医保总额预付机制下的合理用药管理探讨
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二级 医生所 管理医疗 单元 为基本 考核单 元 ， 以月为 考核 时 间
对总额 预付这 种计划性 相对 较强 的费用 结算 方式 ， 以合理用 药为切人点 ， 将提高 医疗质量与控制 医保费用 紧密结合 ， 从管 理上下大力气 ， 积极主动进行费用控制 ， 以达 到合理使 用卫生
资 源 的 目的 。
的体积 等作 了明确规 定 和说 明， 使抗 菌药 物使 用做 到有 章可
付。所 谓总额预付 ， 即医保中心以医院前 １ ～２年 的住院患 者
所 发生 的所 有医疗费用为参考 ， 据 此计算 出一个人均 费用 ， 医
保 中心 按这 个人 均 费用标 准向 医院预付 定额 的 医疗费 用 ， 如
果 实际发生 的费 用超 支 ， 超 支部分 由医 院 自己承担 。我 院针
２ 方 法
抗菌药物使用问询制度。２ ０ １ １ 年， 卫生部《 医疗 机构 Ｉ 临床应用 抗 菌药物管理办法》（ 简称 《 管 理种抗菌药物削减为 ４ ５种 ， 同时突破 了原卫 生部 ３ ８号文
２ ． １ 逐 步降低 全院药品 比例
２ ． １ ． １ 建立科学 的考 核标准 ： ２ ０ ０ ５年 ９月 ， 我 院 以医保总 额 预付 为契机 ， 将药 品比例 考核指标 分解到 各病 区每个 医疗组 。 其中， 科学 的 设定 各科 室 的药 品比例 考核 标准 是首 要 前提 。
于医疗机构 的理解程度和支持力度 …。我院从加强 合理用 药 管控人手 ， 控制 医保患 者费用 ， 力求用低廉 的医疗 服务费用 为 患者提供优异的医疗服务质量 ， 使 以收定支 、 收支平 衡的 医疗
保 险的基本 原则得以正确实施 ， 取得初步成效 。
２ ０ ０ ８年 １ ２月 、 ２ ０ ０ ９年 ３月 、 ２ ０ １ ０年 １月 、 ２ ０ １ １年 ３月七次将
１ 背 景
医疗保 险制 度通过征 收医疗保 险费和偿 付医疗保 险服务 费用来调节 收入差别 ， 是政府一种重要 的收入再分 配的手 段 ， 体现社会公平 ， 维护社会稳定 ， 促进 社会 的文 明和进步 。２ ０ ０ ５ 年起 ， 天津 市的医疗 医保结算 方式 ， 由项 目付 费转变为总 额预
循 。２ ０ ０ ９年 ， 卫生部 《 抗菌 药物 临床 应用 管理 有关 问题 的通
知》 卫 办医政 ［ ２ ０ ０ ９ ］ ３ ８号文件 下发后 ， 我 院对 Ｉ、 Ⅱ类 手术及
抗菌药物分级管理坚 决执行 尤其 对特 殊抗菌 药物 使用 ， 严格 执行审批制度。部分 Ｉ类手 术 已经不用 抗菌 药物 ， 并建 立 了
数据 ， 计算 出各科年平均药品 比例 ， 再根据 医院总 体药品 比例 控制 需要 ， 结 合各 科 既往 药 品 比例 、 病 种用 药 实际情 况 和 困 难， 测算制定 各科初步药品 比例标准。 ２ ． １ ． ２ 坚持严格 的考 核兑 现 ： 对于 药品 比例 的考核 ， 我 院 以
我们提取 ２ ０ ０ ４年 ７月 ～２ ０ ０ ５年 ６月各 科 出院 医保患 者费 用
件 的规定 ， 比如外科的疝修补术 （ 加 补片 ） 、 妇产科 的卵巢囊肿
切 除术 等均取 消 了术 前 预防性 抗 菌药 物使 用 。强 化 培训 效 果， 分三次对全院医生进行考试 ， 通 过者方 可取得抗菌 药物处 方权 。
科室药 品比例考核指 标进行 调整 ， 分 阶段 逐步 降低科 室药 品 比例 。同时 ， 自２ ０ ０ ８年 １ Ｏ月起 ， 对 门急诊合 理用药 加大管理 力度 ， 根据 医师专业特点 ， 制定不同的 门急 诊药 品比例和单处
方费用总额上限。 ２ ． ２ 治 理 用 药 突 出 问题
２ ． ２ ． １ 抗菌药物管理 ： 近年来 ， 我 国抗 菌药 物滥用 现象 非常 严重， 已引起医药界的广泛关注 。２ ０ ０ ４年 ， 我 院为 了解 决临床 工 作中抗菌药 物使用存在 的具 体问题 ， 起草制定 了《 抗 菌药物 临床实用指南》， 并于 ２ ０ ０ ６年正式出版 。２ ０ ０ ７年 ， 又 由药剂科 牵头， 完成了《 静脉用抗菌药物使用手册》 的编写工作 ， 对 临床 常用 静脉抗菌 药物 的给药剂 量、 给 药间 隔、 溶 媒的种类 、 溶媒
月药品 比例高于考 核指标 ， 除扣除考 核分外 ， 当事小组 医生还 将 根据岗位按 比例 个人 负担 药费超 标金额 ， 扣 罚金 额在 当月
奖金中兑 现。 ２ ． １ ． ３ 根据 实施情 况进行 合理 调整 ： 根据 医院和各科 室实际 执行情 况 ， 我院 于 ２ ０ ０ ６年 ８月、 ２ ０ ０ ８年 ４月 、 ２ ０ ０ ８年 １ Ｏ月 、
吉林 医学 ２ ０ １ ３年 ８月第 ３ ４卷 第 ２ ２期
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医 院管 理 ・
医保 总额 预 付 机 制 下 的合 理 用 药 管 理 探 讨
周 娟， 陈 璐， 李 强， 武华君 （ 天津市第三 中心 医院医务 处 ， 天津 ３ ０ ０ １ ７ ０ ）
［ 摘
要］ 目的 ： 以医保总额预付为契机 ， 加强医院合理用药管理 ， 降低医保患者 费用 。方法 ： 通过降低药 品 比例、 治理用 药
突出问题 、 营造合理用 药学术氛 围三个方 面进 行合 理用 药管控 。结果 ： 全院药品比例降低 ， 不合理 用药现象显著减少 ， 医保 患者 费 用 降低 ， 总额预付顺利实施 。结论 ： 提高 医疗 质量和控制 医保 费用息息相关 。
［ 关键词 】 合理用 药； 医保 ； 费用
医疗机构是一 个特殊 的服务 系统 ， 在 医疗 保险 制度 的实 施过程 中扮演着双重 角色， 既是 医疗消费 的控制者 ， 又是 医疗 消费的主导者 ， 医疗 保 险制度 的成功 与否 在很 大程 度上制 约
对总额 预付这 种计划性 相对 较强 的费用 结算 方式 ， 以合理用 药为切人点 ， 将提高 医疗质量与控制 医保费用 紧密结合 ， 从管 理上下大力气 ， 积极主动进行费用控制 ， 以达 到合理使 用卫生
资 源 的 目的 。
的体积 等作 了明确规 定 和说 明， 使抗 菌药 物使 用做 到有 章可
付。所 谓总额预付 ， 即医保中心以医院前 １ ～２年 的住院患 者
所 发生 的所 有医疗费用为参考 ， 据 此计算 出一个人均 费用 ， 医
保 中心 按这 个人 均 费用标 准向 医院预付 定额 的 医疗费 用 ， 如
果 实际发生 的费 用超 支 ， 超 支部分 由医 院 自己承担 。我 院针
２ 方 法
抗菌药物使用问询制度。２ ０ １ １ 年， 卫生部《 医疗 机构 Ｉ 临床应用 抗 菌药物管理办法》（ 简称 《 管 理种抗菌药物削减为 ４ ５种 ， 同时突破 了原卫 生部 ３ ８号文
２ ． １ 逐 步降低 全院药品 比例
２ ． １ ． １ 建立科学 的考 核标准 ： ２ ０ ０ ５年 ９月 ， 我 院 以医保总 额 预付 为契机 ， 将药 品比例 考核指标 分解到 各病 区每个 医疗组 。 其中， 科学 的 设定 各科 室 的药 品比例 考核 标准 是首 要 前提 。
于医疗机构 的理解程度和支持力度 …。我院从加强 合理用 药 管控人手 ， 控制 医保患 者费用 ， 力求用低廉 的医疗 服务费用 为 患者提供优异的医疗服务质量 ， 使 以收定支 、 收支平 衡的 医疗
保 险的基本 原则得以正确实施 ， 取得初步成效 。
２ ０ ０ ８年 １ ２月 、 ２ ０ ０ ９年 ３月 、 ２ ０ １ ０年 １月 、 ２ ０ １ １年 ３月七次将
１ 背 景
医疗保 险制 度通过征 收医疗保 险费和偿 付医疗保 险服务 费用来调节 收入差别 ， 是政府一种重要 的收入再分 配的手 段 ， 体现社会公平 ， 维护社会稳定 ， 促进 社会 的文 明和进步 。２ ０ ０ ５ 年起 ， 天津 市的医疗 医保结算 方式 ， 由项 目付 费转变为总 额预
循 。２ ０ ０ ９年 ， 卫生部 《 抗菌 药物 临床 应用 管理 有关 问题 的通
知》 卫 办医政 ［ ２ ０ ０ ９ ］ ３ ８号文件 下发后 ， 我 院对 Ｉ、 Ⅱ类 手术及
抗菌药物分级管理坚 决执行 尤其 对特 殊抗菌 药物 使用 ， 严格 执行审批制度。部分 Ｉ类手 术 已经不用 抗菌 药物 ， 并建 立 了
数据 ， 计算 出各科年平均药品 比例 ， 再根据 医院总 体药品 比例 控制 需要 ， 结 合各 科 既往 药 品 比例 、 病 种用 药 实际情 况 和 困 难， 测算制定 各科初步药品 比例标准。 ２ ． １ ． ２ 坚持严格 的考 核兑 现 ： 对于 药品 比例 的考核 ， 我 院 以
我们提取 ２ ０ ０ ４年 ７月 ～２ ０ ０ ５年 ６月各 科 出院 医保患 者费 用
件 的规定 ， 比如外科的疝修补术 （ 加 补片 ） 、 妇产科 的卵巢囊肿
切 除术 等均取 消 了术 前 预防性 抗 菌药 物使 用 。强 化 培训 效 果， 分三次对全院医生进行考试 ， 通 过者方 可取得抗菌 药物处 方权 。
科室药 品比例考核指 标进行 调整 ， 分 阶段 逐步 降低科 室药 品 比例 。同时 ， 自２ ０ ０ ８年 １ Ｏ月起 ， 对 门急诊合 理用药 加大管理 力度 ， 根据 医师专业特点 ， 制定不同的 门急 诊药 品比例和单处
方费用总额上限。 ２ ． ２ 治 理 用 药 突 出 问题
２ ． ２ ． １ 抗菌药物管理 ： 近年来 ， 我 国抗 菌药 物滥用 现象 非常 严重， 已引起医药界的广泛关注 。２ ０ ０ ４年 ， 我 院为 了解 决临床 工 作中抗菌药 物使用存在 的具 体问题 ， 起草制定 了《 抗 菌药物 临床实用指南》， 并于 ２ ０ ０ ６年正式出版 。２ ０ ０ ７年 ， 又 由药剂科 牵头， 完成了《 静脉用抗菌药物使用手册》 的编写工作 ， 对 临床 常用 静脉抗菌 药物 的给药剂 量、 给 药间 隔、 溶 媒的种类 、 溶媒
月药品 比例高于考 核指标 ， 除扣除考 核分外 ， 当事小组 医生还 将 根据岗位按 比例 个人 负担 药费超 标金额 ， 扣 罚金 额在 当月
奖金中兑 现。 ２ ． １ ． ３ 根据 实施情 况进行 合理 调整 ： 根据 医院和各科 室实际 执行情 况 ， 我院 于 ２ ０ ０ ６年 ８月、 ２ ０ ０ ８年 ４月 、 ２ ０ ０ ８年 １ Ｏ月 、
吉林 医学 ２ ０ １ ３年 ８月第 ３ ４卷 第 ２ ２期
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医 院管 理 ・
医保 总额 预 付 机 制 下 的合 理 用 药 管 理 探 讨
周 娟， 陈 璐， 李 强， 武华君 （ 天津市第三 中心 医院医务 处 ， 天津 ３ ０ ０ １ ７ ０ ）
［ 摘
要］ 目的 ： 以医保总额预付为契机 ， 加强医院合理用药管理 ， 降低医保患者 费用 。方法 ： 通过降低药 品 比例、 治理用 药
突出问题 、 营造合理用 药学术氛 围三个方 面进 行合 理用 药管控 。结果 ： 全院药品比例降低 ， 不合理 用药现象显著减少 ， 医保 患者 费 用 降低 ， 总额预付顺利实施 。结论 ： 提高 医疗 质量和控制 医保 费用息息相关 。
［ 关键词 】 合理用 药； 医保 ； 费用
医疗机构是一 个特殊 的服务 系统 ， 在 医疗 保险 制度 的实 施过程 中扮演着双重 角色， 既是 医疗消费 的控制者 ， 又是 医疗 消费的主导者 ， 医疗 保 险制度 的成功 与否 在很 大程 度上制 约
