下载文档原格式
•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2012.08.003通信作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科通信作者:彭永德,Email:pengyongde0908@中国糖尿病患者血压管理的专家共识中华医学会内分泌学分会 随着经济发展和生活水平改善,糖尿病与高血压患病率均不断升高[1,2]㊂糖尿病患者合并高血压流行趋势与糖尿病类型㊁年龄㊁肥胖以及种族等因素有关,发生率国内外报道不一,约占糖尿病患者30%~80%,其中30%~50%患者糖尿病初诊时已合并高血压㊂我国糖尿病患者人数约9240万,而合并高血压的知晓率㊁治疗率和控制率均处于较低水平㊂糖尿病患者合并高血压常与其他心血管风险叠加,从而加速患者致残和死亡㊂糖尿病患者早期诊断高血压并及时降压治疗较非糖尿病单纯高血压患者获益更多,且可降低医疗成本[3]㊂目前我国糖尿病患者合并高血压的筛查和降压目标尚未统一,针对糖尿病合并高血压管理的指南尚缺乏㊂中国的临床实践㊁社会经济环境与国际不同,且种族差异影响治疗结局㊂因此,基于循证医学结论,参考国内外指南,坚持预防为主㊁防治结合的方针,中华医学会内分泌学分会组织专家及时制订‘中国糖尿病患者血压管理专家共识“,旨在规范及加强指导符合我国人群特点的糖尿病合并高血压的临床实践,对实现糖尿病多重危险因素的综合控制具有重要临床意义和参考价值(共识中证据级别分为A:有组织完善的㊁广泛㊁随机对照研究证据的明确支持;B:有严格完善的队列研究或其meta 分析以及病例对照研究的支持性证据;C:不够严谨的对照或非对照研究的支持性证据;E:专家共识或临床经验)㊂糖尿病合并高血压的筛查与诊断由于血压升高很难早期自我发现,因此糖尿病患者就诊时应常规测量血压并定期监测和控制血压达标,让患者在病症初期阶段就能得到必要的干预治疗尤为重要㊂糖尿病患者合并高血压的诊断界值低于非糖尿病者㊂收缩压≥130mm Hg(1mm Hg =0.133kPa)或舒张压≥80mm Hg 需择日复测血压,若复测收缩压仍≥130mm Hg 或舒张压≥80mm Hg,可确诊为糖尿病合并高血压(C)㊂糖尿病合并高血压的发病机制与临床特征糖尿病患者高血压的形成一方面由于体内胰岛素抵抗㊁糖脂代谢紊乱和凝血功能异常等共同促进血管内皮损伤和结构重塑,使外周动脉血管顺应性减退,小动脉硬化致外周阻力明显增加;另一方面糖尿病初期肾小球高灌注以及高血浆容量状态,使得入球小动脉不能有效收缩,高滤过状态得不到控制,肾小管⁃小球反馈机制无法充分发挥,高容量负荷状态自身调节失效,加速糖尿病肾病进展而形成恶性循环,导致血压进一步升高㊂糖尿病合并高血压属于高危或极高危类型,常并发冠心病㊁脑血管病㊁外周血管病和缺血性肾病等动脉粥样硬化性疾病[4],部分患者靶器官损害早期缺乏典型临床表现,须进行心脑血管病变风险评估并分层,在合理控制血糖的基础上,同时严格控制血压,实施危险因素的综合管理,确立合适的血压控制目标(E)㊂ADVANCE 研究强化降压组患者全因死亡率减少了14%,其中心血管死亡显著下降18%(C)㊂HOT 研究糖尿病亚组分析,达到较低舒张压水平者心血管事件和死亡率显著降低(C)[5]㊂UKPDS 研究严格控制血压组(平均血压为144/82mm Hg)糖尿病相关终点事件发生率下降24%,微血管病变下降37%,心肌梗死下降44%(A)[6]㊂糖尿病患者压力感受器敏感性降低,血压波动幅度大,容易发生体位性低血压,增加了降压治疗的难度,需注意测量立位血压㊂老年糖尿病合并高血压患者常伴有血压昼夜节律的显著异常,表现为夜间血压下降幅度过低或过高,隐匿性夜间高血压容易漏诊,使心㊁脑㊁肾等靶器官损害的危险性显著增加(C)㊂糖尿病合并高血压血压控制不佳的因素糖尿病患者血压控制不佳的原因主要包括疾病㊁患者和临床医生三个方面㊂疾病方面:在INSIGHT 研究中与非糖尿病的单纯高血压患者比较,糖尿病患者合并高血压需要多种抗高血压药联合降压,降压后平均血压相对偏高,更易出现药物耐受(A)㊂胰岛素抵抗㊁肾素⁃血管紧张素系统(RAS)被激活㊁肾动脉狭窄和血流动力学因素等机制是患者产生耐药的重要原因㊂患者方面:糖尿病患者对血压管理和冠心病风险的认知缺乏,潜意识减少医疗花费以及担心药物不良反应等原因导致患者不能坚持用药和随访㊂糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者,患者体力活动较少,对药物的依从性较差(C)㊂临床医生方面:合并糖尿病的高血压患者均已归入高危或极高危组,而医生对患者血压管理认识远不如控糖㊂在血压不达标患者随访中未能及时调整药物剂量或种类是患者血压不能达标的重要原因㊂另外在糖尿病合并高血压患者中,应注意除外继发性高血压可能(E)㊂糖尿病合并高血压的防治一㊁三级预防一级预防以健康的生活方式为主导,即祛除高血压和糖尿病的易患因素,预防代谢综合征的发生,研究证实一级预防可㊃416㊃中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期 Chin J Endocrinol Metab,August 2012,Vol.28,No.8使高血压发病率下降55%,糖尿病发病率下降50%;二级预防是指对已合并高血压的糖尿病患者早诊断㊁早治疗和早达标,预防病情进一步发展和并发症的发生;三级预防即全面系统规范管理糖尿病合并高血压患者,兼顾其他危险因素的治疗,保护靶器官免受损害,延缓慢性合并症的发生和发展,减少病残或死亡㊂二㊁治疗策略和原则糖尿病患者血压管理目的是最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率㊂强调在控制血糖基础上积极降压治疗,治疗重点从 越低越好”到 越早越好”,同时包括控制蛋白尿,应在起始治疗6~12个月内,蛋白尿水平下降30%以上㊂降压治疗遵循以下四项原则,即小剂量开始㊁优选长效制剂㊁联合用药和个体化原则㊂初始治疗采用较小治疗剂量,根据病情逐步调整,避免过快㊁过度降低血压㊂优选长效制剂有效和缓平稳控制夜间血压与晨峰血压,减少血压昼夜波动,预防心脑血管事件发生㊂联合用药以加强降压效果又不增加不良反应,在单药治疗疗效不满意时,采用两种或多种降压药物联合治疗(B)㊂根据患者血压水平㊁并存的靶器官损害情况进行心血管风险评估,注意患者经济情况㊁药物耐受性㊁不良反应等诸多因素个体化选择适合患者的降压药物(E)㊂三㊁降压起始治疗和目标分层管理1.启动降压治疗的时机糖尿病患者合并高血压基线血压水平明显影响患者临床治疗获益,应合理启动降压药物治疗㊂对正常高值血压患者(收缩压130~139mm Hg或舒张压80~89mm Hg)可仅接受生活方式干预,若3个月后血压仍不达标,则加用降压药物治疗(E);但若已存在靶器官损害(如微量白蛋白尿或蛋白尿),应立即开始药物治疗㊂若糖尿病患者收缩压≥140mm Hg或舒张压≥90mm Hg,除生活方式管理外,同时予降压药物治疗(A)㊂2.降压目标的分层管理美国糖尿病学会(ADA)[7,8],欧洲心脏和高血压学会(ESC 和ESH)[9]和国际肾脏基金会(NKF)等[10,11]均提出糖尿病合并高血压的靶目标值低于130/80mmHg㊂然而目前大多数临床研究如HOT,UKPDS,IDNT,MICROHOPE[12],PROGRESS及ADVANCE等积极降压组患者至随访结束时平均收缩压均未降低到这一水平㊂ACCORD降压分支研究带来了对降压目标的新思考,发现强化降压(收缩压<120mm Hg)较之常规降压(收缩压<140mm Hg)患者未进一步获益,而不良事件反而显著增加㊂然而对其二级终点进一步分析显示强化降压组患者卒中发生率显著降低㊂考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家,因此严格控制血压水平,降低卒中致残致死率对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义㊂基于循证医学结论,我国糖尿病合并高血压患者采取个体化管理策略,评估患者心血管危险因素(性别㊁年龄㊁体重㊁吸烟史及脂代谢紊乱等)及靶器官损害,应分层管理降压治疗的靶目标值㊂对于糖尿病病史较短㊁一般健康状况良好㊁无明显大血管病变且较为年轻的患者,血压控制目标为<130/80mm Hg,同时基于患者临床特点和治疗应答,较高或较低的舒张压目标可能是合适的(C)㊂对于高龄(65岁以上)㊁健康状况较差㊁已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者,严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果,在强调收缩压达标<130mm Hg的同时避免过度降低舒张压<90mm Hg(E)㊂合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全㊁主动脉夹层㊁高血压脑病等情况,一般早期不主张积极降压,过度降压会减少脑血流量,除非出血型脑卒中收缩压>180mm Hg或平均动脉压>130mm Hg,应选用静脉短效制剂逐渐把平均动脉压控制在110 mm Hg或目标血压为160/90mm Hg(C);缺血性脑卒中收缩压>180mm Hg或舒张压>100mm Hg,或准备血管内溶栓收缩压>185mm Hg或舒张压>110mm Hg,24h内血压降低15% (C)㊂合并慢性肾病目标血压<130/80mm Hg,如果尿蛋白≥1g/d时,则目标血压<125/75mm Hg,透析患者目标血压为135/90mm Hg(E)㊂妊娠糖尿病患者目标血压为110~ 129/65~79mm Hg,以减少胎儿生长发育障碍风险(E)㊂四㊁糖尿病合并高血压的治疗(图1)1.非药物治疗非药物疗法是降压治疗基本措施,不仅能降低血压,而且能改善糖尿病患者的预后㊂包括调整膳食结构㊁减少钠盐摄入㊁戒烟限酒㊁纠正不良生活方式㊁控制体重㊁规律适度的运动和心理疏导等(B)㊂2.药物治疗糖尿病合并高血压的管理常常很难单用一个药物控制,常用的五类降压药物即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)㊁钙拮抗剂(CCB)㊁β受体阻滞剂和利尿剂的降压效果并无显著差别㊂综合考虑疗效㊁靶器官保护㊁安全性㊁依从性以及代谢影响等因素,坚持个体化治疗准则,依据循证医学证据选择药物临床适应证,根据患者临床情况实施不同的降压方案㊂(1)肾素⁃血管紧张素系统抑制剂ACEI或ARB为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药,两者联合没有带来更多收益,目前不推荐两者联合应用㊂ACEI抑制血管紧张素转化酶,阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用,对糖脂代谢无不良影响㊂ARB阻断血管紧张素Ⅱ受体,松弛血管平滑肌而降低血压㊂合并双侧肾动脉狭窄和妊娠禁忌使用ACEI和ARB㊂血管内皮功能异常是糖尿病患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础,ACEI或ARB可改善动脉内皮功能,减少尿微量白蛋白㊁延缓肾脏损害的进展,因而在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特优势(B)[13]㊂在ALLHAT试验糖尿病亚组分析及糖尿病合并高血压的27个前瞻性随机临床试验的meta分析中,ACEI和ARB均有独立于血压水平的肾脏保护作用(B)[14,15],在糖尿病肾病早期,可减少尿蛋白㊁延缓发展至终末期肾病(ESRD)进程,当肾功能衰竭时,该保护作用消失或减弱,内生肌酐清除率<30ml/min时一般不再选用ACEI类药物(C)㊂(2)CCB通过阻断血管平滑肌细胞钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用,对代谢无不良影响㊂降压作用不受高盐饮食影响,尤其适用于我国盐敏感性高血压㊂包括两个亚类,二氢吡 注:eGFR:肾小球滤过率估计值;1mm Hg=0.133kPa;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;CCB:钙拮抗剂图1 糖尿病患者合并高血压用药诊治流程啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂㊂CCB类可与其他四类降压药联合应用,常见不良反应包括反射性交感神经激活致心悸㊁面部潮红㊁踝部水肿等㊂二氢吡啶类CCB慎用于心动过速与心力衰竭患者㊂非二氢吡啶类CCB避免用于房室传导阻滞㊁病态窦房结综合征和左室收缩功能不全的老年糖尿病患者㊂HOT和ALLHAT结果证实长效CCB制剂降压疗效好,同时有效地控制晨峰高血压,减少心脑血管事件发生率(B)㊂CCB类具有保护血管内皮和抗动脉粥样硬化功能,可有效降低卒中事件发生率,但在预防心力衰竭事件方面逊于ACEI/ARB (C)㊂二氢吡啶类CCB使入球小动脉扩张,不降低肾小球毛细血管内压,增加肾小球滤过率,可与ACEI或ARB联合应用进一步延缓糖尿病肾病的进展(E)[16]㊂合并急性脑卒中时,CCB 扩张脑血管,增加脑血流,可能增高颅内压,应慎重选用(E)㊂(3)β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性㊁减慢心率㊁抑制心肌收缩力发挥降压作用㊂β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常㊁冠心病(稳定/不稳定型心绞痛及心肌梗死后)㊁慢性心力衰竭㊁交感神经活性增高(高血压发病早期伴心率增快者㊁社会心理应激者㊁围手术期高血压等)以及高血流动力状态(如甲亢)患者㊂β受体阻滞剂对糖㊁脂代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率(C),糖尿病合并高血压患者一般不首选β受体阻滞剂,必要时可慎重选用小剂量高选择性β1受体阻滞剂与ACEI或ARB联合治疗(C)㊂β受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响,应尽量避免(C)㊂需要注意的是选择性β1受体阻滞剂随剂量加大,其选择性将会降低,使其不良反应与非选择性药物相似,同时可掩盖低血糖症状,故建议小剂量使用(C)㊂常见不良反应有疲乏㊁肢体冷感㊁激动不安及胃肠不适等㊂长期应用者突然停药可致血压反跳性升高,伴头痛及焦虑等撤药综合征表现㊂高度房室传导阻滞㊁哮喘患者为禁忌证,慢性阻塞型肺病㊁运动员㊁周围血管病慎用㊂β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB联合,可获得协同降压作用,同时抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋(C)㊂从靶器官保护角度,β受体阻滞剂与ACEI或ARB的联合,ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可部分抵消β受体阻滞剂对糖代谢的潜在不利影响(C)㊂(4)利尿剂通过利钠排尿㊁降低高血容量负荷发挥降压作用㊂包括噻嗪类利尿剂㊁袢利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等㊂肾小球滤过率估计值(eGFR)≥30ml㊃min-1㊃1.73m-2时选用噻嗪类利尿剂,eGFR<30ml㊃min-1㊃1.73m-2时选用袢利尿剂(C)㊂常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺㊂小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小,吲达帕胺除利尿作用外还有钙拮抗作用,对心㊁脑有保护作用(C)㊂左室功能减退或心衰患者,可联合利尿剂治疗㊂保钾利尿剂如阿米洛利㊁醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等与其他降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的风险㊂螺内酯长期应用可能导致男性乳房发育㊂大剂量噻嗪类利尿剂应用可致糖脂代谢紊乱㊁电解质失衡㊁高尿酸血症和肾脏血流灌注受损(C)㊂INVEST研究提示在CCB治疗基础上加用利尿剂可剂量依赖性增加新发糖尿病发生率(C)[17]㊂ALLHAT研究也发现与ACEI治疗组相比,利尿剂治疗组新发糖尿病危险性增高40%~65%(C)㊂需要指出的是噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性,与血钾降低水平密切相关㊂SHEP试验显示利尿剂治疗后血钾水平较基线降幅大于0.5mmol/L才会增加新发糖尿病,而应用小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg/d后低血钾发生率低于5%㊂在ACEI/ARB治疗后血压仍未达标时,联合应用小剂量噻嗪类利尿剂有助于增加降压效果还能减轻利尿剂对血钾的不利影响,从而减弱对糖代谢的不良作用(E)㊂迄今为止,尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据,由于利尿剂对糖尿病患者的综合影响尚有待更多论证,因此不推荐将此类药物作为糖尿病伴高血压患者的一线治疗(E)㊂(5)α受体阻滞剂不推荐作为糖尿病合并高血压患者常规治疗,仅对重症或顽固性高血压,应用ACEI/ARB㊁CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标或不能耐受的2型糖尿病患者,可考虑联合应用此类药物㊂不良反应主要是体位性低血压,治疗应使用控释制剂,从小剂量开始,睡前服用,依据患者治疗反应逐渐增加剂量,并监测立位血压㊂ALLHAT研究显示,在有效降低血压的同时,α受体阻滞剂减少心血管终点事件危险性的作用弱于其他药物(C)㊂另外,α受体阻滞剂不能减轻糖尿病患者微量白蛋白尿的产生㊂对老年男性糖尿病患者可以松弛前列腺平滑肌,缓解排尿困难,但是易发生首剂反应和耐药现象,所以仅适于短期使用,即使合并良性前列腺增生的男性患者不应单用α受体阻滞剂进行降压治疗(C)㊂(6)降压药物联合治疗HOT研究表明联合用药的必要性,超过70%糖尿病患者需要2种或2种以上不同种类的降压药物联合治疗㊂Meta分析提示糖尿病患者合并高血压平均需要3.2个降压药物联合治疗才能达到目标血压,若患者血压水平超过目标值20/10 mm Hg,建议直接启动联合治疗(B)㊂联合用药的优势在于考虑到患者的基线血压水平,密切关注患者心血管危险因素以及靶器官损害情况基础上,应用多种不同机制联合降压,达标率高,同时不良反应少,更有利于靶器官保护,阻止心血管事件的发生和降低总死亡率㊂具体实施还需视患者的个体情况如年龄㊁药物耐受性㊁并存疾病等情况而定㊂联合用药策略摒弃了以往从单药小剂量开始治疗的模式,对于血压明显升高或高危的糖尿病合并高血压患者,ACEI或ARB与CCB联合治疗有利于改善血管内皮功能,发挥更强的抗动脉粥样硬化作用,ACEI或ARB可阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应,同时扩张静脉改善回流,减轻踝部水肿,推荐启动阶段以ACEI或ARB为基础的联合治疗(E)㊂ACEI或ARB与CCB联合治疗血压仍不能达标时可在此基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,同时减弱利尿剂对肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统激活的不利因素㊂若患者存在冠心病或心力衰竭等并发疾患,可考虑将选择性β受体阻滞剂作为联合用药㊂二氢吡啶类CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用,可抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用㊂非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联合可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全,应避免联合应用㊂联合应用改善胰岛素抵抗的降糖药物(二甲双胍或罗格列酮等)可协调控制血压㊂对联合胰岛素降糖治疗的患者,应严格避免因重度低血糖而引发的急性血压升高㊂3.老年糖尿病患者高血压治疗老年糖尿病患者血压管理更要遵循个体化原则,根据具体病情权衡利弊后再制定治疗方案,冠心病高危患者强调舒张压控制但不低于60mm Hg,避免过度降低舒张压,脑卒中高危患者强调收缩压控制达标㊂在患者能耐受的情况下,遵循平稳缓慢适度安全的原则,尽量避免血压波动,根据患者对降压药反应情况调整剂量或治疗药物种类,逐步降压达标㊂老年糖尿病患者合并高血压属于高危人群[18],收缩压在130~139mm Hg或者舒张压在80~89mm Hg的患者,可以进行3个月的非药物治疗,如血压不达标则开始药物治疗㊂血压≥140/90mm Hg或伴微量白蛋白尿的患者,应在非药物治疗基础上联合药物治疗(E)㊂伴有肾脏疾病目标血压降至130/80 mm Hg以下,脑卒中后患者血压目标放宽至140/90mm Hg或更高水平(E)㊂由于老年患者常同时存在血脂代谢紊乱和(或)靶器官损害,临床特征复杂,在强调降压达标的同时,需注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护,若降压过程中出现头晕㊁心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应及时减少降压药物剂量,避免过度降低血压导致靶器官损害[19,20]㊂4.心血管危险因素的综合管理糖尿病合并高血压患者通常并存其他心血管危险因素包括吸烟㊁超重㊁肥胖㊁缺乏运动㊁精神紧张㊁微量蛋白尿及脂代谢紊乱等,因而对糖尿病合并高血压患者不仅需要合理控制血糖㊁血压,还应积极干预其他危险因素[21],将降压治疗重点人群从已合并心脑血管病的患者向亚临床血管病变患者转变,努力降低患者心血管系统总体风险㊂参见2010年‘糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识“[22]㊂总 结当前糖尿病患者合并高血压流行形势日趋严峻,临床实践中需依据疾病的防治指南或共识作为基本原则或参考,而每位患者的病情都有其特殊性,不能盲目遵循或机械套用,应根据患者心血管危险因素㊁靶器官损害及合并疾病等具体情况全面考虑,兼顾患者多重危险因素的综合防治,合理选择并制定适合患者的个体化治疗方案,从而在最大程度上减少远期心㊁脑血管事件及总死亡风险㊂参加 中国糖尿病患者血压管理专家共识”讨论的专家名单彭永德㊁宁光㊁赵家军㊁高鑫㊁洪天配㊁单忠艳㊁陈璐璐㊁李彩萍㊁王卫庆㊁苏青㊁丁晓颖及中华医学会内分泌学分会常委等参 考 文 献[1]刘力生.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010).中华心血管病杂志,2011,39:579⁃616.[2]中华医学会糖尿病学分会.2010年版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志,2011,27:增录12b⁃1⁃增录12b⁃36. [3]CDC Diabetes Cost⁃effectiveness Group.Cost⁃effectiveness of intensiveglycemic control,intensified hypertension control,and serum cholesterol level reduction for type2diabetes.JAMA,2002,287:2542⁃2551.[4]Beckman JA,Crenger MA,Libby P.Diabetes and atherosclerosis:epidemiology,pathophysiology,and management.JAMA,2002,287: 2570⁃2581.[5]Hansson L,Zanchetti A,Carruthers SG,et al.Effects of intensiveblood⁃pressure lowering and low⁃dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)randomised trial.HOT Study ncet,1998,351:1755⁃1762.[6]UK Prospective Diabetes StudyGroup.Tight blood pressure control andrisk of macrovascular and microvascular complications in type2 diabetes:UKPDS38.BMJ,1998,317:703⁃713.[7]Arauz⁃Pacheco C,Parrott MA,Raskin P,et al.Hypertensionmanagement in adults with diabetes.Diabetes Care,2004,27(Suppl1):S65⁃S67.[8]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes(Position Statement).Diabetes Care,2005,28(Suppl1):S4⁃S36.[9]Volpe M,Tocci G.2007ESH/ESC Guidelines for the management ofhypertension,from theory to practice:global cardiovascular risk concept.J Hypertens suppl,2009,27:S3⁃S11.[10]Williams B,Poulter NR,Brown MJ,et al.Guidelines for managementof hypertension:report of the fourth working party of the British Hypertension Society.J Hum Hypertens,2004,18:139⁃185. [11]Rodbard HW,Blonde L,Braithwaite SS,et al.American Associationof Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus.Endocr Pract,2007,13(Suppl1):1⁃68.[12]Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.Effects oframipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:results of the HOPE study and MICRO⁃HOPEncet,2000,355:253⁃259.[13]Weber MA,Julius S,Kjeldsen SE,et al.Blood pressure dependent andindependent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE ncet,2004,363:2049⁃2051.[14]Whelton PK,Barzilay J,Cushman WC,et al.Clinical outcomes inantihypertensive treatment of type2diabetes,impaired fasting glucose concentration,and normoglycemia:Antihypertensive and Lipid⁃Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT).Arch Intern Med,2005,165:1401⁃1409.[15]ALLHAT Collaborative Research Group.Major outcomes in high⁃riskhypertensive patients randomized to angiotensin⁃converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic:The Antihypertensive and Lipid⁃Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).JAMA,2002,288:2981⁃2997.[16]Nathan S,Pepine CJ,Bakris GL.Calcium antagonists:effects oncardio⁃renal risk in hypertensive patients.Hypertension,2005,46: 637⁃642.[17]Denardo SJ,Gong Y,Nichols WW,et al.Blood pressure and outcomesin very old hypertensive coronary artery disease patients:an INternational VErapamil ST⁃Trandolapril(INVEST)substudy.Am J Med,2010,123:719⁃726.[18]Dahlöf B,Lindholm LH,Hansson L,et al.Morbidity and mortality inthe Swedish Trial in Old Patients with Hypertension(STOP⁃Hypertension).Lancet,1991,338:1281⁃1285.[19]Aronow WS,Fleg JL,Pepine CJ,et al.ACCF/AHA2011expertconsensus document on hypertension in the elderly.J Am Soc Hypertens,2011,5:259⁃352.[20]中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011).中国医学前沿杂志,2012,4:31⁃39.[21]Gaede P,Vedel P,Larsen N,et al.Multifactorial intervention andcardiovascular disease in patients with type2diabetes.N Engl J Med, 2003,348:383⁃393.[22]中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年学学会.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识(2010).中华高血压杂志,2010,18:1177⁃1183.(收稿日期:2012⁃07⁃16)(本文编辑:朱鋐达)㊃816㊃中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期 Chin J Endocrinol Metab,August2012,Vol.28,No.8。
【引用】高血压患者的血糖管理高血压患者的血糖管理本文引用自wryll《高血压患者的血糖管理》高血压患者的血糖管理河北省人民医院作者：郭艺芳文章号：W037186关键词：郭艺芳高血压糖尿病心血管疾病血糖高血压与糖尿病均为最重要的心血管疾病危险因素，二者并存时其对心血管系统的危害进一步增加。
与血压正常者相比，高血压患者中发生糖尿病的危险性增高2-3倍，因此加强高血压患者糖代谢异常的防控对于降低糖尿病发生率、减少高血压与高血糖对人体健康特别是心血管系统的危害具有重要意义。
近年来，虽然我们围绕着高血压和糖尿病的防控做了大量工作，但此二类疾病的流行趋势并未得到有效遏制。
特别是在高血压人群中，对于糖代谢异常的筛查与干预仍未引起足够重视，而在伴有高血压的糖尿病患者中血压达标率远低于普通高血压患者，因此在今后临床实践中此方面工作亟待加强。
一、高血压和糖尿病的诊断标准与分类依照现行《中国高血压防治指南》和《中国2型糖尿病防治指南》，高血压和糖尿病的诊断标准与分类如表1和表2所示。
空腹静脉血糖（FBG）<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后2 小时血糖值<7.8 mmol/l (140mg/dl)被视为正常水平。
当血糖介于正常与糖尿病水平之间时被称为糖调节受损（IGR），后者包括：1.空腹血糖受损（IFG），即空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)；2. 糖耐量受损（IGT），即负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl)；3. 同时存在IFG与IGT。
由于存在IFG和/或IGT者未来发生2型糖尿病的风险显著增加，故又将其称为糖尿病前期。
新近，美国糖尿病协会（ADA）颁布了2010年糖尿病诊断与治疗的临床实践指南，提出在原有诊断标准基础之上，新增糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5％作为诊断糖尿病的依据，而将HbA1c处于5.7％-6.4％之间者以及IFG和IGT个体统称为糖尿病风险增高人群。
当前我国糖尿病已经成为最为常见的疾病，而糖尿病常常合并较多的并发症，其中糖尿病合并高血压发病率最高[1]。
目前针对糖尿病合并高血压治疗的降压药物有很多，2016年3月-2018年3月收治糖尿病合并高血压患者280例，探究糖尿病合并高血压患者的血压控制方式。
资料与方法2016年3月-2018年3月收治糖尿病合并高血压患者280例，随机分为两组各140例。
观察组男75例，女65例，平均年龄(62.3±6.2)岁；病程2～20年，平均(13.3±6.1)年；治疗前平均空腹血糖为(10.5±2.5)mmol/L。
对照组男74例，女66例，平均年龄(61.7±5.9)岁；病程2～23年，平均(12.8±5.9)年；治疗前平均空腹血糖为(11.1±3.1)mmol/L。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。
方法：①对照组：使用皮下注射胰岛素或口服降糖药同时口服缬沙坦胶囊治疗，初始剂量160mg，1次/d 口服[2]。
②观察组：使用皮下注射胰岛素或口服降糖药同时口服缬沙坦胶囊，80mg，1次/d，联合硝苯地平控释片，30mg，1次/d 进行治疗[3]。
疗效判定标准：①显效：治疗后患者舒张压下降幅度＞10mmHg，且维持正常水平范围内。
②有效：治疗后患者舒张压下降幅度＜10mmHg，且维持正常水平范围内。
③无效：治疗后血压无明显变化甚至增高[4]。
统计学方法：采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行处理并分析，计量资料用(x ±s )表示，采用t 检验；计数资料用[n (%)]表示，采用χ2检验；P ＜0.05为差异有统计学意义[5]。
结果两组治疗后血压、血糖情况比较：观察组治疗后空腹血糖下降程度与对照组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；观察组血压控制程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。
《高血压患者高质量血压管理中国专家建议》（2023）要点1 背景高血压的管理在全球仍然面临挑战。
近30年来,中低收入地区高血压的患病人数增加约90%,与高血压相关的心血管疾病发病率和死亡率也在逐年增加。
根据2012—2015年高血压抽样调查结果,我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%),患病人数从1958年不足3000万增长到了近3亿。
在控制率方面,2019年全球高血压控制率女性为23.5%,男性为18.4%,中国高血压的控制率虽较往年有所提升,但仍低于全球平均水平(男性17.8%,女性13.9%)。
另外,近期发表的一项我国动态血压注册登记研究显示,接受治疗的高血压患者中仅21.0%的患者24h血压控制良好,白天血压控制率为45.0%,清晨血压控制率为34.1%,夜间血压控制率为27.6%。
当前,我国高血压管理面临两个方面的重要挑战：一是高血压患病率持续上升、高血压发病明显年轻化；二是高血压控制率亟待提高和改善。
2 高质量血压管理的内涵2.1 高质量血压管理的概念高质量血压管理是指在诊室血压达标的基础上,进一步实现全天24h(动态血压)以及长期(家庭血压)稳定的血压控制达标；在高血压分级、分期管理的基础上,进行高血压的分型管理。
其核心是通过使用长效降压药控制24h血压,根据高血压患者的分级、分期以及分型,实现高血压的个体化治疗,从而减少血压变异性(BPV),延长患者血压目标范围内时间(TTR),降低心血管事件风险。
2.2 高血压的分级、分期及分型管理高血压分级目前仍然按照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》分为3级(1级、2级、3级)。
分级不仅是高血压管理的基础,也是目前大部分指南高血压诊治的基础,其核心目标是降压达标。
目前,尚无随机对照临床试验支持收缩压和/或舒张压≥130/80mmHg作为高血压诊断和治疗的标准,因此,我国仍然采用收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg作为高血压诊断标准。
最新：《〃三高〃共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》要点引言高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常［以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水平升高为主要表现］常统称为〃三高"，是心血管疾病发病和死亡的3项主要危险因素。
我国患有高血压、糖尿病和血脂异常的人数已经高达数亿,且许多患者〃三高〃并存,导致发生严重心血管事件的风险成倍增高。
为了遏制和逆转我国心血管疾病患病率和死亡率的上升趋势，必须加强对这些危险因素的预防和管理。
而与3项危险因素分别单独管理相比，实行〃三高〃共管可显著减少重复管理所需要的人力、物力和财力，产生良好的健康效益和经济效益。
《健康中国行动（2019—2030年）》明确提出要推进〃三高〃共管,做好血压、血糖、血脂的规范化管理，具体计划是到2030年高血压和糖尿病的规范管理率均提升至≥70%,治疗率和控制率持续提高，35岁及以上居民年度血脂检测率≥35%.为推动〃三高〃共管的落地与实施，建议由卫生健康行政部门发挥行政管理职能，主导区域内医疗机构的〃三高〃共管上下级联动体系的构建，统筹各方资源，提升管理效率，循序渐进将〃三高〃共管真正落到实处。
然而，目前国内外还没有专注于〃三高〃共管的指南或共识。
为积极推广〃三高〃共管的理念，提升临床医生的〃三高〃共管技能，我国心血管、高血压、糖尿病、血脂管理和社区医疗等领域的专家，通过广泛复习文献，结合我国临床实践，撰写了关于〃三高〃共管规范化诊疗的中国专家共识。
〃三高〃患病率及危害一、我国人群〃三高〃的患病与控制现状二、〃三高"并存的危害高血压、糖尿病和血脂异常均是心血管疾病的独立的主要危险因素。
血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍，而血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇(1D1C)升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生和发展的关键因素。
高血压、高血糖和致动脉粥样硬化的血脂异常都是代谢相关性危险因素，有明显的聚集倾向，常常会成对或三联一起发生在同一患者身上，形成'两高〃并存甚至〃三高〃并存。
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)高血压筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站) 每年要提供至少 4 次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危（wei）险症状，如浮现收缩压≥180mmHg和(或者)舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。
4.问询患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压操纵情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140和(或者)舒张压≥90mmHg，或者药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周时随访。
