婴儿摇荡综合征

婴儿摇荡综合征一、概念婴儿摇荡综合征（Shaken Baby Syndrome，SBS）是婴儿期较常见的一种因头部损伤而引起的综合征，临床容易与中枢神经系统感染性疾病和外伤相混淆。

当婴儿，特别是1岁以内的婴儿，受到外力给予的剧烈摇荡或暴力伤害时，就有可能使其脑部承受不了强大的晃动力量，进而损伤颅脑与颈椎，引发颅内出血与各种神经损伤等问题。

婴幼儿因粗暴摇荡或冲击头部可引起一系列症状、体征，其临床特征主要由头部损伤引起，包括硬脑膜下出血和（或）蛛网膜下出血、视网膜出血等。

此病发生在父母、看护人及保姆有意、无意的忽视所致，剧烈摇荡是最主要的致病因素之一。

婴儿摇荡综合征给医学界带来的冲击在于尽管没有外伤而大脑中却产生无法预知的伤害甚至导致死亡。

二、相关背景国外同行对该病的认识相当深入和长久，对非医务工作者进行了广泛的宣传、教育。

对医学生将该内容已编入了教科书，对其流行病学、诊断学到诊断及治疗有详细的阐述。

我国学者对该病的认识尚处在最初级阶段，几乎无任何研究。

大多父母未能认识到严重摇荡会给婴儿带来严重的脑损害，忽视了摇荡对儿童的伤害。

发病情况：香港每年15岁以下儿童“婴儿摇荡综合征”发病率为1.4/105，且有1/3死亡。

美国每年100万儿童摇荡综合征750例~3750例，新加坡每年约有8例诊断为“SBS”，且随时间的推移，其发病率还逐年上升，死亡率也在增加。

追其原因，社会的发展致家长对孩子的期望值增加，家长对孩子施爱和对哭闹的处理方式不当，造成了“SBS”的发生。

欧美一些发达国家对该病研究脑损害是归宿，得出预后结果，1/3治愈，1/3致残，1/3死亡，多学科联合才能降低发病率，因为该病的受害对象是婴幼儿，一部分是虐待者施虐于儿童导致，病因明确；一部分是在护理儿童过程中出现的，是一种潜移默化不经意的行为，给儿童施爱的方式不妥当造成的，病因是模糊不是十分清楚的。

但两者造成损害的部位均在大脑，临床表现轻重悬殊较大，较难识别，往往与感染、中毒等不易鉴别。

这就要求我们与婴幼儿接触的有关科室或专科诊室在接诊过程中要高度警惕，以防漏诊、误诊。

特别是与该病相关科室，儿科、急诊科、妇产科、神经内科、神经外科等相互联系起来，才能尽早识别和及时治疗。

三、病因、诱因及发病机制（一）危险因素1.婴儿摇荡综合征的发病率与早期婴儿的啼哭有关。

在危险因素的研究中显示在婴儿摇荡综合征患儿中无法安抚的啼哭是常见的危险因素。

2.患儿的年龄一般小于1周岁，大多数为小于6月龄或者有剧烈啼哭的婴儿。

3.男婴一般比女应有更高的危险性。

可能是因为对男婴会寄予更高的不切实际的期望。

4.另外的危险因素包括：婴儿的急性腹痛、肠痉挛、早产儿、低体重儿、残疾儿等复杂的因素。

5.与危险相关的父母、看护者、施虐者(1)婴儿持续啼哭，而父母、照看者（保姆等）或施虐者想让孩子安静下来常可导致婴儿摇荡综合征的发生。

（2）婴儿摇荡综合征一般发生在照看婴儿的大人在失意和挫折中，这是大人会生气、不能安抚啼哭的婴儿成为导火索。

（3）另一些婴儿摇荡综合征的施虐者包括看护者或非父母的照看者、继父母、祖父母或其他亲属朋友。

（4）最常见的危险因素是那些施虐者（大多数是婴儿的父母）不能应对外部的压力和环境的变化，自控能力较差；以及对孩子不切实际的期望、过于苛刻的要求和感情的不成熟导致冲动行为、孤独沮丧及其儿童期遭受虐待和不良经历的影响，包括个人所经历的虐待史和忽视史。

（5）研究表明早产儿比足月儿更容易受到虐待；（6）父母或者婴儿看护者常常认为摇晃婴儿是一种比拍打更安全的方法。

6.环境因素也是值得考虑的问题，如社会经济地位、贫困、失业、未接受过教育、文化水平低、单亲家庭、频繁的搬家等也是摇晃婴儿的危险因素。

7.研究表明，婴儿的啼哭与婴儿摇荡综合征的发生有密切的关系；8.传统或错误的观念及行为，如抛孩子或粗暴玩耍也可导致SBS。

英国国家预防婴儿摇荡综合征中心、美国儿科学会研究认为：由于婴儿哭闹、易激惹致监护人紧张或情绪不稳定，将婴儿摇动、在半空中投掷、在膝上使劲向上跳跃或对婴儿的头、颈部、胸部及肢体末端剧烈前后摇荡（粗暴的摇晃动作），是婴儿头部快速、反复地加速或减速运动，导致显著的脑损伤。

迄今为止，还不明确多大力量以及多长时间的摇荡可致婴儿出现症状，但粗暴摇荡婴儿可能最多20秒或更短时间就可导致SBS。

大多数摇荡时间在8-10秒。

从物理及机械方面来讲，成人有意或无意摇荡婴儿是致大脑损伤的重要原因。

（二）诱因1.头部大而重，长度是身长的1/4，重量是体重的1/2-1/3，大脑体积小于颅腔体积，脑组织漂浮在颅腔内，脑实质、血管都非常脆弱，外力作用使脑组织发生撞击伤、切割伤和血管破裂。

2.颈部松软，肌肉和韧带不稳定、发育不成熟，不能很好的支持头部，尤其在受外力作用下，不能承受大幅度的摇晃和高抛的震荡，更容易受伤。

3.自我调节和保护能力差。

（三）发病机理小儿头部由于摇晃或冲击进行加速或减速运动，可能会引起颅内各脑室间（层见）的惯性运动，从而改变颅内结构引起视网膜出血、硬脑膜下出血或蛛网膜下腔出血等一系列病变。

可以看出多种机制在SBS的发展中起作用，其损伤机制大致可以归结为：大量硬脑膜下出血、脑水肿、脑缺氧、脑挫裂伤和弥漫性神经轴突损伤、视网膜出血等方面。

SBS引发硬脑膜下出血，大多数是由于摇晃或冲击所致颅骨和大脑之间形成差异性的加速或减速运动，致脑内静脉出血；SBS的患儿中有83%的患儿出现视网膜出血，因此SBS 患儿眼科会诊是非常必要的。

总之不管其发病机制是如何作用的，严重的神经损伤和障碍都会在SBS患儿中出现，且给他们带来终身损害。

四、临床表现（一）、轻征呕吐、精神萎靡、反应迟钝、嗜睡、四肢无力（二）、重症呼吸、心跳急促、抽风、眼睛上翻、嘴唇发紫、昏迷。

1.神经系统的异常改变可表现为易激惹、嗜睡、颤抖、呕吐，重者癫痫发作、昏迷甚至死亡。

2. 神经系统的异常是由外伤所致脑细胞损伤、缺氧、脑水肿引起。

多数病例可发生单侧或双侧广泛的视网膜出血。

3.部分病例可出现典型的硬膜下血肿三联征：硬膜下出血、脑水肿、视网膜出血。

4.部分病例还可见长骨和肋骨骨折。

然而，大部分病例没有头部或身体局部外伤表现。

5.约20%的病例在受伤后数天内死亡，大多数遗留程度不同的残疾,轻者如学习障碍、行为异常，重者如严重的精神心理发育迟滞、瘫痪、失明、不能进食甚至成为植物人。

6.SBS是非意外伤害所致颅内及肉眼可见出血所引起的一系列综合征。

SBS可有脑实质损伤、肋骨骨折、肢体远端骨折、多脏器损伤等，但这些都不是必须的诊断条件。

为了强调SBS患儿是因颅内受到冲击后引起的重度脑损伤，一些学者建议婴儿摇荡综合征更名为摇荡冲击综合征。

7.SBS的早期诊断较为困难。

因父母或监护人不能提供确切有用的病史，甚至有意隐瞒病史。

该综合征的症状、体征对其诊断有重要价值，但有时体征很少。

因此，如果孩子出现呕吐、发热和精神萎靡不振时，应高度警惕该综合征。

8.眼眶周围软组织的损伤较头部意外伤害导致的损伤更为常见，而无眶部的骨折。

眶部周围软组织的损伤是因头部外伤引起的加速或减速作用力所致。

如果诊断不及时或误诊将导致患儿严重和致命性的后果，使损伤加重或发生视网膜出血、颅内出血或水肿。

9.最重要的鉴别诊断是要与那些意外伤害引起的患儿区别。

被汽车撞伤或跌落的婴儿患者有硬膜下出血；然而跌落仅仅是严重脑损伤的一个少见病因。

被确诊为有早产视网膜病变的患儿偶尔会出现视网膜出血，需进一步检查以排除SBS的诊断。

伴有脑积水分流的早产儿在有轻度外伤时亦可发生硬脑膜下及蛛网膜下出血。

交通事故所致的头部损伤常与创伤的外力有关联，因此应与婴儿摇荡综合征相鉴别。

10. 婴儿摇荡综合征的症状轻重程度不等，可以有或没有头部创伤的病史。

患儿可出现发热、易激惹、嗜睡、轻度的缺氧或呼吸困难或呼吸暂停、癫痫发作、意识丧失或更多严重病例可出现意识不清、昏迷等。

有时病史很难得到，但应该进行全身检查而且必须做触诊和视诊（观察创伤部位）检查。

婴儿摇荡综合征的特征是除颅内和眼内出血之外，很少有外部创伤包括头部、脸部和颈部的表现。

11.一岁以内婴儿非意外损伤应仔细检查有无轻微跌伤后导致颅内出血。

婴儿摇荡综合征不仅包括摇荡婴儿引起的而且常规的玩耍和跳跃也可导致颅内损伤。

当施虐者的暴怒、生气和失去控制时均可引起这种损伤。

12.研究显示，一般家中普通的跌伤，即使导致颅骨骨折和硬脑膜外出血但很少引起硬脑膜下或视网膜出血。

许多专家研究认为一般的玩耍动作不会导致脑部损伤，但剧烈前后摇晃胸廓、头部或一侧肢体伴随重复的加速和减速运动会导致严重的脑部损伤13.对头部非意外性损伤的研究发现视网膜出血并非严重头颅意外损伤的常见症状。

研究认为头部意外损伤很难引发视网膜出血，而暴力摇摆可以直接造成头部损伤引起视网膜出现。

但在研究是否轻度头部损伤也可引发婴儿摇荡综合征时有人观察到3例病例示因保姆照看不力使小儿无意从床上摔到地面或从楼梯摔下（高度不过1m）及小儿自己跌落摔下后造成的硬脑膜下血肿和视网膜出血。

由此认为，摇荡不是造成硬脑膜下血肿和视网膜出血的唯一原因，轻微的头部损伤也能发生硬膜下血肿和视网膜出血。

但后者可能是在每发现或原有的硬脑膜下血肿和视网膜出血基础上造成的再出血。

有研究报道视网膜出血可发生在小儿出生时，绝大多数在生后第8天消失，少数会持续3个月。

视网膜出血虽然也能发生在脑损伤事件中，但是非常少见。

五、婴儿摇荡综合征的诊断1.有摇荡婴儿的病史；2.精神萎靡、嗜睡、意识及神志改变；3.口唇发绀、呼吸困难、四肢软弱、抽风、昏迷、发热、呕吐、痉挛、体温下降、心跳过慢等；4.出现硬脑膜下血肿、视网膜出血及弥漫性神经损害的“三联征”；5.眼底检查发现视网膜出血对诊断SBS有重要价值；6.CT或MRI影像提示硬脑膜下出血，以及少量蛛网膜下腔出血。

六、诊断中应该注意的问题婴儿摇荡综合征因其临床表现的多样性易与其他疾病诊断相混淆。

在诊断的过程中应注意以下几个方面：1.婴儿摇荡综合征在发病初期常以意识改变、发热、抽搐表现，临床上极似脑炎或脑膜炎应予以鉴别。

2.CT或MRI的影像提示硬膜下出血，以及少量蛛网膜下腔出血是其重要特征。

3.初期脑水肿不易辨别，如有视网膜出血及硬脑膜下出血应高度怀疑婴儿摇荡综合征，研究认为此时如眼底检查再发现有视网膜出血，就可确诊SBS。

事实上，65%-95%的视网膜出血发生在婴儿摇荡综合征中，而很少发生在头颅意外损伤中，在脑炎中很少发生视网膜出血。

CT检查有助于在临床上评估急性脑损伤。

4.重度损伤、窒息的儿童在临床鉴定后，宜行头颅CT检查，CT可为外科医生的最终诊断提供充分的结果和细节，头颅CT可以清晰的显示脑创伤、蛛网膜下出血、弥漫性缺血缺氧改变等。

5.MRI是头部创伤患者的更准确的补充检查，MRI扫描在急性损伤数天到一周即可分辨出损伤的类型及脑脊液情况，6-8周以后可显示脑组织的改变。