小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉PPT课件

EA的预防
4.良好的术后镇痛。不可否认，手术对病人来说是一个较 大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低， 需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外 或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定” （cautious titration）给药，观察病人对药物的反应， 在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在 安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多 临床医生在工作中追求的。
EA的预防
3.诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导 所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸 入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的， 而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优 点明确，因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全满药物 的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，S Kubo等认为术中 复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。.此外芬太尼的使用或许可 以减少EA的发生，在儿童2.5 µg/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸 复合全麻可减少EA 。在小儿还可以用芬太尼l 2 microg/kg滴鼻， 亦可以减少EA。可乐定在麻醉诱导后使用，可以静脉使用，也可以 硬外使用，也有较多文献指出可以减少EA。麻醉苏醒期给予酮咯酸 （ketorolac属非甾体类消炎镇痛药）易可以减少EA的发生 。
6. 生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、 酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引 起躁动或谵妄。
7.其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临 床工作中仔细观察排除。
II·手术原因
1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸 道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部 位进行手术操作，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、 颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不 稳发发生较高。

1.2.3 静吸复合麻醉
Shoichi Uezono等人把单纯吸入七氟醚 进行诱导和维持的病人分成一组，而把 先行吸入七氟醚诱导后用丙泊酚维持的 病人分成另一组，比较两组病人苏醒期 躁动的发生率，研究结果表明单纯吸入 组苏醒期躁动发生率为38%，而复合组 没有出现躁动的病例。说明了静吸复合 麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。 全麻苏醒期病人发生躁动的机制仍不完 全清楚。可能是全身性麻醉药作用于中 枢神经系统，且对中枢神经的抑制程度 不一，因此，恢复的时间也不同。
1.7.2 肌松药的残留作用，肌松药残留可 导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行 肌松监测，或者常规拮抗肌松。
1.7.3 术后止痛的不完善，各个病人对麻 醉药物的反应不一，不同个体存在对麻 醉药物的敏感性差异，某些生理，病理 以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物 的敏感性，常规的用药不能满足所有病 人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病 人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的 一种引起躁动的原因。但是在一些排除 了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛 并不能解释所有的躁动。
有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期 急性出现，多发生于拔管后15分钟左 右，儿童的EA发生时间，多发生在 拔管后3~4.5分钟；平均3~25分钟， 流行病学的研究表明成人发生率为 5.3%，儿童大约12~13%，老年人发 生率也较高。相当一部分人需要药物 的干预。
引起全麻苏醒期躁动的因素及 其可能机制
全麻病人苏醒期躁动的研究
全麻病人苏醒期躁动(EA，emergence agitation) 是我们临床工作中经常碰到的问题，可能会导 致病人出现许多并发症，熟悉全麻病人苏醒期 躁动对病人的危害、发病原因、机制、预防及 其处理对临床工作有一定的指导意义。
全麻病人在麻醉恢复期，部分病人可以即刻唤 醒，而大多数病人麻醉苏醒期可分为四个阶段。 第一阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐 步恢复；第二阶段：出现自主呼吸，逐渐能自 行调整；第三阶段：呼吸道反射恢复；第四阶 段：清醒。全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一 种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍 并存，出现不恰当行为，如肢体的无意识动作、 语无伦次、无理性言语、哭喊或妄想思维等。

麻醉过程（1）
麻醉诱导： 静脉 :异丙酚、咪唑安定 芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 肌松药 吸入 :Sevoflurane 肌肉注射：Ketamine 5mg/kg
麻醉过程（2）
麻醉维持： ☆全凭静脉麻醉维持，可用微泵连续静脉
输注或靶控输注方式。 ☆ 静吸复合麻醉维持，吸入麻醉剂为异氟
醚及N20-O2，静脉药为异丙酚或咪唑安 定。 ☆ 椎管内麻醉维持。
临床上多需要由两种或两种以上 麻醉方法来共同完成一例手术的 麻醉，以达到最小生理影响和最 佳的麻醉效果。
பைடு நூலகம்
基础麻醉
☆适合一些浅表短小手术。
☆ 利氯合剂：
氯胺酮 100mg
(2ml)
+2%利多卡因100mg (5ml)
+ 东莨菪碱 0.3mg (1ml）
共8 ml
0.1-0.2ml/kg，分次静推。
硬膜外麻醉—适应症
☆硬膜外麻醉适用于下肢手术和绝大多数 躯干部手术，包括胸腔、腹腔和盆腔后 部位。
☆术后镇痛。
硬膜外麻醉—方法
☆多采用正中直入法：穿刺点选择与手术部位相 当的棘突间隙，缓慢进针，突破黄韧带时有明 显的落空感，用2ml注射器试负压,证明针尖在 硬膜外腔内。将局麻药一次缓慢注入。
☆局麻药用量：2%利多卡因与0.75%布比卡因 对半混合，按0.5-0.7ml/kg计算。最大总量 不超过20ml, 根据患儿的年龄大小适当稀释调 整浓度(北京儿童医院）
☆局麻药用量：（北大一院）
利多卡因7—10mg/kg;布比卡因2—2.5mg/kg 利多卡因浓度：
新生儿 1岁以内 1--5岁 5--10岁 10--14岁
0.5% 0.8—1% 1—1.2% 1.2—1.5%

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发生机制
全麻苏醒期病人发生躁动的机制仍不完全清楚。 可能是全身性麻醉药对中枢神经的抑制程度不一， 恢复的时间也不同。麻醉药物中枢性抑制作用消 失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残 余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统 （觉醒 激活系统）的功能仍未全部复原，从而影响患者 对感觉的反应和处理。这种功能完整性的缺失可 表现为多种形式，一般多呈安静、嗜睡状态，少 部分患者有轻度的定向障碍，其中少数易感患者 在脑功能反应模糊、迟钝期间，任何不良刺激 （疼痛、难受或不适感等）可引起躁动发生。
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手术原因
(2)疼痛: 有研究发现,对手术所致疼痛的积极处理是预防患
者术后躁动的一大要素,此外阿片类药物的使用已 通过尝试取得了多方面的成功，说明疼痛与术后 躁动有一定相关性。 此外在一些排除了疼痛的试验中,躁动依然存在,疼 痛并不能解释所有的躁动。
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手术原因
(3)不良刺激: 各种不良刺激是患者全麻苏醒期躁动的最
(3)使用瑞芬太尼时在停药后一定要有后续的镇痛 措施。
(4)术中肌松药的使用时机注意调控,尽量早停肌松药,或 使用短效肌松药。在肌松恢复的前提下于一定的麻醉 深度下拔管，同时静注少量利多卡因和丙泊酚减轻拔 管所致的刺激反应，可以减少躁动。
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麻醉因素
2.麻醉方式 一项随机双盲对照研究得出:小儿七氟醚全
麻过程中辅以丙泊酚1mg/kg,可显著降低 EA的发生率,说明了静吸复合麻醉可以减少 全凭吸入麻醉苏醒期躁动的发生率。
此外研究发现静吸复合全麻术后躁动发生 率(39.31%)比全凭静脉麻醉(13.61%)高。
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全麻苏醒期躁动的原因分析和防治

应激反应
手术、麻醉等外部刺激可 能导致小儿的应激反应， 进而引发苏醒期躁动。
与其他疾病的关联
精神疾病
长期或严重的苏醒期躁动可能与某些精神疾病有关，如焦虑症、抑郁症等。
神经系统疾病
某些神经系统疾病可能导致小儿出现苏醒期躁动的症状，如癫痫、脑瘫等。
04
诊断和评估
诊断标准
症状表现
小儿在苏醒期间出现明显 的躁动、哭闹、易激惹等 症状，难以安抚。
定期进行体检和评估
家长应定期带宝宝进行体检，了解宝宝的身体状况和发育情况，以 便及时发现和处理问题。
避免不良刺激
避免给宝宝过多的噪音、光线等不良刺激，创造一个安静、舒适的 环境，有助于减少宝宝的烦躁情绪。
康复计划和措施
1 2
制定个性化的康复计划
根据宝宝的身体状况和病情，制定个性化的康复 计划，包括运动、认知、语言等方面的训练。
鉴别诊断
其他神经系统疾病
如癫痫、脑瘫等，可通过脑电图、 头颅影像学检查等手段进行鉴别。
其他精神障碍
如焦虑症、抑郁症等，可通过心 理评估、访谈等方法进行鉴别。
其他躯体疾病
如疼痛、感染等，可通过体征观 察、实验室检查等手段进行鉴别。
05
治疗和管理
药物治疗和非药物治疗的比较和选择
药物治疗
比较和选择
药物治疗是小儿苏醒期躁动常用的治 疗方法，能够快速缓解症状，但需注 意药物的副作用和依赖性。
小儿苏醒期躁动课件
• 引言 • 小儿苏醒期躁动的定义和特征 • 病因和病理生理 • 诊断和评估 • 治疗和管理 • 预防和康复 • 案例分享和讨论
01
引言
主题简介
01
苏醒期躁动：指患儿在麻醉苏醒 过程中出现的兴奋、烦躁、易激 惹等表现。

谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。—拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
小儿苏醒期躁动及胎儿麻醉知识讲解
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比

小儿麻醉的历史可以追溯到19世纪中叶，当时小儿麻醉主要用于治疗癫痫、癔症 等神经系统疾病。随着时间的推移，小儿麻醉逐渐应用于手术治疗和其他医疗操 作中。
现况
现代小儿麻醉已经发展成为一门独立的学科，涉及多个方面的专业知识，包括解 剖学、生理学、药理学、临床医学等。同时，小儿麻醉学也得到了不断的完善和 发展，为小儿患者的手术治疗提供了更加安全和有效的保障。
小儿出院后应定期进行随访，以便及时发现和解决术后并发症和其他问题， 同时进行必要的康复训练和指导。
05
并发症及处理
低血压
01
低血压的定义
小儿麻醉期间的低血压定义为收缩压 低于正常值的20-30mmHg或平均动 脉压降低超过基础值的25％
02
发生原因
常见原因包括液体超负荷、血管扩张 、心脏抑制及血容量减少等
要点二
药物
包括非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药 、局部麻醉药等，根据具体情况选择 合适的药物种类和剂量。
要点三
方法
除了口服药物外，还可采用直肠给药 、静脉注射、局部浸润等方法，以减 少疼痛对小儿的不利影响。
出院标准及随访
出院标准
小儿在术后应恢复良好，无严重并发症，能够正常进食和活动，生命体征平 稳。
随访
呕吐和误吸
呕吐和误吸的定义
小儿麻醉期间的呕吐和误吸指 胃内容物进入呼吸道或肺部
发生原因
常见原因包括胃过度充盈、麻醉 药物副作用、手术操作及体位不 当等
处理方法
一旦发生呕吐或误吸，立即将头偏 向一侧，清除呼吸道分泌物，保持 呼吸道通畅，必要时使用吸引器吸 引
恶性高热
恶性高热的定义
小儿麻醉期间的恶性高热指在 麻醉过程中出现肌肉强直、高 代谢状态及体温急剧升高等表

小儿气管内麻醉
气管插管
小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平，当气 管导管进入声门遇有阻力，不能用力硬插，而 应改用细一号导管插入，以免损伤气管，导致 气道狭窄。导管应允许在正压通气时有轻度漏 气，否则压力施加在声门或环状软骨的组织可 能引起拔管后水肿，这种情况大多在拔管后8 小时左右发生喘鸣而需再行插管。如果不带套 囊的导管不能保证满意的通气，在小婴儿也可 选用低压高顺应性套囊的气管导管，公式为年 龄/4+3.套囊充气应留有余地，长时间插管者 应定时放松。
三个月以内婴儿，其HCT低于35%即应 认为贫血，而需要通过输血保持35%以 上.
小儿术后镇痛
近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的 应激反应，代谢反应。这些反应可被完 善的麻醉镇痛减轻。因此小儿术后疼痛 应予处理。
小儿疼痛程度的评估 临床常用的疼痛评估法有：自我评估， 行为评估和生理变化测试
小儿术后镇痛
小儿麻醉并发症及其防治
循环系统 1) 小儿麻醉期间出现心率减慢具有重要的临床 意义，除非有明确的诱发因素，首先应以深麻 醉及低氧血症处理。 2)小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的 心率失常，在婴幼儿甚至可发生心搏停止。因 此必须首先注射阿托品以防窦性心动过缓，琥 珀胆碱应稀释成5－10mg/ml.
小儿麻醉的安全性
严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的 病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发 生在麻醉全过程.
并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难, 呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误 吸为多见.
上海第二医科大学新华医院1958-1989年施行 小儿麻醉74468例,循环骤停各年代发生率60年 代6:10000.70年代8.3:10000,80年代3:10000.

3、根据ASA的标准分级：
第1、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力良好
第Ⅲ级患儿，麻醉存在一定危险性
第Ⅳ、V级患儿，麻醉危险性极大
二、术前禁食
目的：减少术中胃内容物返流、误吸的危险 年龄 禁食时间 禁饮时间 ≤36个月 6小时 2小时 ＞36个月 8小时 2 小时 目前认为，术前6小时应禁食固体食物及牛奶 术前4小时应停止母乳哺育，术前2~3小时应禁水
的混合液，手术时间较短时也可用1％利 多卡因 l0ml
小儿区域麻醉
! 在较多情况下，
部位麻醉常与全身麻醉联合使用 ! 利用部位麻醉技术， 在术后镇痛方面正发挥积极的作用
小儿区域麻醉注意事项
!! 不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药
但应注意观察，只顾操作是危险的 !! 小儿常需应用辅助镇静药物， 应加强监测， 保证气道通畅并保证供氧
输液及补充电解质时应精确计算
第二节 小儿麻醉药理学特点
新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄
方面与成人有差别。新生儿体液总量， 细胞外液和血容量与体重之比大于成人， 因此，药物的分布容积大，药物被稀释， 按体重计用药量相对大 新生儿与药物代谢的酶发育不全
一、吸入麻醉药
由于肺泡通气量相对较大，且血管丰富，
2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻
甲、鼻中隔损伤
3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、 导管脱出、肺部感染等
(八)、预防插管后喉水肿的措施
1、选择大小合适而优质的导管 2、喉镜、导管严格消毒 3、麻醉中避免导管移动 4、严格无菌操作 5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素
二、小儿区域麻醉
局部浸润麻醉
小儿气管分叉角度两侧基本相同
（二）呼吸系统生理特点(1)

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麻醉前评估
2、术前评估的内容：
（1）病史：从病历及患儿父母； （2）体格检查；应注意患儿体重，并与预计体
重（年龄（岁）×2+8kg）比较，可了解病儿 发育营养情况，有无体重过低或超重。 注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能 情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。脱水 程度可从皮肤张力、囟门、眼球、神志、血压 等体征来估计
急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的 方式将体温降至38.5℃以下手术最安全。
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三、麻醉前用药
目的 1、是使患儿镇静，减少焦虑； 2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌； 3、减少麻醉中自主神经反射； 4、减少麻醉药用量；
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用药原则及剂量:
1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇 痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg
非去极化肌松药:小儿分布容积大，肌松药到达 神经肌肉接头处的浓度低，而小儿产生肌松需 要的浓度比成人低，故小儿肌松药剂量以体重 计与成人相同。
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一 全身麻醉 （二）全身麻醉方法
基础麻醉 气管内麻醉 静脉全身麻醉：短小不需要肌肉松
弛的手术
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基础麻醉
基础麻醉的重要性 1、消除患儿的精神创伤， 2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，
的敏感性； 对出血的交感反应低； 神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化
肌松剂敏感。
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五、代 谢
小儿的基础代谢高于成人。成人氧耗量 3ml/kg·min，小儿6 ml/kg·min，故小儿 麻醉期间应常规吸氧。 冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升 高都可使氧耗量增加2～3倍。 禁食时间长易发生低血糖及代酸。
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二、麻醉前准备
4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术； 患儿近期有无“上感”及症状体征：对于小儿 择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患 儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁 程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分 泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃ 以上最好推后手术。