河北省医疗机构病历管理规定

精心整理河北省医疗机构病历管理规定（2014年版）第一章? 总则第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章? 病历的建立第三章? 病历的保管第十条? 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。

医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

实行门（急）诊电子病历的可根据河北省门诊病历格式内容要求，设计本医疗机构门（急）诊病历格式并打印后由接诊医师签字，交由患者保存；医疗机构应当按《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《河北省电子病历基本规范实施细则（试料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条? 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

归档后的病历严禁修改和涂改，对于姓名、年龄、住址等与疾病诊治无关的患者客观信息确需修改的，需提供患者身份证或户口本等证明材料复印件（一式两份），并说明情况，由经治医师确认患者信息的真实性后，在病例复印件上修改，经治医生、科主任签字后报请医务管理部门审批加盖查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十八条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。

第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。

第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。

第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。

第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。

第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。

第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。

第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。

第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。

第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。

第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。

第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。

第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。

第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。

第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。

第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。

第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。

第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。

第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。

第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。

第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。

第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，确保医疗服务质量和病历信息安全，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应当遵守法律法规及相关规定，并依据医疗机构的特点和实际情况制定相应的管理制度，加强质量评估与风险控制。

第三条病历管理应当坚持科学、标准、规范、全面、真实、及时的原则，确保病历记录完整、准确、可靠。

第二章病历管理制度第四条医疗机构应编制病历管理制度，明确病历管理的组织、职责、流程和操作规程，确保病历管理的顺畅进行。

第五条病历管理制度应当包括：病历的起草、整理、分类、查阅、归档等各个环节的管理规定；病历修改、补充、注销等特殊情况的处理程序；病历安全保密的保障措施；病历质量评估与风险控制的要求等内容。

第六条医疗机构应当加强对病历管理制度的宣传和培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。

第三章病历起草与记录第七条病历应当由医务人员负责起草和记录。

起草医师应当按照相关规定完成必要的诊疗过程记录，记录的内容应当真实准确。

第八条病历记录应当包括以下内容：患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；实施的各项医疗服务的过程与结果；医师对患者的诊断和治疗计划；医疗工作人员对患者教育和指导的内容；患者的签名或指纹等信息。

第九条病历的记录应当及时、规范，不得随意涂抹、删改或遗漏重要信息。

第十条病历应当按照医疗机构规定的格式进行记录，并签名或盖章确认。

第十一条医务人员应当按照规定填写好病历，并验明患者身份真实性后，方可进行治疗和手术。

第四章病历整理与归档第十二条病历应当按照规定的顺序进行整理，确保病历内的时间序列和病历本身的时序一致。

第十三条病历应当分类归档，采取物理档案和电子档案相结合的方式进行管理，确保病历的保存和查阅的便利性。

第十四条病历归档应当做到密封、防火、防水、防震，并进行定期检查和维护。

第十五条病历的保管期限应当符合法律法规的规定，并可以根据需要延长。

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。

第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。

第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。

第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。

第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。

第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。

第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。

第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。

第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。

第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。

第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。

第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。

第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。

第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。

第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。

第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。

第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。

第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。

第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。

第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。

第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。

第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。

第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。

第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。

第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。

第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。

第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。

第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。

第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。

第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。

第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。

第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。

医疗机构病历管理规定为了规范医疗机构病历管理工作，保障医疗安全和医事纪律，提高医疗服务质量，特制定本规定。

第一章总则第一条为适应医疗机构发展的需要，规范病历管理工作，提高信息保密能力，保障医疗质量，制定本规定。

第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括病历的记录、储存、保密和使用等方面。

第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医疗机构质量管理和事故处理的重要参考资料。

医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确和安全。

第四条病历管理应遵循法律法规的要求，保护患者隐私权，严禁泄露患者个人隐私信息。

第二章病历的记录与储存第五条医疗机构应当对每位患者建立完整的电子病历和纸质病历，并将病历的内容与患者的临床诊疗记录相符。

第六条病历应当包括但不限于如下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断、辅助检查结果、治疗方案和医嘱、病情观察和护理记录、病理、影像学、手术及麻醉记录、抢救记录、住院医嘱和出院小结等。

第七条医务人员应当认真、准确地记录患者的信息，不得随意涂改、修改病历。

如有必要修改病历，应当注明原因，并由主治医生和患者本人（或家属）签字认可。

第八条医疗机构应当建立行文规范，统一用词术语，避免文字模糊、不易理解。

第九条纸质病历应当妥善保存，按照规定进行分类、编码、整理和归档。

病历应当保存至少30年，不能丢失、损坏或泄露。

第十条电子病历的储存和保护应符合有关法律法规的要求。

医疗机构应当建立信息备份和恢复机制，确保电子病历的可靠性和安全性。

第三章病历的保密与使用第十一条医务人员必须严守医疗机构的保密规定，保护患者的隐私权，不得将患者信息透露给无关人员。

第十二条医疗机构应当建立健全病历查阅和访问制度，明确病历查阅权限和程序。

病历的查阅应当在授权的情况下进行，并记录查阅人员的信息。

第十三条病历的使用应当以医疗活动为目的，不得用于其他非法用途。

医疗机构不得将患者病历用于商业目的，不得向无关单位或个人泄露患者信息。