山东省护理文书书写基本要求和格式

山东省医疗护理文书书写规范篇一：山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范第一章概论第一节病历、病案的概念及历史一、病历和病案的概念《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。

卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。

”病历和病案为两个不同的概念。

目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。

因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。

第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。

当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。

二、病历的起源及发展病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。

病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。

人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。

大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates 也有精彩的医疗记录留传于世。

他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。

护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。

2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。

应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。

6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。

遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。

二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。

遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。

2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。

3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。

4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。

有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。

7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。

在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。

体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。

护理文书书写的基本要求
1.准确、简洁- 应准确反映患者的病情和治疗情况，用简明清晰的语言表达，避免使用过于模糊或夸张的描述。

2.完整、规范- 包含患者的完整个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划、药物治疗、护理措施等方面内容，并满足医疗机构规定的格式和标准。

3.有序、连贯- 应按照时间先后顺序编写，排版清晰，条理分明，逻辑连贯，便于医护人员查阅和使用。

4.保密性- 需要严格遵守患者的隐私和保密原则，并经过授权方可被查阅和使用。

5.签名、日期- 需要有责任人签名确认并注明日期，以便于查阅和核实。

护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。

1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。

2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。

1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。

2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。

5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。

现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。

山东省医疗护理文书书写规范目录山东省医疗护理文书书写规范“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。

它涉及书写者的方方面面。

如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说:“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。

这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。

”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。

”以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。

为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版(分为word和pdf两种格式)，这里发布出来供大家参考。

目录第一章概论 6第一节病历、病案的概念及历史 6一、病历和病案的概念 6二、病历的起源及发展 6第二节病历的价值及书写意义 6一、病历的价值 7二、病历的书写意义 7第三节病历的分类及组成 8一、病历的分类 8二、门(急)诊病历的组成 8三、住院病历的组成 8第四节病历书写的原则及基本要求 8一、病历书写原则 8二、病历书写的基本要求 9第五节病历书写规范与既往要求不同之处 9一、病历书写的基本要求方面的不同 9二、病历格式和内容方面的不同 10第二章门(急)诊病历的书写要求及格式 12 第一节门诊病历的书写要求及格式 12一、门诊病历书写要求及内容 12二、门诊病历书写的基本格式 12三、门诊病历的书写要求 12四、门诊病历示例 13第二节急诊病历的书写要求及格式 14一、急诊病历的书写要求及内容 14二、急诊病历示例 14第三节急诊观察室病历书写要求 15第三章住院志的书写要求及格式 16第一节住院志书写的内容及注意事项 16一、一般资料 16二、主诉 16三、现病史 16四、既往史 17五、个人史、月经史及婚育史 17 六、家族史 17七、体格检查 17八、专科情况 18九、辅助检查 18十、病历摘要 18十一、初步诊断 18十二、医师签名 18第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式 18 一、住院病历的书写要求 18二、住院病历的格式 18三、住院病例示范 22第三节入院记录的书写要求及格式 24 一、入院记录的书写要求 24二、入院记录的格式 24三、入院记录示例 25第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式 30 一、再次或多次入院记录书写内容与要求 30 二、再入院记录示例 30第五节 24小时内入出院记录的书写要求及格式 31 一、24小时内入出院记录的书写要求 31 二、24小时内入出院记录的格式 31 三、24小时内入出院记录示例 32 第六节 24小时内入院死亡记录的书写要求及格式 32 一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求 32 二、24小时内入院死亡记录格式 32 三、24小时内入院死亡记录示例 32 第四章病历中其他记录的书写要求及格式 34 第一节病程记录的书写要求及格式 34 一、首次病程记录的书写要求及格式 34 二、日常病程记录的书写要求及格式 35第二节上级医师查房记录的书写要求及格式 36 一、上级医师查房记录的书写要求 36 二、上级医师查房记录的格式 37 三、上级医师查房记录示例 37 第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式 37 一、疑难病例讨论记录的书写要求 37 二、疑难病例讨论记录的格式 37 三、疑难病例讨论记录示例 37 第四节交接班记录的书写要求及格式 39 一、交接班记录的书写要求 39二、交(接)班记录的格式 39三、交(接)班记录示例 39第五节转科记录的书写要求及格式 41一、转科记录的书写要求 41 二、转科记录的格式 41三、转科记录示例 41第六节阶段小结的书写要求及格式 43 一、阶段小结的书写要求 43 二、阶段小结的格式 43三、阶段小结示例 43第七节抢救记录的书写要求及格式 43 一、抢救记录的书写要求 43 二、抢救记录的格式 44三、抢救记录示例 44第八节病危通知单的书写要求及格式 44 一、病危通知单的书写要求 44 二、病危通知单的格式(略) 44 第九节会诊记录的书写要求及格式 44 一、会诊记录的书写要求 44 二、会诊记录格式及示例(略) 45 第五章与手术有关记录的书写要求及格式 46 第一节术前小结的书写要求及格式 46 一、术前小结的书写要求和内容 46 二、术前小结的基本格式 46 三、术前小结示例 46第二节术前讨论记录的书写要求及格式 47 一、术前讨论记录的书写要求和内容 47 二、术前讨论记录的格式 47 三、术前讨论记录示例 47 第三节麻醉记录的书写要求及格式 48 一、麻醉前访视 48二、麻醉记录的书写要求和内容 49 三、麻醉记录单 49第四节手术记录的书写要求及格式 49 一、手术记录的书写要求与内容 49 二、手术记录的格式 50第五节术后首次病程记录的书写要求及格式 50 一、术后首次病程记录的书写要求与内容 50 二、术后首次病程记录示例 50 第六节其他记录的书写要求 51 第六章知情同意书 52第一节概述 52一、患者知情同意权的概念 52 二、告知的意义 52三、告知的内容 52四、告知的分类 53第二节知情同意书的形式和内容 54 一、手术同意书 54二、特殊检查、治疗同意书 54三、其他 56第三节知情同意书的履行主体及方式 56 一、代理制度 56二、对患者知情同意权的免除 57附一:允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57附二:须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目 57 附三:知情同意书示例 58第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式 59 第一节出院记录的书写要求及格式 59 一、出院记录的书写要求 59二、出院记录的格式 59三、出院记录示例 59第二节死亡记录的书写要求及格式 60 一、死亡记录的书写要求 60二、死亡记录的书写格式 60三、死亡记录示例 61第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式 61 一、死亡病例讨论记录的书写要求 61 二、死亡病例讨论记录格式 62三、死亡病例讨论记录示例 62第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式 63 一、居民死亡医学证明书的书写要求 63 二、居民死亡医学证明书的格式(略) 63 第八章病历首页的书写要求及格式 64 一、病历首页的书写要求 64二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文) 64 三、住院病案首页的格式(略) 66 第九章医嘱的书写要求及格式 67 第一节概述 67一、医嘱的概念和种类 67二、医嘱书写的基本要求 67三、医嘱单 67第二节长期医嘱的书写要求及格式 67一、长期医嘱的基本要求 67二、长期医嘱的书写要求 67三、长期医嘱书写格式及示例(略) 68 第三节临时医嘱的书写要求及格式 68一、临时医嘱的基本要求 68二、临时医嘱的书写要求和内容 68 三、临时医嘱的格式及示例(略) 69 第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式 70 第一节处方的书写要求及格式 70 一、处方的书写要求 70二、处方的格式 71第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式 71 一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容 71二、辅助检查申请(报告)单的格式 71 第十一章医疗专科病历书写的重点要求 72 第一节内科病历书写的重点要求 72 一、消化内科病历书写的重点要求 72 二、心血管内科病历书写的重点要求 73 三、呼吸内科病历书写的重点要求 74 四、血液内科病历书写的重点要求 75 五、肾脏内科病历书写的重点要求 75 六、内分泌内科病历书写的重点要求 76 七、神经内科病历书写的重点要求 77 八、肿瘤内科病历书写的重点要求 78 第二节外科病历书写的重点要求 79 一、普通外科病历书写的基本要求 79 二、胸部外科病历书写的重点要求 79 三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求 80 四、泌尿外科病历书写的重点要求 81 五、神经外科病历书写的重点要求 82 六、烧伤外科病历书写的重点要求 83 第三节妇产科病历书写的重点要求 83 一、妇科病历书写的重点要求 83 二、产科病历书写的重点要求 85 第四节儿科病历书写的重点要求 86 第五节五官科病历书写的重点要求 87 一、眼科病历书写的重点要求 87 二、口腔科病历书写的重点要求 88 三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求 90 第六节精神科病历书写的重点要求 91 第七节皮肤科病历书写的重点要求 94 第八节传染科病历书写的重点要求 95 第九节结核科病历书写的重点要求 95 附:中国结核病分类法(1998年) 96 第十二章护理文书书写基本要求及格式 98 一、体温单 98二、手术护理记录单 99三、护理记录单 99四、医嘱的处理要求 100附:各类护理文书(略) 100 附录 101一、医疗事故处理条例 101 第一章总则 101第二章医疗事故的预防与处置 101 第三章医疗事故的技术鉴定 102 第四章医疗事故的行政处理与监督 104 第五章医疗事故的赔偿 105 第六章罚则 106 第七章附则 107二、病历书写基本规范(试行) 108 第一章基本要求 108第二章门(急)诊病历书写要求及内容 108 第三章住院病历书写要求及内容108 第四章其他 112三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行) 113 第一章基本要求 113第二章门(急)诊病历书写要求及内容 113 第三章住院病历书写要求及内容114 第四章其他 117四、医疗机构病历管理规定 118 五、病历书写规范(试行) 120 第一章病历书写的意义 120第二章病历的组成及书写注意事项 120 第三章住院病历 121六、住院病例质量评价标准(试行) 136 七、住院病历排序 141八、常用医疗专用名词及其缩写 142下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～荷塘月色作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。