外科学阑尾炎-中文

《普通外科学》急性阑尾炎第一节急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。

但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。

到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。

一、发病情况据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。

一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的10－15％，仍是外科急腹症的首位。

急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。

性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女＝2～3：1。

有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。

阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。

二、发病机制急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。

（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。

正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。

据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约70－80％可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：1．淋巴沪泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。

在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。

有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系。

2．粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。

粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。

当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。

第40章阑尾疾病教学要点1.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗与手术并发症。

2.熟悉阑尾的解剖与生理；急性阑尾炎的病因和病理；特殊类型阑尾炎的特点和处理原则。

3 .了解慢性阑尾炎的诊断和治疗。

重点难点剖析一、阑尾的解剖与生理阑尾为一管状器官，远端为盲管。

其系膜短于阑尾本身，使阑尾屈曲成祥状或半邮瓜状。

阑尾的黏膜和黏膜下层富含淋巳组织，故感染常沿黏膜下层扩散。

阑尾动脉为一无侧支的终末动脉，易致阑尾坏死。

二、急性阑尾炎(%1)急性阑尾炎的病因1.阑尾管腔的阻塞淋巴滤泡的增生、粪石或其他异物堵塞、阑尾木为、盲肠和阑尾壁的病变。

2.细菌感染直接侵入、血源性感染、邻近感染的基延。

(%1)临床病理分型急性阑尾炎在病理学上大致可分为四种类型，代表着炎症发展的不同阶段。

1.急性单纯性阑尾炎阑尾轻度肿胀，浆膜充血，表面有少量纤维蛋白性渗出。

阑尾黏膜表面可能有小溃疡和出血点，阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，以黏膜和黏膜下层最显著。

临床症状较轻。

2.急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。

阑尾黏膜血溃疡增大，腔内积脓，管壁各层有小脓肿形成。

腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎，临床症状和体征较重。

3.急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎是一种重型阑尾炎。

阑尾壁的全部或一部分全层坏死，呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。

穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性腹膜炎。

4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展缓慢，大网膜可将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

(%1)急性阑尾炎临床表现1.症状(1)腹痛转移性右下腹痛。

出现早，逐渐加重，由阵发到持续，但腹痛严重性与病情不成正比，而与阑尾炎类型有关。

(2)胃肠道症状恶心、呕吐最为常见。

(3)全身症状乏力、发热、头痛、脉速、出汗等全身中毒症状。

2.体征(1)压痛出现早，在未感到右下腹痛时，已经有阑尾区压痛，部位固定。

第三十二章阑尾炎第一节急性阑尾炎急性阑尾炎（acute appendicitis）是阑尾的急性化脓性感染，为外科最多见的急腹症。

目前由于外科技术、麻醉、抗菌药物治疗和护理的进步，大多数患者得到早诊、早治，收到良好治疗效果，死亡率已明显降低。

少数患者因症状不典型，病情复杂，可延误诊治，引起严重并发症。

（一）病因由多种革兰阴性需氧菌和厌氧菌所致混合性化脓感染。

其发病除全身抵抗力下降外，主要与下列因素有关：1 阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。

阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60％，多见于年轻人。

粪石也是阻塞的原因之一，约占35％。

由于阑尾管腔细窄、卷曲成弧形，开口狭小，易为食物残渣、粪石、异物、蛔虫、虫卵或肿瘤阻塞，使腔内黏膜分泌液积聚，发生炎症。

2 细菌入侵由于阑尾腔阻塞和炎症，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃烂的黏膜进入阑尾肌层。

阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。

3 其他阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是急性炎症的病因，胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛，黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。

胃肠道疾病影响，如急性肠炎、炎性肠病、血吸虫病等，直接延至阑尾，或引起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。

（二）临床病理类型根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。

1.急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。

感染局限于黏膜及黏膜下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光泽，附有少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。

临床症状和体征均较轻。

2 急性化脓性阑尾炎常由单纯性阑尾炎发展而来。

病变扩展到肌层和浆膜层，阑尾明显肿胀、充血，表面覆盖脓性分泌物，腔内有大量积脓。

阑尾周围的腹腔内可有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。

临床症状和体征较重。

3 坏疽性及穿孔性阑尾炎属重型阑尾炎。

急性阑尾炎Acute appendicitis【生理】脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，麦氏点淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟【病因】阑尾管腔阻塞（最常见病因）——60%淋巴滤泡增生，35%肠石阻塞细菌入侵等其他病因——革兰氏阴性杆菌和厌氧菌【病理分型】急性单纯性阑尾炎（阑尾轻度肿胀，浆膜充血、水肿，有少量纤维素性渗出）急性化脓性阑尾炎（阑尾肿胀明显，充血、水肿严重，脓性渗出or脓苔）坏疽性及穿孔性阑尾炎（阑尾管壁坏死，暗紫色或黑色，可见穿孔，周围较多脓性或脓血性渗出）阑尾周围脓肿（化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎→炎症局限→被大网膜包裹粘连形成阑尾周围脓肿）·急性阑尾炎的转归炎症消退（一部分单纯性阑尾炎及时药物治疗炎症消退，大部分转为慢性阑尾炎）炎症局限（大网膜包裹黏连形成周围囊肿）炎症扩散（发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克）【临床表现】1，腹痛70-80%转移性右下腹痛；20-30%始发右下腹痛；程度与类型有关；部位与阑尾位置有关2，胃肠道症状早期厌食、恶心、呕吐；盆位阑尾炎-里急后重；弥漫性腹膜炎-麻痹性肠梗阻3，全身症状早期乏力；炎症严重-发热；门静脉炎-寒战、高热、轻度黄疸【体征】麦氏点压痛-反跳痛；腹肌紧张；肠鸣音减弱或消失；右下腹肿块4项辅助试验——结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔肌试验；直肠指检结肠充气试验：一手压住左下腹降结肠区，另一手反复按压上端，右下腹痛为阳性腰大肌试验：右下肢后伸诱发右下腹部疼痛闭孔肌试验：右下肢屈曲内旋引起右下腹疼痛直肠指检：压痛在直肠右前方【辅助检查】1，血常规-白细胞计数⬆️中性粒细胞⬆️；（血清HCG除外产科情况；血清淀粉酶和脂肪酶除外胰腺炎）2，影像学腹部平片：盲肠扩张和气液平面，偶见钙化肠石；超声：肿大的阑尾或脓肿；CT：敏感性高，阑尾周围脓肿；3，腹腔镜检查：明确诊断和治疗【鉴别诊断】1，胃十二指肠溃疡穿孔（溃疡病史、扩散性右下腹痛、突发性剧烈腹痛、上腹疼痛和压痛、腹壁板样强直、影像学膈下游离气体）2，右侧输尿管结石（突发性右下腹剧烈绞痛、会阴部/外生殖器放射、右下腹无明显压痛、尿多量红细胞、影像见结石影）3，妇产科疾病异位妊娠破裂（停经史及不规则流血史、急性失血症状、体腔内出血体征、宫颈举痛、穿刺有血）卵巢滤泡、黄体囊肿破裂：同上急性输卵管炎、急性盆腔炎（下腹痛、压痛点低、盆腔对称性压痛、脓性白带、后穹窿穿刺有炎症）卵巢囊肿蒂扭转（急性腹痛、腹部肿块）【治疗】原则——急性阑尾炎一经确诊，应主张早期手术治疗（阑尾切除术）非手术治疗适应症——早期单纯性阑尾炎& 急性阑尾炎早期阶段｜病人不接受手术治疗｜手术禁忌非手术治疗措施：有效抗生素治疗&补液治疗p.s.并发症：腹腔脓肿需穿刺引流或手术；化脓性们静脉炎需大剂量广谱抗生素+阑尾切除。

第六章阑尾炎第一节急性阑尾炎大纲要求（1）阑尾的解剖与生理（2）阑尾炎的病因和病理类型（3）临床表现（4）诊断与鉴别诊断（5）阑尾炎的并发症（6）治疗与手术并发症（7）特殊类型阑尾炎（一）阑尾的解剖和生理1.解剖（重点关注与外科密切相关的）1）阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。

2）体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点。

是阑尾手术切口的标志点。

最常见（2／3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。

阑尾位置变异很大。

3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。

当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。

临床表现为转移性右下腹痛。

4）阑尾动脉：是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。

5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。

2.阑尾的生理阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。

阑尾壁内有丰富淋巴组织。

（二）病因和病理类型1.病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。

（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖。

（3）胃肠道疾病影响。

2.病理类型病理改变临床进展急性单纯性阑尾炎各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点阑尾管腔阻塞，病变早期急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着炎症加重坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连形成炎性包块或阑尾周围脓肿（三）临床表现1.症状（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛的特点。

第三十二章阑尾炎
第二节慢性阑尾炎
慢性阑尾炎（chronic appendicitis）多由急性阑尾炎转变而来，部分无急性阑尾炎病史。

急性阑尾炎时，阑尾炎症引起阑尾纤维组织增生，管壁变厚，甚至管腔狭窄、弯曲或闭塞，导致急性期后阑尾腔梗阻；也可能因阑尾腔内存在粪石、异物、虫卵等，使阑尾炎症反复发作。

（一）临床表现和诊断
常有典型的急性阑尾炎发作史，剧烈活动或饮食不洁可诱发急性发作，呈现不规则右下腹隐痛或消化不良症状。

没有典型的急性阑尾炎病史的患者诊断慢性阑尾炎要慎重。

重要的体征是右下腹固定而局限性压痛，非急性发作时一般无肌紧张和反跳痛。

X线吞钡检查既可检查阑尾也可排除小肠憩室，而钡灌肠检查可较直接观察阑尾。

慢性阑尾炎可能出现的影像包括：阑尾不显影；阑尾腔充盈缺损或变细、中断；钡剂排出缓慢、阑尾充盈虽然正常但排空时间延迟至48小时以上；充盈的阑尾位置不易移动或有压痛等。

纤维结肠镜检可直接观察阑尾开口及周围黏膜的变化和活检，对鉴别诊断有一定意义。

（二）治疗
诊断明确后需行阑尾切除术，并行病理检查。

当术中发现病变与诊断不符时，应探查附近脏器有无病变，以明确诊断。