2021年执业医师考试病史采集

执业医师病史采集模版
一、患者基本信息
1.1 姓名
1.2 性别
1.3 年龄
1.4 职业
1.5 婚姻状况
1.6 国籍及民族
1.7 现居地
1.8 联系电话
二、主要症状
2.1 发病时间
2.2 主诉
2.3 现病史
2.4 既往病史
2.5 家族病史
三、症状详述与体格检查
3.1 疼痛部位、性质、程度、持续时间
3.2 发热
3.3 咳嗽
3.4 呼吸困难
3.5 胸痛
3.6 消化不良
3.7 神经系统症状
3.8 皮肤粘膜
3.9 其他症状
四、初步诊断
4.1 初步诊断
4.2 诊断依据
病例分析公式
定义
病例分析公式是通过对患者的病史、症状和实验检查结果等进行综合评估，得出初步诊断和治疗方案的公式化方法。

公式
病例分析公式 = （病史 + 症状） × 体格检查 ÷ 实验检查
其中，病史和症状的评分采用5分制，体格检查的评分采用10分制，实验检查的评分采用20分制。

举例说明
以某患者为例，其病史和症状得分为4分，体格检查得分为7分，实验检查得分为18分，则该患者的病例分析公式为：
病例分析公式 =（4 + 4） × 7 ÷ 18 = 2.22
根据该患者的病例分析公式，初步诊断为：XXX疾病。

在治疗时，需要综合考虑患者的病史、症状、体格检查和实验检查结果，制定个性化的治疗方案。

执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）病史采集是医师通过对患者或相关知情人员(如家属和同事等)的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。

病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。

若想实现上述目的，注意病史采集的内容和病史采集的技巧是极其重要的，否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。

为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下：【病史采集的内容】（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：(1）发病可能的病因和诱因。

(2）根据主诉症状进行纵向询问。

(3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。

2.诊疗经过(1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。

(2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，即现病史五项，以便了解患者的一般情况。

若患者患病时间很短，甚至不超过 1天，体重不会有变化者，可以免询问体重变化情况，若考虑与疾病有关时，可询问近期体重变化情况。

(三）其他相关病史1. 有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，女性必要时询间月经、婚育史等。

【病史采集的技巧】（一）条理性强，要抓住重点病史采集一定要以主诉症状为重点，先由简易问题(通常为开放性问诊)询问开始，灵活运用所学基础理论和基本知识，经过思维和判断，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。

如一位发热的患者，应以发热为询问的重点，询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素，询问热度和发热的特点，以确定热型，把发热问深、问透。

发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。

2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。

3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。

4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

执业医师实践技能病史采集万能答题公式欧阳光明（2021.03.07）一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3）伴随症状（其他23种症状）——2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2．诊疗经过——2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2）治疗用药情况，疗效如何？——1分二．既往史——3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1．答题时间紧张，合理分配时间：2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排3．字迹工整4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分病例分析诊断公式消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3．消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。

标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。

生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。

要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。

时间10分钟。

分值100分。

一、自我介绍（3分）。

病史采集【答题要点】一、问诊内容(一）现病史1．主诉询问。

2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。

3．诊疗经过:(１)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何？(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何？4.结合十问,重点了解当前与中医辨证有关的症状(肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便）(二)相关病史1.既往史、饮食口味偏等。

2．其他,如药物过敏史、个人史等。

二、问诊技巧1.条理性好,能抓住重点。

２.围绕主诉询问。

3.问诊语言不恰当。

【发热】男性，20岁,发热伴鼻塞2天。

(诊断：感冒;急性上呼吸道感染)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(１)体温多少度？是否持续发热?有无寒战？(2)鼻塞性质和鼻分泌物情况。

(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。

（4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

２．诊疗经过(1）是否到医院看过?做过哪些检查?(2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？相关病史:1.有否药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:既往耳鼻侯科病史。

【咳嗽与咳痰】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年,咳大量脓痰３天。

（诊断:咳嗽、肺痈;支气管扩张)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重,咳嗽的音色。

(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。

（３)每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。

（4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

２.诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?（2）治疗情况如何?其他相关病史1.药物过敏史。

2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。

【呼吸困难】男性,20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天。

(诊断:哮病、喘证、肺胀;支气管哮喘）现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问（1)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。

(2)是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。

(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

病史采集（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：a.发病诱因：b.症状特点：c.伴随症状：2、诊疗经过：a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查：b．治疗情况：是否服用过XXX药物，疗效如何。

3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。

（二）相关病史：1、有无药物过敏史。

2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况；或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。

3、与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女）。

一、发热：发热+ 咳嗽咳痰：诱因：有无受凉、劳累、感染发热：程度、热型，有无畏寒或寒战伴随：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、C-反应蛋白、胸片治疗：退烧药、抗菌药病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好发热+ 皮疹（儿）：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗：退烧药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史发热+ 腹痛腹泻：诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗：抗菌药、止痛药、止泻药病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 发热+ 淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大伴随：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无相关疾病家族史发热+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂面颊部红斑：形状、大小、两侧是否对称，局部有无疼痛、瘙痒，与日晒的关系，其他部位有无皮疹伴随：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干眼干，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗：退烧药、激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血：皮肤紫癜：诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史出血点瘀斑+ 胸骨压痛：诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系三、头痛：头痛+ 眼前闪光：诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或MRI检查治疗：止痛药病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史头痛+ 呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史头痛+ 高血压家族史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史头痛+ 高血压病史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿检查：心电图、肾功能治疗：降压药物病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史四、胸痛：外伤后胸痛+ 呼吸困难：受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过胸痛：部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限检查：血常规、胸片或CT、心电图治疗：是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好间断性胸痛：4年诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史突发性胸痛：2小时诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史发作性胸痛+ 心悸：诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动伴随：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史胸痛+ 发热+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好五、腹痛：腹痛+ 停止排气排便：诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动腹痛：部位、有无放射或转移，性质、程度，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴检查：腹部透视或立位X线平片治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史腹痛+ 呕吐+ 血脂异常：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史右下腹疼痛：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿频、尿痛、血尿病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史腹痛+ 肩背部放射：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史腹痛+ 停经：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位突然改变停经：既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史腹痛+ 腹泻+ 呕吐：诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物伴随：有无腹胀、里急后重，有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴病史：有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史六、关节痛：关节痛：诱因：有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质关节痛：部位、疾病缓急、进展情况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，伴随：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑病史：有无类似发作史，有无风湿性疾病病史，工作性质及环境，有无相关疾病家族史关节痛+ 高热：诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染关节痛：进展情况、皮温，有无红肿、功能障碍，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其他部位关节痛病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史关节痛+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂伴随：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无相关疾病家族史七、腰背痛：腰痛：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，与活动的关系伴随：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史腰痛+ 发热：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素伴随：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛检查：血常规、尿常规、血沉、PPD试验、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史，有无结核病史、或与结核病患者接触史八、咳嗽咳痰：发热+ 咳嗽+ 咽痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳嗽：性质、程度、音色，发作时间和规律，加重或缓解因素咽痛：性质、程度，加重或缓解因素，与吞咽的关系伴随：有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无咳血、胸痛、呼吸困难病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好发热+ 咳嗽咳痰+ 胸痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳痰：痰的性状、量，有无异味、有无季节性，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难（轻）有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻）有无支气管扩张、肺结核、或其他慢性肺部疾病，有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老）咳嗽咯痰+ 咯血：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难病史：儿时“麻疹肺炎”诊治情况，有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好 粉红色泡沫痰：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多伴随：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿检查：心电图、胸片、心脏超声治疗：降压药、止血药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史九、咯血：咳嗽咳痰+ 咯血：诱因：受凉、劳累、感染咯血：痰中带血的性状、量，本次咯血的缓急、性状、颜色、量伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜治疗：抗菌药、止血药物病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史女，间断咯血，12年：诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染咯血：发作频率，性状、颜色、量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关伴随：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰+ 咯血+ 低热：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片、血沉、PPD试验、痰病原学检查治疗：抗菌药、止血药病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史 咳嗽咳痰+ 咯血+ 吸烟史：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史十、呼吸困难：气短+ 高血压/心肌梗死病史：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐呼吸困难（气短）：程度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作，加重或缓解因素，与活动体位的关系伴随：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病，有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好喘息+ 发热：诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原呼吸困难（喘息）：程度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓解因素伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍检查：血常规、胸片、支气管扩张试验、过敏原试验、心电图治疗：糖皮质激素、支气管扩张药物病史：有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史胸痛+ 呼困+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤伴随：有无发热、乏力、盗汗，咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好一、心悸：心悸+ 水肿/气短/消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍心悸：发作方式、是否突发突止，发作频率、持续时间，发作时的脉率节律，加重或缓解因素伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史二、水肿：水肿+ 心悸/气短：诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动水肿：起病缓急、程度，最先出现部位，是否为凹陷性或对称性，加重或缓解因素，与体位的关系伴随：有无心悸、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色改变治疗：利尿剂病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史三、呕吐：腹痛+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓解因素，与进食的关系、呕吐后腹痛是否缓解伴随：腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷，反酸、烧心检查：血常规、腹部B超治疗：止吐药、胃黏膜保护剂病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史腹痛+ 呕吐+ 溃疡病史：检查：腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无其他胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史呕吐+ 腹胀：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、体位突然改变伴随：有无腹痛、腹泻、大便习惯改变，有无发热、头晕、心悸检查：腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史停经+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素伴随：有无腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史四、呕血：腹痛+ 呕血：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色、咖啡样），是否混有食物伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好 腹胀+ 呕血+ 肝炎病史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物治疗：是否禁食、输液、止血药，疗效如何病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史腹胀+ 呕血黑便+ 饮酒史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史五、便血：腹痛+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素黑便：次数、性状、量伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史呕血+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素伴随：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史脓血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素脓血便：次数、量、颜色、气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 鲜血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累便血：次数、量、颜色，血是否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史六、腹泻：腹泻+ 黏液血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓解因素伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史 腹泻+ 腹痛/便血：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患者接触史 腹泻+ 腹痛+ 消瘦：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸检查：血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查治疗：抗菌药病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史腹泻+ 发热：男婴10个月诱因：感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素伴随：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥病史：有无类似发作史、有无传染病接触史七、便秘：产后便秘+ 体重无减轻：诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物（抗抑郁药）排便情况：多久排便1次，量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周情况伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无腹部包块、便血、贫血检查：粪常规+隐血、腹部B超、肠镜治疗：通便药物病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史腹胀：部位、程度、起病缓急、发作时间、加重或缓解因素，是否停止排气、排便，与进食排便的关系八、黄疸：黄疸：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物黄疸：最先出现部位、起病缓急、程度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色。

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板一、现病史：包括以下5部分：1．根据主诉、相关鉴别询问①病因、诱因。

②主要症状特点。

③伴随症状。

④全身状态：发病后一般状态，即发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。

2．诊疗经过①是否到医院看过？曾做过哪些检查？②经过哪些治疗？治疗效果如何？二、既往xx(相关病xx)1．相关病史：既往有无烟酒xx、类似发作xx、家族xx等。

2．药物xxxx、手术xx：一定要提及，每年评分标准，都有此项。

三、问诊中，一定要条理性强：想好了再写，不要过后再乱加，否则易失分。

四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：女性，24岁，发热、咳血，则结核的可能性较大。

男性，45岁，发热、咳血，则应考虑为肺癌。

两者采集的倾向，则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时，如按照上面的方式，大部分分值已可得到。

需要说明的是，诊断结果正确与否，不作为评分依据。

只要采集项目、内容不缺，即可。

一、发热1．病因、诱因：有无受凉、创伤。

2．主要症状特点：热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。

3．伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。

4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。

7．药物xxxx、手术xx。

二、头痛1．病因、诱因。

2．主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。

3．伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。

4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。

5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。

7．药物xxxx、手术xx。

执业医师病史采集答题模板
以下是一个基本的病史采集答题模板，可以根据需要进行修改和调整：1. 患者基本信息：
姓名
年龄
性别
民族
联系方式
地址
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间。

例如：“咳嗽、咳痰2周”。

3. 现病史：
患者的主要症状、伴随症状、症状的演变和变化。

就诊原因、就诊前的治疗情况。

4. 既往史：
患者过去的疾病、手术、住院等情况。

是否有过敏史、家族病史等。

5. 体格检查：
体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

患者的皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查情况。

6. 初步诊断和诊断依据：初步判断可能的疾病，以及支持这一诊断的依据。

7. 鉴别诊断：列举出可能的相似疾病，并说明如何区分。

8. 治疗建议：提出初步的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。

9. 随访建议：根据患者的病情，提出定期复查的建议。

10. 注意事项：对患者的病情状况和生活习惯给予建议和指导。

此模板仅供参考，具体应用需要根据实际情况进行适当调整和修改。