2011级研究生内科学试题 12月29日晚之前交到310寝王欣这，A4纸手写，过期不候，谢谢大家1、中枢神经系统白血病的诊断和治疗诊断：白血病患者有明显的中枢神经系统表现，CSF检查中发现白血病细胞，诊断CNSL并不困难。
但对无中枢神经系统表现者，诊断应依靠实验室检查。
对有中枢神经系统表现，但CSF未发现白血病细胞者，应与白血病的其他中枢神经系统并发症相鉴别，如颅内出血、脑血栓形成、中枢神经系统感染、化疗致中枢神经系统损害等。
国内CNSL诊断标准(全国白血病防治研究协作会议，1978，南宁)：①有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高的症状和体征)；②有CSF改变：压力升高(>200mmH：O，或>60滴／分)，WBC>0．01×109／L，涂片见到白血病细胞，蛋白>450mg／L或潘氏试验阳性；③排除其他原因造成的中枢神经系统或CSF的相似改变。
符合②及③中任何一项者为可疑CNSL；涂片见到白血病细胞或其他任何两项者可诊断CNSL。
无症状但有脑脊液改变，可诊断CNSL；但如果有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断；若CSF压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降，恢复正常者可诊断CNSL。
应严密进行动态观察。
有症状而无CSF改变者，如有颅神经、脊髓或者神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗后症状有明显改善者，可诊断为CNSL。
国外诊断标准：①CSF离心后发现白血病细胞；②CSF中WBC>0.005×109／L。
即使CSF中WBC<0.005×109／L，但如在CSF中发现白血病细胞，即可诊断。
治疗：CNSL主要发生在白血病的2个阶段，即诊断时伴发CNSL与CNSL复发。
CNSL的治疗应依据不同阶段采用相应的方案。
1．白血病初诊时伴发CNSL的治疗主要治疗方案为每周2次鞘内注射(MTX与Ara-C 交替)直至CSF中自血病细胞转阴，再按CNSL预防方案(每8个疗程全身化疗行2次鞘内注射)。
所有初诊时有CNSL患者均应接受大剂量全身化疗(含地塞米松、MTX及Ara-C)。
如伴颅神经受累者应接受颅脑照射。
2．CNSL复发的治疗由于CNSL复发患者往往同时存在骨髓复发，即使暂时没有骨髓复发，如果不采用全身大剂量化疗，大部分患者CNSL复发不久将发生骨髓复发。
治疗CNSL复发的方案应包括全身疾病的再诱导治疗，推荐的方案为：采用全新的全身再诱导化疗+每周1～2次鞘内注射(三联药物鞘内注射或MTX与Ara-C交替)，直至CNSL缓解(连续2次CSF离心检查未发现白血病细胞)，随后再进行颅脑照射。
采用上述方案，儿童ALL患者4年，无事件生存(EFS)为70％一75％。
成人ALLCNSL复发患者的疗效不及儿童患者。
2、 ACEI类和ARB的使用除了能降低血压外，还具有减少尿蛋白延缓肾功能恶化的作用。
这种作用是通过什么机制来完成。
目前以血管紧张素转换酶抑制剂 ( A C E I ) 和血管紧张素Ⅱ受体拈抗剂( A RB) 为代表的 R AS阻断剂通过降低血压，减少蛋白尿，抑制肾脏纤维化而发挥肾脏保护作用，广泛应用于临床。
ACEI、ARB类：这两类降压药目前是糖尿病合并高血压的首选降压药。
ACEI系通过一抑制换酶使AT2(血管紧张素Ⅱ)生成减少，抑制缓激肽的降解，使外周血管扩张，降低血压。
ARB直接作用于AT2受体，将AT2对该受体的作用阻断，本类药不影响缓激肽的降解，因而不会有咳嗽的不良反应。
ACEI、ARB不仅可以降血压，还能够减少糖尿病肾病尿蛋白的排泄，ACEI还可以改善胰岛素抵抗。
3、糖尿病鉴别诊断包括哪些？糖尿病的鉴别诊断包括下述方面。
1．其他原因所致尿糖阳性影响尿中排出糖分的原因较多，如肾脏病本身所致肾糖阈值下降，虽血糖水平正常亦有糖分从尿中排出；另有甲状腺功能亢进，肝脏疾病患者，胃肠吻合术等都可能引起尿糖阳性。
鉴别方法：①测定空腹及餐后血糖值。
②进行葡萄糖耐量试验。
2．药物对糖耐量的影响部分治疗性药物容易使血糖水平波动导致尿糖阳性。
例如，噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药物、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等，都能抑制胰岛素的释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低、血糖水平升高，导致尿糖阳性，但停药后可恢复正常。
3．继发性糖尿病有些原发性疾病可引起糖尿病，称之为继发性糖尿病。
例如，肢端肥大症(巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等，可分别因为生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗了胰岛素的作用而引起了血糖水平升高或糖耐量异常，导致糖尿病。
此外，长期服用大量糖皮质激素也可引起类固醇糖尿病。
4．饥饿性尿糖阳性当饥饿数日后忽然进食大量糖类食物，胰岛素分泌一时不能适应，可产生糖尿。
但空腹血糖正常或偏低，必要时进行葡萄糖耐量试验。
5．非葡萄糖尿糖阳性哺乳妇女、孕妇?六、糖尿病的鉴别诊断糖尿病的鉴别诊断包括下述方面。
1．其他原因所致尿糖阳性影响尿中排出糖分的原因较多，如肾脏病本身所致肾糖阈值下降，虽血糖水平正常亦有糖分从尿中排出；另有甲状腺功能亢进，肝脏疾病患者，胃肠吻合术等都可能引起尿糖阳性。
鉴别方法：①测定空腹及餐后血糖值。
②进行葡萄糖耐量试验。
2．药物对糖耐量的影响部分治疗性药物容易使血糖水平波动导致尿糖阳性。
例如，噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药物、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等，都能抑制胰岛素的释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低、血糖水平升高，导致尿糖阳性，但停药后可恢复正常。
3．继发性糖尿病有些原发性疾病可引起糖尿病，称之为继发性糖尿病。
例如，肢端肥大症(巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等，可分别因为生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗了胰岛素的作用而引起了血糖水平升高或糖耐量异常，导致糖尿病。
此外，长期服用大量糖皮质激素也可引起类固醇糖尿病。
4．饥饿性尿糖阳性当饥饿数日后忽然进食大量糖类食物，胰岛素分泌一时不能适应，可产生糖尿。
但空腹血糖正常或偏低，必要时进行葡萄糖耐量试验。
5．非葡萄糖尿糖阳性哺乳妇女、孕妇、婴幼儿可见乳糖尿。
部分罕见的先天性疾病者进食大量水果后，尿中可见果糖及戊糖。
这些患者尿糖阳性时，不宜立即诊断为糖尿病，鉴别方法有生化检查及发酵试验等。
糖尿病的鉴别诊断(1)肾性糖尿：大多因为肾脏重吸收功能低下所致，如肾病综合征、慢性肾炎、新生儿糖尿病等，但这种情况不多见。
妊娠期可因肾小球滤过增加而出现糖尿，但需与原有糖尿病在妊娠期加重相鉴别。
肾性糖尿的血糖及糖耐量均正常。
(2)饭后糖尿：因糖类在胃肠道吸收过速，如胃空肠吻合术后、甲亢、植物神经功能紊乱、严重肝病等。
进食后出现暂时性高血糖和糖尿。
口服糖耐量试验空腹血糖正常，半小时千口l小时血糖超过正常，但2小时和3小时血糖正常或低于正常，除肝病外，静脉注射糖耐量试验正常。
(3)应激性糖尿!在颅脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗塞等疾病时，可出现暂时性高血糖和糖尿。
(4)继发性糖尿病：胰腺炎、胰腺癌、胰切除术后等病变，可发生继发性糖尿病，可从病史和临床表现上鉴别。
(5)药物：某些药物可影响葡萄糖耐量，故应在试验前停药3—7天，甚至1个月以上。
升高血糖的药物有：促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素、咖啡因、儿茶酚胺、可的松、速尿、胰升糖素、消炎痛、异烟肼、尼古丁、女性口服避孕药、酚妥拉明、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等。
降低血糖的药物有：乙醇、他巴唑、心得安、水杨酸盐、磺脲类药等。
(6)其他：慢性疾病、长期体力活动减少或卧床休息者会使糖耐量降低，但空腹血糖一般正常，饥饿及营养不良者体内组织利用葡萄糖的能力减弱，胰岛素分泌减少，故有糖耐量降低，偶有糖尿。
4、 SLE的1997年诊断标准有哪些？SLE诊断标准根据1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准，现已经为世界多数学者采用，在11项诊断标准中，具有任何四项或以上，即可诊断SLE。
SLE诊断的11项标准如下：1．颧部红斑在面颊隆起部，尤其在鼻侧隆起部，具有固定性，扁平略为突起的红色斑疹，也称蝶形红斑。
2．盘状红斑红色隆起斑，表面上有角化的皮屑和小泡状栓，在老的皮损区，可见到退化的小疤。
3．日光过敏对阳光有过度反应，表现皮肤发红，患者往往自述这一病史。
4．口腔溃疡口腔、鼻咽腔溃疡，通常无痛感，查体时可见溃疡。
5．关节炎非侵蚀性关节炎，常常累及两个或两个以上周围关节。
6．浆膜炎如胸膜炎，心包炎。
7．肾脏病变蛋白尿，24小时尿蛋白>0．5g，或单次尿蛋白+++，尿镜检细胞、管型。
8．神经异常抽搐发作或无原因精神心理障碍。
9．血液异常溶血性贫血；白细胞减少<4．0X109／L(4000／mm3)；淋巴细胞减少<1．5X109/L(1500／mm3)，血小板减少~100X109／L(100000／mm3)。
10，免疫学检查异常Anti-dsDNA抗体或Anti-Sm抗体阳性，梅毒血清反应(VDRL)假阳性，抗心磷脂抗体IgG，IgM滴度异常，狼疮抗凝物滴度异常。
11．抗核抗体阳性抗核抗体滴度异常。
5、简述慢性心力衰竭的治疗新进展。
2 治疗新进展2.1 药物治疗2.1.1 地高辛的地位下降：地高辛的临床应用已有200多年历史，一直作为慢性心衰治疗的基本药物。
但DIG研究结果证实，与安慰剂相比，地高辛既没有降低死亡率，也不会增加死亡率，但在减少心衰住院率方面优于安慰剂。
基于此，新指南对地高辛的推荐级别从过去的I类降为Ⅱa类推荐，仅适用于已在应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）[或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）]、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，但仍持续有症状的心衰患者。
不主张早期和常规应用，亦不推荐用于NYHA I级患者。
2.1.2 ARB是ACEI的良好替代：进入21世纪以来，ARB才正式获准用于心衰的治疗，因此循证医学证据相对ACEI较少。
近年来随着ELITEII、OPTIMAAL和VALIANT研究的积累，尤其是晚近CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位，尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。
新近发表的HEAAL研究显示，氯沙坦每日150 mg（大剂量组）治疗心衰的疗效优于每日50 mg（小剂量组）。
需要指出的是，由于尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于ACEI，至多只是与ACEI疗效相当，因此目前的指南仍然推荐ARB作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI时的替代药物使用，或用于使用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状的心衰患者。
2.1.3 重组人脑利钠肽：重组人脑利钠肽（rh-BNP）有利钠、利尿和扩管作用，可明显改善血流动力学，是近2O年来国内外唯一批准用于心衰治疗的新药。
