复发息息相关。

此外，与单独依靠保乳治疗或根治术治疗相比，结合术后辅助放疗能够显著提高改良根治术后患者的局部控制率、总生存率及无病生存率，明显降低LRR率。

因此，辅助术后放射疗法对早期乳腺癌患者术后治疗具有重大意义。

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