丙肝的诊断及治疗

第四讲：丙型病毒性肝炎的诊断及治疗
全网发布：2012-07-13 23:31 发表者：陈国凤(访问人次：6870)
302医院肝纤维化无创诊疗中心张健陈国凤
发病原因
HCV是经血源性传播的一类肝炎病毒。

1989年美国的Chiron公司应用分子克隆技术率先将(HCV) cDNA克隆成功。

HCV是用分子生物学技术发现的第一个人
类病毒。

HCV是RNA病毒，较易变异，不同地区的分离株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根据HCV的基因序列差异可分成不同的基因型。

目前HCV基因分型有8型，每一型又有很多亚型，我国分布的基因型以1b型为主，少数为2a型和2b
型。

发病机制
1.HCV感染的直接致病作用许多研究显示HCV感染者肝组织炎症严重程度与其病毒血症有关。

慢性丙型肝炎患者肝组织炎症严重程度与肝细胞内HCV RNA 水平的相关性比其与血清HCV RNA水平的相关性更强。

使用干扰素治疗后，随血清中HCV RNA含量的减少，其血清中ALT水平也逐渐下降，以上结果提示HCV
可能存在直接致病作用。

2.细胞介导的免疫性损伤可能是HCV致肝脏病变的主要原因丙型肝炎肝组织病理学的重要特征之一是汇管区淋巴细胞集聚，有时可形成淋巴滤泡，对比研究认为较乙型肝炎明显，淋巴细胞浸润无疑与免疫反应有关。

HCV RNA的E1、E2/NS为高变区，在体内很容易发生变异，并可导致HCV感染者肝细胞膜的靶抗原(E1、E2/NS蛋白)决定簇的改变，Tc细胞就会再次识别新出现的抗原决定簇，并攻击破坏肝细胞，这就是HCV RNA变异率越高，其肝组织炎症越严重的原因。

也说明免疫介导机制在慢性HCV感染者肝细胞损伤中起重要
作用。

3.自身免疫 HCV感染者常伴有以下特征①非特异性免疫障碍，例如混合性冷凝球蛋白血症、干燥综合征和甲状腺炎等;②血清中可检出非特异性自身抗体，如类风湿因子、抗核抗体和抗平滑肌抗体;③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体(抗C-LKM-1抗体)阳性]可出现抗-HCV阳性;④可出现抗-GOR;⑤肝脏组织学改变与自身免疫性肝病相似，故人们推测HCV感染的发病机制可能有自身免疫因素参与。

但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的关系，及其致病意义等
均有待进一步研究。

4.细胞凋亡在丙型肝炎发病机制中的意义 HCV感染者Fas抗原的表达与肝组织坏死及炎症程度、肝细胞HCV核心抗原的表达密切相关。

说明Fas介导的细胞凋亡是HCV感染肝细胞死亡的形式之一。

HCV感染的发病机制是复杂的，许多因素及其相互关系尚有待进一步研究和
阐明。

与其他类型肝炎相比，丙型肝炎具有其特征性病理改变，
1.汇管区淋巴细胞聚集，可形成淋巴滤泡；胆管上皮细胞变性，周围有大量淋巴细胞浸润。

这样严重的汇管区炎症及胆管损伤是丙型肝炎慢性化的重要标志。

2.肝窦中炎细胞浸染，但不波及窦周的肝细胞，此为区别于急性乙型肝炎的特点，
乙型肝炎病因中常伴有窦周细胞嗜酸变性或坏死。

3.肝小叶内肝细胞变性、坏死较轻。

4.窦周及肝细胞间隙纤维化比乙型肝炎更为明显，且出观较早。

这或许是它更易
发展为肝硬变的原因之一。

5.肝细胞脂肪变性常见。

临床表现
1.潜伏期本病潜伏期为2～26周，平均7.4周。

血制品引起的丙型肝炎潜
伏期短，一般为7～33天，平均19天。

2.临床经过临床表现一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，常见单项ALT升高，长期持续不降或反复波动，患者ALT和血清胆红素平均值较低，黄疸持续时间较短。

但也有病情较重，临床难与乙型肝炎区别。

丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。

据观察，约40%～65%发展成为慢性肝炎，25%发展成为肝硬化，余为自限性经过。

急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型，ALT长期波动不降，血清抗-HCV持续高滴度阳性。

因此，临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化。

虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重型肝炎的发生。

3.病毒血症的模式对输血后丙型肝炎患者的随访研究表明，HCV血症有如下几种
模式：
(1)急性自限性肝炎伴暂时性病毒血症。

(2)急性自限性肝炎伴持续性病毒血症。

(3)持续性病毒血症但不发生肝炎，呈HCV无症状携带者。

(4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。

(5)慢性丙型肝炎伴持续性病毒血症。

4.HBV与HCV重叠感染由于HCV与HBV有相似的传播途径，因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的，但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV。

重叠感染者的肝细胞坏死远较单纯HBV感染的重型肝炎严重。

5.HCV感染与肝细胞性肝癌(HCC) HCV感染与HCC的关系日益受到重视，从HCV感染发展到HCC平均约25年，也可不通过肝硬化而直接由慢性肝炎发展而来。

我国报告为10.96%～59%。

日本和美国HCV流行情况基本相似，但在日本与
HCV相关的HCC较多，而在美国较少。

HCV致癌机制与HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝细胞DNA中去。

有报告认为HBV与HCV的双重感染似可增加肝细胞癌的发生几率，故
应注意HCV与HBV共同致癌的作用。

诊断
1.流行病学史密切接触史(急性肝炎病人与污染物品)及输血或血制品注射
史等对诊断有一定参考价值。

2.实验室检测
(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗-HCV：对急性输血后丙型肝炎检测表明，潜伏期和急性期早期抗-HCV阴性，于ALT升高后2～52周抗-HCV阳转。

目前已建立第三代ELISA检测抗-HCV，该试剂增加了NS5蛋白，较第二代ELISA
更为灵敏。

(2)重组免疫印迹法(RIBA)检测HCV抗体：第一代RIBA，RIBA的特异性较E LISA法有所提高，但敏感性却明显下降。

目前已建立了第二代、第三代RIBA，
其阳性率较第一代RIBA明显提高。

(3)HCV抗原的检测：作为HCV感染的实验室诊断方法之一。

此外还可用免疫组化ABC法检测肝组织内HCV抗原。

(4)HCV RNA的检测：PCR技术是目前分子生物学领域中灵敏度最高的一项检测技术，已用于HCV RNA的检测。

该法是判断HCV感染有无传染性的最可靠指标，特异性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期诊断及评估疗效。

但亦应注意由于敏感性高，操作过程复杂，易污染而致假阳性的可能。

3.肝活体组织检查光镜和电镜检查，有一定的参考价值。

鉴别诊断
检查抗-HCV和HCVRNA确诊本病并不难，但应注意与其他引起肝功能损害疾病同
时存在时相鉴别。

并发症
常见并发症有关节炎(12%～27%)，肾小球肾炎(26.5%)，结节性多动脉炎等。

少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。

少数患者可后遗肝炎后高
胆红素血症。

预防
对献血员进行抗HCV筛查，严格掌握输血、血浆、血制品的适应症；保证血液及血制品质量，是降低输血后丙型肝炎的最重要措施。

其他措施包括宣传丙型肝炎防治知识，医疗器械一用一消毒，采用1次性医疗用品；遵守消毒隔离制度
等。

治疗
1.干扰素(interferon，IFN)+利巴韦林治疗持久应答率为50%左右，到目前为止，IFN+利巴韦林联合抗病毒治疗仍是公认的治疗慢性丙型肝炎的最有效药
物。

一般认为，HCV感染时间越短，肝组织学病变越轻，血中病毒水平越低则疗效越好。

因此对急性丙型肝炎，血ALT持续不降者，或慢性丙型肝炎，HCVRNA 持续阳性，应考虑IFN抗病毒治疗。

对于慢性丙型肝炎患者：①血清ALT持续异常;②肝组织学检查有慢性肝炎特征;③无创肝纤维化检查提示明显肝纤维化者，更应积极抗病毒治疗，以免病情进展为肝硬化丧失抗病毒治疗时机。

IFN剂量：普通干扰素300～500万IU，肌注，每周3次，长效干扰素：聚乙二醇化干扰素alfa-2a 135ug～180ug，皮下注射，每周一次。

利巴韦林剂量：13～15mg/kg/每日，或900～1200mg/每日，疗程1年。

约50%以上慢性丙型肝炎病人可出现病毒学应答，但部分病人于6个月内复发。

但如病人于治疗后6个月ALT持续正常，血清HCV RNA阴性，则可能治愈。

影响疗效的因素除年龄、性别、病程长短外，主要与下列因素有关：①基因型；②血清HCV RNA含量：一般认为，患者初始HCV RNA滴度与IFN疗效高度相关。

HCV RNA初始滴度低者，IFN治疗效果好;③病毒变异；其他如合并肥胖、代
谢综合征等。

2.肝移植慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治疗。

但新移植的肝常发生HCV感
染，系由肝外HCV传入所致，也可发生急性重型肝炎。

预后
及时有效抗病毒治疗可使半数以上患者达到“临床治愈”标准。

因此，在发现慢性丙型肝炎时及时抗病毒治疗至关重要。