高血压-糖尿病的社区干预措施

**社区卫生服务中心高血压高危人群健康教育及干预措施针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。

应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。

2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。

3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。

4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。

少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。

5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。

6．适当进行体力活动和运动保健。

散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。

锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。

7．定期监测血压。

针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。

主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。

以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。

2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。

少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。

3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。

4．适当进行体力活动和运动保健。

散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。

锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。

5．定期监测血压。

针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。

应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。

2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。

为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。

二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。

三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。

2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。

3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。

4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。

5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。

6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。

7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。

8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。

9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。

10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。

四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。

社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理慢性病管理一直是社区卫生工作者的重要职责之一。

随着现代生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，在社区中管理高血压、糖尿病等慢性病的工作变得越来越重要。

本文将探讨社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理，以提高社区居民的生活质量和健康水平。

1. 健康教育社区卫生工作者应该开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康教育活动，旨在提高居民的健康意识和自我管理能力。

可以通过组织健康讲座、发放健康宣传资料等方式，向社区居民普及慢性病的危害、预防和管理知识，并传授合理膳食、适量运动、药物使用等方面的相关知识。

2. 建立慢性病管理档案社区卫生工作者可以根据社区居民的健康档案，建立高血压、糖尿病等慢性病的管理档案。

包括居民的基本信息、病史、体检结果、用药情况等内容，便于工作者对患者进行全面、个体化的管理和指导。

3. 定期随访社区卫生工作者应该根据慢性病管理档案，定期进行患者的随访工作。

随访包括电话随访、家庭访视等形式，旨在了解患者的病情、生活方式、用药情况等，及时发现问题、解答疑惑，并提供相应的指导和支持。

通过定期随访，可以帮助患者建立良好的自我管理意识和行为习惯。

4. 药物管理社区卫生工作者应该配合医生的指导，对患有高血压、糖尿病等慢性病的居民进行药物管理。

包括提醒患者按时服药、监测用药效果、预防和及时处理药物副作用等。

同时，工作者应该关注患者的用药依从性，并与患者建立良好的沟通和信任关系，共同制定合理的用药方案。

5. 健康体检社区卫生工作者应该组织定期的健康体检活动，为社区居民提供全面的健康评估。

通过测量血压、血糖等指标，检查患者的身体状况，并及时发现慢性病的风险和问题。

在健康体检过程中，工作者应该与患者进行健康咨询，提供个体化的健康建议和管理方案。

6. 多学科合作社区卫生工作者应该加强与其他医疗机构和专业人员的合作，形成多学科的综合管理模式。

2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病在人群中的发病率不断上升，其中高血压和糖尿病是常见的疾病之一。

根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿人患有高血压，同时糖尿病患者也呈现快速增长的趋势。

这些慢性疾病的防治工作迫在眉睫，必须采取有效措施来遏制疾病的蔓延。

2024年，高血压和糖尿病防治工作已经成为各国政府和卫生部门的重点任务之一。

为了更好地预防和管理这些疾病，医防融合实施方案应运而生。

医防融合不仅要求医疗机构提供优质的医疗服务，还需要卫生部门和社区组织积极参与，共同推动高血压和糖尿病的防治工作。

一、政府层面1、加大宣传教育力度，提高公众对高血压和糖尿病的认识。

政府可以通过电视、广播、报纸等媒体宣传健康知识，提醒公众注意饮食、锻炼、戒烟限酒等生活方式，预防慢性疾病的发生。

2、建立健康档案系统，实行健康管理。

政府部门可以建立全国统一的健康档案系统，记录每个人的健康信息，及时掌握人群中高血压和糖尿病的患病情况，开展有针对性的干预措施。

3、加大投入，优化医疗资源配置。

政府应增加对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，鼓励患者就近就医，减少就医门槛。

二、医疗机构层面1、建立规范的慢性疾病管理制度。

医疗机构应建立高血压和糖尿病的管理制度，包括定期随访、追踪患者情况、指导患者良好的生活方式等。

2、建立多学科合作机制，形成综合诊疗模式。

医疗机构应建立内分泌科、心血管科、营养科等多学科的合作机制，共同制定治疗方案，提供全方位的医疗服务。

3、加强医生培训，提高医疗服务水平。

医疗机构应加强对医生的培训，提升其对高血压和糖尿病的认识和治疗水平，不断提高医疗服务的质量。

三、社区层面1、建立健康促进机构，开展健康教育活动。

社区可以设立健康促进机构，组织健康讲座、体育活动、义诊等活动，提高居民对高血压和糖尿病的认识。

2、建立慢性病管理服务站，为患者提供便捷的就医服务。

高血压的非药物干预措施一、膳食1.减少食盐的摄入：WHO建议食盐摄入量的标准为每天不超过6克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1平盖食盐约为6克).这里所说的食盐的用量包括烹调中的盐及其它食物中的所含钠折合成食盐的总量。

2.控制总热量的摄入：具体措施有：少吃富含脂肪食物，多运动，适当减少睡眠，适当增加脑活动。

按照中国营养学会提出的膳食能量推荐摄入量，从事轻体力劳动（如办公室人员）的男子安2400千卡来安排自己的进食量；从事中体力劳动者如钳工、司机、农民可参照3200千卡膳食进行安排；不参加劳动的老年人可参照低能量1800千卡膳食来安排；女性需要的能量往往比从事同等劳动的男性低。

3.控制脂肪摄入量：每日摄入脂肪的产热量小于总热量的30%，其中饱和脂肪的产热量应小于10%。

要增加新鲜蔬菜的摄入，每日400~500克，水果100克，肉类50~100克，鱼虾类50克，蛋类每周3~4个，奶类每日250克，食用油每日20~25克，少吃糖类和甜食。

4.膳食合理搭配：1997年中国营养学会发表了《中国居民膳食指南》，主要内容包括8条：①食物多样，谷类为主。

②多吃蔬菜、水果和薯类。

③常吃奶类、豆类或其他制品。

④经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；⑤食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；⑥吃清淡少盐的食物；⑦饮酒要适量；⑧吃清洁卫生、不变质的食物。

一个鸡蛋约含胆固醇300mg 。

5.增加钙的摄入量：多数研究表明，膳食钙与血压负相关，增加钙的摄入可降低高盐对血压的影响。

我国人群钙普遍摄入不足，多数仅达到供给量（800mg/d）的一半。

奶制品含钙较多（每250克牛奶含钙量在250mg以上），且易于吸收，是补钙的最佳食物。

6.限制饮酒：有饮酒习惯的高血压患者最好戒酒，特别是超重的高血压患者更应该戒酒。

对一时不能戒酒的，也应限制饮酒量，每日饮用的酒精量男性<20~30mg,女性<15~20mg，相当于白酒<1两/日，葡萄酒<4两/日，黄酒半斤/日，啤酒<1瓶/日，果酒<4两/日。

高血压病的社区护理干预措施高血压病是一种常见的心血管疾病，随着人口老龄化和生活方式的改变，其发病率呈逐年上升趋势。

社区护理干预作为高血压病管理的重要环节，对于控制病情、减少并发症发生具有重要意义。

本文将从以下几个方面阐述。

一、健康教育与宣传1. 开展高血压病防治知识讲座，提高社区居民对高血压病的认识，明确高血压病的危害、病因、诱发因素及防治方法。

2. 利用宣传资料、海报、网站等多种形式，普及高血压病相关知识，提高居民的自我管理能力。

3. 针对高血压病患者及其家属，开展个性化的健康教育，指导他们正确测量血压、服用药物、调整生活方式。

二、生活方式干预1. 饮食干预：指导居民采取低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食，多吃蔬菜、水果、粗粮等富含钾和钙的食物。

限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量不超过6g。

戒烟限酒，减少咖啡因摄入。

2. 运动干预：鼓励居民参加适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳、太极拳等。

运动强度以患者能耐受为宜，每周至少坚持3-5天，每次持续20-30分钟。

3. 睡眠干预：指导居民养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠。

夜间睡眠保持在6-8小时，避免熬夜、过度劳累。

4. 减轻精神压力：帮助居民学会心理调适，保持乐观、积极的心态。

引导居民参加兴趣爱好、社交活动，缓解生活和工作压力。

三、药物管理1. 指导居民正确服用抗高血压药物，遵循医生开具的处方，不得擅自增减药量或停药。

2. 定期随访，监测血压变化，及时调整药物剂量。

3. 注意药物的副作用，如头晕、乏力、水肿等，发现异常情况及时就诊。

四、并发症预防与干预1. 定期进行心血管并发症的筛查，如心脏超声、颈动脉超声等。

2. 针对高血压病患者的高危因素，如糖尿病、高脂血症等，进行相应的干预措施。

3. 指导居民识别高血压急症的表现，如剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊等，一旦发生急症，立即就诊。

五、康复护理与支持1. 对高血压病患者进行康复护理，包括肢体功能锻炼、心理疏导等。

社区高血压疾病管理制度一、前言高血压是一种常见疾病，高血压患者在社区中的比例逐年增加。

由于高血压的不良影响，对患者的生活质量造成了很大的影响。

因此，社区需要建立一套有效的高血压疾病管理制度，以提供全面的、有效的治疗和管理服务，促进患者的康复，并减少相关并发症的发生。

二、社区高血压疾病管理机制1.建立健全的高血压筛查系统社区需要建立高血压筛查站，定期对居民进行高血压筛查。

对于已知高血压患者，定期进行血压监测，以及相关健康教育，提高患者对高血压疾病的认识和自我管理能力。

对于未知高血压患者，加强宣传和教育，提醒他们关注自身健康状况，及时进行血压检测。

2.建立高血压患者档案管理系统社区需要建立高血压患者档案管理系统，对已知高血压患者进行注册，并建立详细的档案资料。

档案管理系统包括患者的基本信息、健康状况、疾病诊断、治疗情况、并发症情况等信息，以便于医护人员进行全面的评估和治疗。

3.建立高血压患者健康管理团队建立高血压患者健康管理团队，团队成员包括医生、护士、社工、心理医生等专业人员。

团队成员要具备相应的专业水平，对患者的个人情况有充分的了解，能够提供全面、个性化的治疗和管理方案。

4.建立高血压患者定期随访制度对于已知高血压患者，建立定期随访制度，定期进行血压监测和评估，及时调整治疗方案，提供相关健康宣教，监测并发症的发生情况，有效控制疾病的进展。

5.建立高血压患者健康教育系统定期开展高血压患者健康教育活动，包括高血压的病因、病症、治疗方案、饮食调理、运动锻炼等方面的宣教，提高患者对高血压疾病的认识，增强自我管理能力。

三、社区高血压疾病管理服务1.高血压门诊服务社区提供高血压门诊服务，包括定期血压监测、药物治疗、健康宣教等服务。

2.健康管理服务社区提供高血压患者的健康管理服务，包括定期随访、评估、计划制定、协调服务等。

对于高危患者，建立健康管理方案，提供个性化的服务。

3.心理支持服务社区要提供心理支持服务，对高血压患者进行心理疏导，减轻患者的焦虑和压力，提高治疗效果。

国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，高血压、糖尿病等慢性疾病逐渐成为了威胁人们生活质量的主要问题。

为了解决这些问题，国家基本公卫体系将高血压和糖尿病列为重点防控疾病之一，而社区医防融合则是解决这些问题的有效途径之一。

国家基本公卫体系是为了保障广大人民群众的基本健康而建立的一种公共卫生服务体系。

它包括健康教育、预防保健、医疗服务、政策支持等方面，旨在全面提高人民群众的健康水平。

在这个体系中，高血压和糖尿病的防控工作被列为重点之一，因为这两种疾病已经成为威胁人们健康的主要因素。

高血压是一种常见的慢性疾病，它会导致心血管疾病、脑血管疾病等严重疾病的发生。

国家基本公卫体系中，针对高血压的防控措施包括：建立高血压患者档案，开展高血压防治宣传教育，推广综合性治疗方案等。

这些措施的实施，可以有效降低高血压的发病率和死亡率。

糖尿病也是一种常见的慢性疾病，它会导致多种严重的并发症，如心血管疾病、视网膜病变等。

国家基本公卫体系中，针对糖尿病的防控措施包括：建立糖尿病患者档案，开展糖尿病防治宣传教育，推广健康饮食和运动等。

这些措施的实施，可以有效提高糖尿病的早期发现率和治愈率。

社区医防融合是指将医疗服务和预防保健相结合，以提高社区居民的健康水平。

在高血压和糖尿病的防控中，社区医防融合可以发挥重要作用。

社区医疗机构可以通过开展健康检查、定期随访、提供个性化的治疗方案等方式，有效管理高血压和糖尿病患者，保障他们的健康。

综上所述，国家基本公卫、高血压、糖尿病和社区医防融合在改善人民健康方面具有重要作用。

通过加强国家基本公卫工作，特别是高血压和糖尿病的防控工作，以及推进社区医防融合，我们可以有效提高人民群众的健康水平，降低慢性疾病的发病率和死亡率。

我们也需要广泛动员社会力量，加强健康教育，提高公众的健康意识和自我保健能力，共同推动健康中国的建设。

综合护理干预预防社区老年高血压或糖尿病患者跌倒的效果评价随着我国老龄化进程的加快，社区中老年人口数量逐渐增多，老年高血压和糖尿病也成为了常见的慢性疾病。

而老年人跌倒问题也逐渐凸显出来，跌倒对老年人身体和心理的伤害十分严重。

对社区老年高血压或糖尿病患者进行综合护理干预，预防其跌倒，成为了当前的重要课题。

本文将就综合护理干预预防社区老年高血压或糖尿病患者跌倒的效果进行评价。

一、综合护理干预措施1.健康教育通过开展健康教育，提高老年人对高血压和糖尿病的认识和预防意识，指导他们合理饮食、定期测量血压和血糖、坚持药物治疗等，从而减少疾病的发生和发展。

2.日常护理针对老年高血压或糖尿病患者的特殊情况，提供个性化的护理服务，包括定期测量血压和血糖、指导正确用药、定期复诊等。

3.体育锻炼制定合理的运动计划，引导老年患者适度参与体育锻炼，增强身体素质，提高自我保护能力，预防跌倒事件的发生。

4.环境改造帮助老年高血压或糖尿病患者对家庭和社区环境进行改造，减少跌倒风险，比如增加扶手、改善照明等。

5.心理疏导针对患者的心理问题进行疏导，增强其对疾病的适应能力，减少焦虑和抑郁情绪，有利于预防跌倒事件的发生。

二、效果评价综合护理干预预防社区老年高血压或糖尿病患者跌倒的效果是显著的。

通过对患者进行健康教育和日常护理，患者的疾病管理水平得到提升，疾病控制更加稳定，从而减少了因疾病导致的跌倒风险。

在体育锻炼方面，适度的运动不仅有利于控制血压和血糖，还能增强老年人的身体素质和平衡能力，提高其抵抗跌倒的能力。

环境的改造也能有效减少跌倒的发生，改善老年人居住环境，降低跌倒的风险。

通过综合护理干预预防社区老年高血压或糖尿病患者跌倒，可以有效降低跌倒的发生率，减少老年人的伤害和医疗支出。

也有助于提高老年人的生活质量，增加其健康寿命。

综合护理干预预防社区老年高血压或糖尿病患者跌倒的效果明显，但在实践中还需不断完善。

未来，我们需要加强对护理干预措施的研究和实践经验的总结，进一步提高护理干预的精准性和可操作性，为预防老年人跌倒问题提供更加有效的护理干预措施。

深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案为深化城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障和健康管理，制定了以下专项行动方案：一、加强宣传1. 制作宣传材料，向居民普及高血压和糖尿病的知识，包括发病原因、预防措施、常见症状等。

2. 开展健康教育活动，组织专家进行讲座，向居民传授预防和管理高血压和糖尿病的方法。

3. 利用社区广播、电视等渠道，播放相关健康知识，增加居民对高血压和糖尿病的认知和关注度。

二、建立健康档案1. 对居民进行体检，建立个人健康档案，包括基本信息、家族病史、用药情况等。

2. 定期更新健康档案，记录居民的体检结果、药物使用效果等，为医生提供决策依据。

三、加强基层医疗机构能力1. 增加社区卫生服务中心在高血压和糖尿病领域的专业人员，提供个性化的诊疗方案。

2. 购置先进的医疗设备和药品，提高基层医疗机构的服务水平。

3. 开展培训课程，提高医务人员对高血压和糖尿病的诊断和治疗水平。

四、优化用药保障1. 建立药物采购渠道，确保高血压和糖尿病药物的供应充足且质量可靠。

2. 推行门诊用药报销制度，降低患者的经济负担。

3. 增加对常见药物的研发和生产力度，降低市场价格，使群众能够负担得起。

五、推行健康管理1. 成立高血压和糖尿病管理小组，为患者提供个性化的健康管理方案。

2. 开展定期的随访和健康评估活动，及时发现并解决患者的健康问题。

3. 采用信息化管理系统，方便医生了解患者的病情和用药情况，提高管理的效率。

通过以上措施，可以更好地保障城乡居民高血压和糖尿病的门诊用药，并实施健康管理，促进居民的健康水平提升。

同时，需要政府、医疗机构、社区和居民共同参与，形成合力，共同努力实现健康中国的目标。

在深化城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案中，我们还需要继续推进以下相关工作：六、加强药物监管1. 设立药品质量监测机构，加强对市场上药品的质量监控，确保高血压和糖尿病药物的质量和有效性。

1、干预目标人群：（1）现患病人：高血压、糖尿病和其它慢病（冠心病、脑卒中、肿瘤等）的现患病人。

（2）高危人群的管理：指肥胖的人群（BMI≥28）和高血压/糖尿病一级亲属阳性家族史者。

（3）普通人群：社区内主要慢病现患病人和高危人群以外的35岁以上居民。

2、干预措施：（1）居民健康档案管理：以居民个人健康档案作为社区慢病防治与管理的主要平台。

（2）健康知识宣教：给予慢病现患病人、高危人群针对性的慢病防治知识和健康生活行为方式的宣教。

（3）现患病人的指导：对高血压、糖尿病病人进行血压、血糖的定期监测，指导病人规则、合理用药，倡导病人合理膳食和保持适宜体力活动。

（4）健康环境建设：在社区努力营造一种生活与行为方式健康、体力活动充足的健康氛围，张贴公益型健康促进海报，定期更新社区健康教育橱窗内的卫生宣教知识内容，组织可行的群众性健康知识活动。

3、干预活动频次与活动形式（1）干预频次：高血压、糖尿病患者按防治方案随访；高危人群每1次/季度；社区人群每年至少一次。

（2）干预活动形式：入户宣教（调查、随访、随诊、指导）、举办定点健康教育讲座宣教（卫生服务中心/站、居委会、单位）、宣传巡回展、健康教育专栏、分发健康教育资料、知识竟猜、招贴画等多种形式。

4、社区居民主要慢病监测：对社区内35岁以上人群进行高血压、糖尿病及其它主要慢病（冠心病、脑卒中、肿瘤等）的患病动态监测：对社区内的慢病新发病人实行报卡制度，根据上级业务部门的要求报告，按年度进行统计汇总。

（1）高血压的患发病监测（2）糖尿病的患发病监测（3）其它慢病（冠心病、脑卒中、肿瘤等）的患发病监测5、社区居民生活行为因素监测：对社区内35岁以上人群进行主要生活行为因素的监测。

（1）居民主要膳食情况监测（2）居民体力活动情况监测（3）居民吸烟、饮酒、体重的监测6、社区居民病伤死因监测：为全社区非医疗机构死亡的居民出具《医学死亡证明书》、完成死因的家访核实工作，并将资料报告给上级业务部门。

高血压、糖尿病的社区干预措施发表时间：2016-05-23T14:27:08.090Z 来源：《健康世界》2015年12期作者：李春秀张宏丽[导读] 吉林省松原市中心医院以个体化的高血压、糖尿病为主要措施现制订社区高血压、糖尿病干预方案。

吉林省松原市中心医院吉林省 138000摘要：根据本社区实际情况，将高血压、糖尿病作为该社区优先干预的疾病以健康教育和健康促进为基础，以个体化的高血压、糖尿病为主要措施现制订社区高血压、糖尿病干预方案。

一、目标①积极开展社区健康教育，提高社区高血压、糖尿病知识知晓率和行为改变率，增强高血压病，糖尿病患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素。

②提高社区医务人员高血压、糖尿病防治理论的技能，加强社区高血压糖尿病患者和高危人群随访原理，控制患者高血压、糖尿病、高血脂和体重增长，提高高血压病、、糖尿病的规范发现率和控制率，降低高血压、糖尿病患者的脑血管事件，如脑卒中等并发症的发生率和死亡率。

③积极开展人群高血压、糖尿病筛查工作，并建立档案，修改及对照，并提高高血压病、糖尿病的筛查和早诊断早治疗的比例。

二、社区高血压、糖尿病的干预措施及内容高血压、糖尿病干预分为非药物干预和药物干预。

高血压、糖尿病的非药物干预主要通过改善高血压、糖尿病患者及高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，从而达到预防和控制高血压、糖尿病的目的。

高血压、糖尿病非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼或保持平衡心理等内容。

①合理饮食食盐量可以每天不超过6g，提倡高血压、糖尿病患者应戒酒，多吃新鲜蔬菜水果。

增加食物中钾和钙的补充，减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，增加蛋白质较多而脂肪较少的鱼类，禽类。

②控制体重监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉、含油脂高的食品和零食，制订个体化饮食和运动方案。

③体育锻炼增加日常活动量（多步行，骑车，爬楼梯）指导患者规律运动，（每周3-5天，每天不少于30分钟），帮助病人选择适宜的运动方式和运动强度。