《内科胸腔镜诊疗规范》要点
内科胸腔镜是一种呼吸系统疾病诊疗过程中常用的内镜技术，作为一项有创的操作技术，主要应用于无创方法不能确诊的胸腔积液和胸膜疾病，在某些疾病的诊治方面也有巨大的应用价值。内科胸腔镜在局麻下( 或加用静脉镇静) 即可进行，一般不需要全身麻醉，操作在内镜室即可进行。前端可弯曲的内科电子胸腔镜可在直视下进行活检和治疗。因此，与电视胸腔镜技术，即外科胸腔镜相比，创伤更小，医疗费用更低，并且诊断和治疗有效率高，并发症少，目前在临床上已得到广泛应用。任何技术操作都需要有特殊技巧，掌握这些技巧都必须有一个学习过程，虽说内科胸腔镜操作简单，尤其是对于做过胸腔穿刺或闭式引流的呼吸专科医师来说尤为简单。但目前国内各医院内科胸腔镜诊疗水平参差不齐，操作方法亦不统一，有些甚至导致严重并发症发生。
一、内科胸腔镜概念及内、外科胸腔镜的区别
Jacobaeus 在发明胸腔镜时就认识到胸腔镜不仅能诊断胸膜疾病，而且能用于胸膜疾病的治疗。
由于胸腔镜( thoracoscopy)一词在内、外科操作中均有涉及，因而造成了内、外科之间一定程度的不确定性。2011年Loddenkemper 在《内科胸腔镜》一书中对内外科胸腔镜的适应证做了具体的区别，见表1。
二、标准操作规范
1．设备与器械：目前使用的胸腔镜主要有两种类型，硬质胸腔镜和半硬质胸腔镜。内科胸腔镜技术必备的设备包括：穿刺鞘管、胸腔镜、活检钳、单极电凝钳、光源、视频系统、吸引系统、切开缝合器械、胸管和引流系统，以及气管插管、监护系统和心肺复苏设备。与硬质胸腔镜相比，半硬质的内科胸腔镜还具有一个明显的优势，它可以与Olympus生产的配套可弯曲支气管镜或胃肠镜的操作器和光源很好地兼容，故而不会带来额外成本，见图1。
2．操作环境、人员及监测要求：内科胸腔镜可以在手术室或内镜室中进行。内科胸腔镜操作所需人员4名，既操作内镜的医生1名，内镜助手1名，无菌区外取必要设备的护士1名，负责监测患者总体情况的医生或护士1名。内科胸腔镜操作室应当配备复苏、辅助通气、心电图、血压监测、除颤仪、氧源等仪器。
3．患者准备：术前24hX线片、胸部CT、B超等检查，了解胸腔积液、积气、胸膜粘连等情况；术前常规心电图、血常规、凝血系列、血型、肝炎系列、梅毒-艾滋抗体、心肺功能、血气分析等检查；术前讨论和术前谈话术前检查完成后，应由学科主任或专业组组长组织相关医护人员进行术前讨论。根据患者情况及检查结果，对患者进行手术评估，决定是否
可以进行内科胸腔镜检查或治疗。一旦决定进行内科胸腔镜操作，主管一线和二线医生应与患者及患者家属进行术前谈话，并取得患者及家属同意，签署知情同意书；术前24h影像学( B 超、X线或CT等) 定位穿刺点，或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入过滤空气(300～500 ml左右形成人工气胸)，根据情况术前可肌注盐酸哌替啶50～100mg，咳嗽剧烈者可口服复方可待因溶液10 ml止咳。
4．患者麻醉：内科胸腔镜通常采用局麻配合适度镇静。
5．胸腔镜插入路径：内科胸腔镜操作的前提是可以自由进入胸膜腔，在不损伤肺或其它器官的前提下置入穿刺鞘管和胸腔镜。
6．操作技术：
三、适应证
内科胸腔镜主要作为一项诊断性操作，但也能够用于治疗目的，见表1。
内科胸腔镜为胸腔积液和顽固性气胸的诊治提供了一个可作为“金标准”的极佳工具。其适应证主要包括：诊断方面：不明原因胸腔积液；弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及肺癌分期；治疗方面：恶性或复发性胸腔积液；早期脓胸；自发性顽固性气胸。内科胸腔镜诊断胸膜疾病的优点：快速准
确的活检诊断(如结核分枝杆菌培养以及激素受体检测)；不仅能对壁层胸膜活检，还能对膈肌、肺和纵隔活检；对肺癌和弥漫性胸膜间皮瘤的诊断与分期；排除恶性病变和高度疑似肺结核病。
四、禁忌证
内科胸腔镜是一项较为安全的操作，只有较少的绝对和相对禁忌证，见表3。
表3 内科胸腔镜的绝对和相对禁忌证
绝对禁忌证： 1.无胸膜空间//2.晚期脓胸//3.不明原因胸膜增厚//4.疑似间皮瘤(脏层胸膜与壁层胸膜粘连融合)
相对禁忌证： 1.不能耐受侧卧位//2.心脏和血流动力学状况不稳定//3.出现严重的非氧疗不能纠正的低氧血症//4.有出血倾向//5.肺动脉高压//6.难治性咳嗽//7.药物过敏//8.预期生存期较短，全身状况较差
五、并发症及预防
标准的内科胸腔镜操作是一项安全有效的胸膜和肺疾病的诊疗方法。尽管风险很低，但对每一位患者，风险-受益比都应纳入考虑。因此，必须仔
细评估患者的病情及内科胸腔镜的适应证和禁忌证。内科胸腔镜的安全有赖于仔细评估患者病情、充分培训胸腔镜医生，仔细考虑禁忌证和预防并发症。同时，在手术中需使用推荐的操作技术，并检测心脏和血流动力学参数以及血氧饱和度。与所有采用清醒镇静麻醉方式患者的术前准备一样，内科胸腔镜操作前需禁食、水6～8h，以降低患者误吸的风险。并发症可发生于术前准备、术中和术后的每一个环节，常见并发症，见表4。
栓塞，尤其是气体栓塞是人工气胸最为严重的并发症。但很少发生(＜0.1%)，且可以通过恰当的措施预防；疼痛，穿刺鞘管或局麻穿透壁层胸膜时，患者会有短暂的疼痛，广泛的胸膜粘连进行剥离时也会带来疼痛。滑石粉胸膜固定时会有较剧烈的疼痛，喷洒滑石粉时应对患者加用止痛药或向胸腔注入利多卡因注射液；低氧血症，麻醉导致的呼吸抑制或操作时气胸导致的肺萎陷会出现低氧血症。操作过程中病人应采取鼻导管吸氧；通气不足，镇静过深可能会导致通气不足，操作时应进行心电、血氧饱和度和PaCO2监测；心律失常，偶有轻度的窦性心动过速、心律失常比较少见；低血压，大量引流胸腔积液，可导致体液丢失而发生血压下降。推荐使用阿托品来抑制血管迷走反射。但术前不推荐常规使用阿托品；出血，是内科胸腔镜操作者最担心的并发症之一，因此需考虑外科手术作为备选方案。穿刺点的浅表出血会因穿刺管置入后压迫而止。如果出血不止或穿刺活检时不慎伤及肋间血管，应该压迫止血或用电凝止血；损伤肺或其它器官，尤其是胸壁两层粘连时或脏层胸膜活检时最可能撕裂肺组织造成气胸或血胸。
内科胸腔镜的病死率极低，死亡病例罕见，有报道显示8 000 例中有1例死亡(病死率为0．01%)。为防止胸腔镜手术并发症的发生，必须严格遵守胸腔镜操作规范，术前检查一定要细，适应证和禁忌证要掌握清楚。
综上所述，内科胸腔镜是呼吸系统疾病诊治过程中常用的一项内镜技术，操作简单，并发症少，临床诊疗意义重大。但对于每一位患者，风险-受益比都应纳入考虑。因此，每一位呼吸内镜医师都必须仔细评估患者病情及内科胸腔镜的适应证和禁忌证，严格按规范进行操作，确保患者安全。
第三章技术标准和要求 一、总则 本比选文件中的技术、质量标准要求包含但不限于以下内容： 1本次比选严格执行规范和标准。 地基与基础施工验收规范 GB50202-2002 土工试验方法标准 GBJ123-88 工程测量规范 GB50026-93 建筑工程施工质量验收统一标准 GB50300-2001 建设工程项目管理规范 GB/T50326-2001 二、测量说明 1、测设足够精度的场地平面和高程控制网，保留至工程竣工，并移交给建设单位。 2、了确保工程质量，防止因测量放线差错造成损失，必须在整个施工的各个阶段和各主要部位做好验线工作。 5、定位测量：球道主控点的定位，包括发球台、果岭中心点、球道转点测量、建筑物等测量。定位测量的精度标准位置中误差≤5cm，高程中误差≤3cm。 6、施工放样：地物点测量的精度标准为实地放桩位相对于邻近测站点的点位中误差≤图上0.5mm，高程中误差为≤1/5等高距。 7、球场首级平面控制点应永久保存。工程竣工后将控制点及成果移交给业主。 三、清表 1、按照球场清理图纸所示由放出清场范围，清场范围内可利用的苗木移栽到保
留区。 2、在整个清理和挖掘作业中，维护初始的球场中心线和边界的标识设置。 四、土方挖填与粗造型 施工的土方挖填与粗造型阶段包括全部主要的挖土方、吹沙、填土方、球道的粗整形工作，具体内容有：在果岭、发球台、沙坑等球场特征区挖填土方；特征区粗造型；球道和长草区挖填土方；球道和长草区造型；挖掘人工湖及景观小溪。 一、土方调运工程 （一）调运要求 1．土方调运应按土方调运设计图进行。 2.回填区施工 回填区要求压实密度为80%-85%。。 二、粗造型 粗造型是指在土方挖填基本到位并进行充分压实的基础上，根据造型等高线图再进行挖填修整，用造型机往返填铺形成地表层，使各球道区粗型轮角，起伏坡度达到设计要求。 1．机械造型：按设计图整理地形，控制误差在±5%内。 2．造型过程中，机械对填方区必须反复碾压，表层0.5米不需压实。 a型要求 1．由于造型施工也是完善造型设计的过程。因此，设计师或指定工程师需经常亲临球场对造型工作予以完善调整，以增强造型的合理性和景观效果。 2．设计要求发球台可以看到IP区域，IP区域可以看到果岭区域。 3．造型施工时应注意掌握各种造型起伏曲线。
中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版 糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。 一、糖尿病足流行病学现状 全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5%~16.6%[1]。在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%。45%的患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[2]。
确切的有关糖尿病足病发病率和患病率的数据仍很有限，根据现有文献报告的数据，往往低估糖尿病足病的发病率、患病率和截肢率。 糖尿病足病预后很差，甚至比除肺癌、胰腺癌等以外的大多数癌症的病死率和致残率还高。全球每年约有400万糖尿病患者发生足溃疡。足溃疡是糖尿病足病最常见的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者更是高达22%[3]。据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。相对于非卧床的糖尿病门诊患者，糖尿病足病患者接受住院/急诊诊治、转诊给其他医生以及1年就诊次数分别增加3.4倍、2.1倍和1.9倍，医生花费在诊治上的时间更多；糖尿病足感染患者直接转诊到急诊或住院诊治的概率增加6.7倍[4]。2017年全球糖尿病的医疗费用高达7 270亿美元，其中中国为1 100亿美元。在发达国家，糖尿病足病占用了12%~15%的糖尿病医疗卫生资源，而在发展中国家，则高达40%[5]。 二、糖尿病足的筛查与预防 早期筛查并矫正糖尿病足病危险因素对避免及延缓糖尿病足的发生具有关键作用。筛查需涵盖整体与局部两个主要组成部分，整体危险因素是指：男性、糖尿病长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症多，此类患者需要重点关注足部情况。而局部危险因素更多是导致糖尿病足溃疡的诱因方面，如糖尿病周围神经病变、周围动脉病变、足部力学变化、足溃疡病史、截肢史等。本次指南的亮点之一就是参考中国临床研究数据，针对糖尿病足主要诱因的糖尿病周围神经病变与糖尿病下肢动脉病变提出了具体的筛查流程与频次，使指南更具有实际应用价值。此外指南结合我国
土方工程施工的技术要求和方法 土方机械开挖的选择：土方机械开挖应根据基础形式、工程规模、开挖深度、地质、地下水情况、土方量、运距、现场和机具设备条件、工期要求以及土方机械的特点等合理选择挖土机械，以充分发挥机械效率，节省机械费用，加速工程进度。 土方机械化施工常用机械有：推土机、铲运机、挖掘机。 一、推土机 (一)适用范围：适于开挖一～四类土，开挖深度不大于1.5m的基坑(槽)。 二、铲运机 大面积场地平整、压实、运距800 m内的挖运土方。 三、挖掘机 (一)正铲挖掘机：挖土特点是：“前进向上、强制切土”
(二)反铲挖掘机：挖土特点是：“后退向下、强制切土” (三)抓铲挖掘机：挖土特点是：“直上直下、垂直切土”。最适宜于水下挖土。 IA414022 掌握常见基坑开挖于支护方法 二、浅基坑的支护 1.斜柱支撑：适于开挖较大型、深度不大的基坑或使用机械挖土时。 2.锚拉支撑：适于开挖较大型、深度不大的基坑或使用机械挖土，不能安设横撑时使用。 3.型钢桩横挡板支撑：适于地下水位较低、深度不很大的一般黏性或砂土层中使用。 4.短桩横隔板支撑：适于开挖宽度大的基坑，当部分地段下部放坡不够时使用。 5.临时挡土墙支撑：适于开挖宽度大的基坑，当部分地段下部放
坡不够时使用。 6.挡土灌注桩支护：适用于开挖较大、较浅(<5m)基坑，邻近有建筑物，不允许背面地基有下沉、位移时采用。 7.叠袋式挡墙支护：适用于一般黏性土、面积大、开挖深度应在5m以内的浅基坑支护。 三、深基坑的支护基坑安全等级见P380页 1)排桩或地下连续墙：适于基坑侧壁安全等级一、二、三级;悬臂式结构在软土场地中不宜大于5m;当地下水位高于基坑底面时，宜采用降水、排桩加截水帷幕或地下连续墙。 2)水泥土墙：基坑侧壁安全等级宜为二、三级;水泥土桩施工范围内地基土承载力不宜大于150kPa;基坑深度不官大干6m. 3)土钉墙：用于基坑侧壁安全等级宜为二、三级的非软土场地;基坑深度不宜大于12m;当地下水位高于基坑底面时，应采取降水或截水措施。 4)逆作拱墙：基坑侧壁安全等级宜为三级;淤泥和淤泥质土场地不
急腹症病人的护理 一、单项选择题 （）1、内科腹痛的特点 A.以下腹痛为主 B.先有腹痛 C.可有腹部肿块 D.先发热，呕吐后腹痛 E.常有腹膜刺激征 （）2、外科腹痛的特点是 A.先发热后腹痛 B.腹痛及压痛点不固定不明确 C.常伴有白带增多 D.腹痛位于下腹，盆部 E.常有腹膜刺激征 （）3、妇科腹痛的特点是 A.腹痛位置不明确 B.先发热后腹痛 C.常伴有腹膜刺激征 D.可有阴道流血，停经史 E.可有腹部肿块 （）4、急腹症诊断不明确时，下列哪一项处理是错误的 A.严密观察，及时反复检查 B.禁用泻药及灌肠 C.可以适当地应用吗啡药物止痛 D.在观察过程中防治休克 E.应用抗生素控制感染 （）5、以下不属于急腹症患者术前评估内容的是 A.腹痛的发生时间 B.腹痛的性质和程度 C.腹痛的部位 D.腹痛与饮食的关系 E.有无腹痛家族史 （）6、急性腹痛诊断未明时，严禁随意使用 A.针灸 B.解痉药 C.舒适体位 D.强效镇痛药 E.局部热敷 （）7、急腹症最突出的表现为 A.腹痛 B.败血症 C.休克 D.恶心呕吐 E.腹泻 8-9题共用病例 患者，女，32岁。因车祸撞伤腹部，诉腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，疑有外伤性肠穿孔 （）8、对诊断有重要价值的体征是 A.腹式呼吸消失 B.腹膜刺激征 C.肠鸣音消失 D.移动性浊音阳性 E.高热、脉快、口渴（）9、急诊护士采取的护理措施应除外 A.禁食、胃肠减压 B.建立静脉通道，补液 C.纠正酸碱平衡紊乱 D.肌内注射吗啡 E.做好手术前准备 二、简答题 1、急腹症病人的护理有哪些？ 三、论述题 女，35岁，突发性上腹部疼痛2h来院急诊，体格检查：腹平，全腹均有压痛，腹肌呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。病人呈急性病容，心肺检查未发现异常。T39.2℃，P98次/分，BP112/68mmHg，化验WBC18×109/L，N0.80，X线检查见膈下有游离气体。 请问：（1）本病可能的诊断是什么？ （2）该病人目前的护理诊断有哪些？ （3）术前准备包括哪些内容？
土方工程施工技术要求 土方工程应严格按照《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2002）的要求进行，同时注意以下方面： 1．平整场地的表面坡度应符合设计要求。土方工程施工中，应 经常测量和校核其平面位置、水平标高和边坡坡度等是否符合设计要求，平面控制桩和水准点也应定期复测和检查是否正确。 2．施工前应作好施工区域内临时排水系统的总体规划，并注意与原排水系统相适应。 3．挖方工程技术要求 a.挖方边坡坡度应符合设计要求。土方开挖宜从上到下分层分段 依次进行，随时做成一定的坡势，以利泄水，并不得在影响边坡稳定的 范围内积水。 b.在挖方下侧弃土时，应将弃土堆表面整平并向外倾斜，弃土堆 表面应低于相邻挖方场地的设计标高，或在弃土堆与挖方场地之间设置排水沟，防止地面水流入挖方场地。 c.在挖方边坡上如发现岩（土）内有倾向于挖方的软弱夹层或裂 隙面时，应通知设计单位采取措施，防止岩（土）下滑。 d.在滑坡地段挖方时，应符合下列规定：施工前应熟悉工程地质 勘察资料，了解现场地形、地貌及滑坡迹象等情况；不宜在雨期施工； 尽量遵循先整治后开挖的施工程序；不应破坏挖方上坡的自然植被和排水系统，防止地面水渗入土体；应先作好地面和地下排水设施；严禁在 滑坡体上部弃土或堆放材料；必须遵循由上至下的开挖顺序，严禁先切
除坡脚；爆破施工时，应防止因爆破震动影响边坡稳定；机械开挖时， 边坡坡度应适当减缓，然后用人工修整，达到设计要求；挡土墙应尽量 在旱季施工，基槽开挖应分段跳槽进行，并加强支撑。开挖一段应及时 作好挡土墙，挡土墙后的填土，应选用透水性较好的土或粘性土中掺入石块作填料。填土时，应分层夯实确保填土质量，作好墙后的填土工作。 e.在土方开挖过程中，如出现滑坡迹象（如裂缝、滑动等）时， 应立即采取下列措施：首先暂停施工。必要时，所有人员和机械撤至安 全地点；其次,通知设计单位提出处理措施；然后根据滑动迹象设置观 测点，观测滑坡体平面位移和沉降变化，并作好记录。 4．填方工程技术要求 a.填方基底上的树墩及主根应拔掉，草皮及坑穴中的积水、淤泥、杂物应予清除，当填方基底为根植土或松土时，应将基底碾压密实；在 沟渠、或池塘上填方前，应根据实际情况采用排水疏干、挖除淤泥或 抛填块石、沙砾、矿渣等方法处理后，再进行填方。 b.当填方基底坡度大于20%时，应先改造基底，使其成为高宽比为1:2的若干台阶（每阶高≤500mm），以防止填方沿坡面滑动。 c.填方不得使用淤泥、淤泥质土、碎块、草皮及有机质含量大于 8%的土作为填方土料。 d.爆破石渣可以用作填料，但其最大粒径不得大于200mm，铺填时大块料不应集中且不得填在分段接头处或填方与山坡连接处。 e.填料为粘性土时，填土前应检验其含水量是否在控制范围内： 如含水量偏高，可采用翻松、晾晒、均匀掺入干土（或吸水性填料）等
土方工程技术要求 一、土方工程应遵守的规范 《土方与爆破工程施工及验收规范》GB50201-2012 《建筑地基工程施工质量验收标准》GB 50202-2018 二、土方开挖爆破 1、开挖前的准备 拆迁障碍物，将施工区域内旧有房屋构筑物、电线电杆、管线管沟拆除或搬迁。 设置临时或永久防排洪设施，避免施工区域受雨水侵袭。 2、一般要求 场地开挖要注意边坡稳定，永久性边坡要按设计放坡，使用时间较长的临时性挖方边坡也应按照土质的特点采用相应的防护措施。 3、如有爆破工程，必须按照国家相应的管理规程及法规进行组织安排。并由施工单位提交详细的施工程序。 三、填土和压实 1、填方前场地基底清理 （1）清除树根（特别是主根）及垃圾、杂物、草及草皮，运往指定地点。 （2）清除墓穴，对墓穴孔洞用土夹石填充，并夯实。 （3）对填方地段自然地形坡度大于1：5的地段,应先将自然地面处理成，宽度大于1m台阶形式后，方可回填碾压。 （4）水塘沟渠水田上的填方，应根据不同情况采用排水疏干，挖除淤泥抛填块石、矿渣等方法进行处理。 2、填方土料质量要求 （1）含水量符合压实要求的粘性土（包括粘土、亚粘土和轻亚粘土）可用作各层填土料。 （2）碎石类土可用作表层以下的填土料。
（3）挖方用于回填的需要进行分类，进行击实试验，作出击实试验曲线图，从中找出压实填土的最优含水量和最大干密度。施工措施中应有保证回填材料满足最后含水率的措施。 3、作业要求 （1）每层填土土类,厚度,土的含水量,压实度,压实机具应根据规范确定。并经严格检查，测定压实后的干密度,检验压实系数符合设计要求后,方能进行下一层的填土压实工作。 一般区域填土密实度的要求：压实系数不小于0.9。 道路路基及其他基础下方填土压实度应依照道路及基础设计要求执行。 （2）填方边坡要及时防护，避免出现坡脚垮塌等事故。
急腹症入院护理常规 1.病区接急症患者入院通知后，立即准备床单位及所需急救用物， 并通知主管医生尽快到位。 2.医务人员主动热情迎接急症患者，迅速安置急症患者到病床，并 与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等，了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。 3.根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心 电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁，遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。 4.尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪 反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征，明确主要的护理问题，立即采取有效地护理措施，并按要求书写体温单、入院患者护理评估单、护理记录等。 5.办公室护士办理入院手续，医师接诊新患者。住院证和病历首页 并置于对应的病例夹中，核对患者医疗保险诊疗手册或农村合作医疗手册，准确填写一览表、姓名牌、床头卡片及相关登记。 6.入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医生、责
任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、休息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等，并用“入院须知”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。7.患者病情平稳后，给予患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、 更换病员服等，多余物品交代家属带离医院。 8.按医嘱落实患者正确的饮食和指导。 9.及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用服药后的反应。 10.运用护理程序，及时报告医师；与患者进行有效沟通，了解患者的心理状况，征求患者意见，明确护理问题；及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理；减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。 11.每日发放患者住院费用清单。 12.可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。
中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅳ） 糖尿病足截肢 糖尿病足从足部皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可发生局部或全足坏疽，治疗困难，为非创伤性截肢的主要原因，也是糖尿病患者残疾、死亡的重要原因。截肢是糖尿病足治疗的终末手段，包括小范围截肢和大范围截肢：踝关节及其以远水平的关节离断为小截肢，踝关节水平以上的截肢为大截肢。鉴于目前糖尿病足的手术治疗缺乏专业性、适用性和标准性指导意见，一些能够保肢患者因治疗方法选择不当最后导致不同程度的截肢。 一、糖尿病足截肢的危险因素 在我国，糖尿病足患者的截肢（趾）率从2010年的27.3％降至2012年的19.03％，其中大截肢率从2010年的12.1％降至2.14％，但小截肢
率没有变化，分别为15.2％与16.88％，占非创伤性截肢的34.5％~39.5％[11,481]，远高于国外发达国家；严重肢体缺血患者即使行血管重建手术，术后3年累积截肢或死亡率仍高达48.8％，远高于间歇性跛行患者（12.9％）[482]。 （一）糖尿病足截肢的独立危险因素 1．DFU患者大截肢的危险因素包括白细胞计数升高和既往足溃疡史，小截肢的危险因素包括糖尿病病程长、白细胞计数升高、DFI、足畸形以及血管重建手术史[11]。 2．年龄及糖尿病病程：年龄越大及糖尿病病程越长，糖尿病并发症与合并症越多越重，其住院截肢率明显增加[11,14－15,293,481]。 3．血糖水平：HbA1c越高，预后越差[483]，HbA1c是截肢的独立危险因素[15,293,481,484]。积极控制高血糖，可缩短足溃疡愈合所需时间。 4．LEAD：糖尿病足合并LEAD是截肢的独立危险因素[14－ 15,293,481,482,485]，LEAD病情越重，截肢风险越高[482]。
外科急腹症病人的护理——总结性章节 本节主题——回忆 那些我们曾经复习过的重点
【大纲】 1.急腹症的鉴别诊断（1）病理生理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）诊断和鉴别诊断要点（5）治疗要点 2.护理（1）护理评估（2）护理措施 第一节急腹症的鉴别诊断 （一）腹痛类型 1.内脏性疼痛 2.躯体性疼痛 3.牵涉性疼痛 还记不记得？ 【西游记】三盗芭蕉扇
1.内脏性疼痛——特点 ①痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，但对较强的张力（牵拉、膨胀、痉挛）及缺血、炎症等刺激较敏感； ②痛感弥散，定位不准确； ③疼痛过程缓慢、持续，常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。 2.躯体性疼痛 是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染）刺激所致。 特点：定位准确，且感觉敏锐。 3.牵涉性疼痛 如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛，伴有右肩背部疼痛。 （二）临床表现 1.现病史 （1）腹痛 1）腹痛的部位及范围： 腹痛部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。 但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期，腹痛的定位常不明确，或引起一定部位的牵涉痛。 2）腹痛的性质——重要！ A.阵发性绞痛——平滑肌痉挛所致，见于机械性肠梗阻等； B.持续性钝痛——腹腔炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；但溃疡病穿孔等可引起化学性腹膜炎——刀割样锐痛； C.持续性痛，阵发性加剧——空腔脏器梗阻合并绞窄；
D.持续性胀痛——麻痹性肠梗阻； E.间歇性剑突下“钻顶样”剧痛——胆道蛔虫病。 3）腹痛的程度： A.炎症性疾病——较轻； B.梗阻性疾病的绞痛——较重； C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎——剧烈。 腹痛加剧常提示病情加重，例外——阑尾炎穿孔后腹痛减轻。 （2）伴随症状 1）呕吐： 初期——反射性呕吐，呕吐次数少，为少量胃内容物； 机械性肠梗阻——频繁而剧烈； 麻痹性肠梗阻——溢出性； 高位肠梗阻——吐出多量胆汁； 低位肠梗阻——粪臭样呕吐物； 绞窄性肠梗阻——血性或咖啡色呕吐物； 幽门梗阻——呕吐物无胆汁。 2）腹胀： 逐渐加重——低位肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。 3）排便改变： A.肛门停止排便排气——肠梗阻； B.大便次数增多或里急后重感——盆腔脓肿；
土方回填施工技术要求 一、土方回填工程的重要性 土方回填工程根据不同的部位，质量控制达不到要求，回填土下沉将会产生影响结构安全、影响建筑使用功能造成大量返工、返修等质量问题，地下室回填防水层保护不当还会造成地下室渗漏水质量问题。原因基本都是对回填施工不重视、回填方法、碾压（夯实）检验、回填工序质量未分层严格按要求控制造成。土方回填必须按以下土方回填控制要点进行控制。 二、土方回填控制要点 1.隐蔽验收：土方回填前基础、基坑、地下管网、基础防水（防水保护层）等隐蔽验收检查合 格，办理相关手续。 2.基底处理：土方回填前对回填坑槽进行检查，无建筑垃圾、杂物，无积水，基层土体检查合 格并夯实（碾压）检测合格，压实系数符合设计要求，若基底为淤泥、腐殖土等应挖出换填分层压实合格。 3.回填料要求：按设计要求准备合格的回填土料，土夹石、红粘土等，回填土料不得含有有机 质土、腐殖土，树根、草皮等杂物，回填土料应满足最优含水率要求，回填土应尽量采用同类土填筑，不同类土有规则分层铺填，严禁混填。砂石类土、砂土和爆破石渣（粒径不大于分层铺土厚度的2/3）,可用于表层下的填料,含水率符合压实要求的粘性土可作各层填料。 填土土料的含水率大小，直接影响到夯实（碾压）质量，在夯实碾压前应先试验，以得到符合密实度要求条件下的最优含水率和最少夯实（或）碾压遍数及每层松铺厚度。 土的最优含水率和最大干密度参考表 4.回填方法：根据回填坑槽工作面确定土方运输、分层回填碾压（夯实）施工方法，工作面较 宽优先采用小型振动压路机进行碾压，工作面狭窄优先采用冲击式打夯机进行分层夯实。 5.回填搭接：土方回填按先深后浅原则进行，当填土场地边坡陡于1/5时应先将斜坡挖成阶梯 型,阶高0.2~0.3m,阶宽大于1m,然后分层回填,以利结合和防止滑动。如采取分段填筑，交接位置应填成阶梯型。墙基及管道回填应在两侧用细土同时均匀回填、夯实，防止墙基及管道中心线位移。 6.填土的压实：填土的密实度要求和质量指标通长以压实系数λc表示，压实系数为土的控制 （实际）干土密度ρd与最大干土密度ρdmax的比值，最大干土密度ρdmax是当最优含水率时，通过标准的击实方法确定。土的密实度要求由设计确定，未做规定参照下表控制。
第一章土石方开挖工程质量控制要点第一节水工建筑物岩石基础开挖工程 一、施工测量 (一)施工测量资料应督促施工单位整理齐全，主要内容包括：（1）根据施工图纸和施工控制网点，测量定线并按实际地形测放开口轮廓位置的资料；在施工过程中，测放、检查开挖断面及高程的资料。 （2）测绘（或搜集）的开挖前的原始地面线，覆盖层资料，开挖后的竣工建基面等纵、横断面及地形图。 （3）测绘的基础开挖施工场地布置图及各阶段开挖面貌图。 （4）单项工程各阶段和竣工后的土石方量资料。 （5）有关基础处理的测量资料。 2.开口轮廓位置和开挖断面的放样应保证开挖规格，其精度应符合下表要求。 放样点精度限差表 3.断面测量应符合下列规定： （1）断面测量应平行主体建筑物轴线设置断面基线，基线两端点应埋标（桩）。正交于基线的各断面桩间距，应根据地形和基础轮廓确
定，一般为10-15m。混凝土建筑物基础的断面应布设各坝段的中线、分缝线上；弧线段应设立以圆弧中心为准的正交弧线断面，其断面间距的确定，除服从基础设计轮廓外，一般应均分圆心角。 （2）断面间距用钢卷尺实量，实量各间距总和与断面基线总长的差值应控制在500m以内。 （3）断面测量需设转点时，其距离可用钢卷尺或皮卷尺实量。若用视距观测，必须进行往测、返测，其校差应不大于L/200。 （4）开挖中间过程的断面测量，可用经纬仪测量断面桩高程，但在岩基竣工断面测量时，必须以五等水准测定断面桩高程。 4.基础开挖完成后，应及时测绘最终开挖竣工地形图以及与设计施工详图同位置、同比例的纵横剖面图。竣工地形图及纵横剖面图的规格应符合下列要求： （1）原始地面（覆盖层和基岩面）地形图比例一般为1/200-1/1000。（2）用于计算工程量（覆盖层和基岩面）的横断面图，纵向比例一般为1/100-1/200，横向比例一般为1/100-1/200。 （3）竣工基础横断面图纵、横比例一般为1/100-1/200。 （4）竣工建基面地形图比例一般为1/200，等高距可根据坡度和岩基起伏状况选用或，也可仅测绘平面高程图。 二、岩石基础开挖 1. 一般情况下，基础开挖应自上而下进行。当岸坡和河床底部同时施工时，应确保安全；否则，必须先进行岸坡开挖。未经安全技术论证和监理工程师批准，不得采用自下而上或造成岩体倒悬的开挖
技术要求 一、工程概况 1.1工程名称： 1.2项目地点： 1.3基础形式： 主体结构形式： 1.4总建筑面积： 1.5基础埋深： 二、招标方提供资料： 2.1图纸（纸质或电子版）： 三、工程承包范围 方开挖工程，必要的深化设计工作及费用；还包括地下管线、地基、基础拆除及垃圾清运消纳；施工放线，配合验线，与总包单位办理基槽交接；安全文明施工、成品保护、为完成土方等其他辅助工作及所发生的费用。 3.1对场地及周边绿化、地下管线及各类现有设施或政府其他设施的保护； 3.2办妥本工程渣土清运手续及相关证件等，相关费用已包含在投标总价中； 3.3负责处理、协调建委、周边市政、交警、环卫、渣土、环保、街道、居民等各方关系，并妥善 解决相关事宜，有关的费用已包含在合同价款中；若因开工手续问题造成工期延误，不得向甲方索赔。 3.4按甲方及承包要求提供承包范围内完整的竣工档案资料。 3.5甲方有权根据项目发展需要，要求乙方一次或多次进场，相关费用已包含在投标总价内； 3.6乙方须对工程的外围及现场其他施工单位提供配合（例如监理单位、其它单位等）； 3.7土方工程方案由乙方自行考虑，同时乙方还需考虑与邻近的建筑、道路的关系.必须保证边坡的稳定；乙方案须满足现行国家及地方的施工法规、规范、标准、工法、规程等有关规定； 3.8乙方需合理安排施工，避免扬尘、扰民，并制订相应的安全文明施工措施； 3.9现场已引入临水、临电接入点，乙方需自行解决施工水电线路、运输、材料堆放、临时设施、施工机械等； 3.10乙方应根据现场情况合理设置土方运输道路，现场运输道路临时处理及维护、清理由乙方负责； 3.11其它合同中未列，但根据现行相关规范、规程、标准及政府要求或现场施工必须发生的部分，其施工工程量均须包含在施工合同内，并须包含在本次报价内。 四、工期要求：
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 关于糖尿病足的预防与护理 关于糖尿病足的预防与护理张新红张亚蕊（福海县人民 医院 836400）【摘要】目的糖尿病足是糖尿病严重的并发症 之一，一旦发生难以治愈，是造成患者截肢的主要原因，给患者带来 巨大的精神压力，严重影响生活质量。 所以，加深患者对本病的认知程度、积极预防和正确护理，是预 防本病发生的关键。 摘要目的探讨糖病尿足的早期预防及护理,对降低因糖尿病足部 溃疡、坏死而致截肢率的有效性。 方法在内科系统组织开展糖尿病患者联谊会，进行健康教育，发 放《糖尿病知识手册》。 教会他们合理控制饮食、适度锻炼、正确应用胰岛素治疗及早进 行足部护理等等。 结果治愈率高，住院时间短、费用低、患者满意。 【关键词】糖尿病足预防护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2019） 05-0228-02 糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，可侵犯全身 各个系统的器官及组织。 目前，全球已有 1.5 亿以上糖尿病病人，我国糖尿病病人已超过 9 千万人，患病率居世界第一位，其中 25%的糖尿病患者患有糖尿病 足。 1 / 7
糖尿病足是糖尿病周围血管、神经病变的严重并发症之一，是非创伤性下肢坏疽截肢的主要原因。 所以，加深患者对糖尿病足的认知程度、有效预防及护理，是控制因糖尿病足溃疡、坏死而致截肢的最有效方法。 一、发生机制糖尿病足的发生与糖尿病性血管病变继发肢体血管闭塞性缺血和糖尿病性神经病变导致下肢运动、感觉及自主神经的功能异常和关节畸形有关。 二、致病相关因素（1）糖尿病患者免疫力低下造成全身及局部防御机能减退，极易发生感染。 (2）长期使用抗生素造成二重真菌感染。 (3）摩擦、挤压等都可能引起局部皮肤损伤，造成感染。 (4）足癣、甲癣、跖疣、鸡眼、胼胝等足部疾患引起感染。 三、不良后果足部细菌感染是糖尿病患者截肢的主要原因。 这些感染很多都开始于轻微的表皮真菌感染，而真菌感染提供了细菌感染的有利环境，而感染一旦发生，常经久不愈，当感染难以控制时，不得不采取截肢手术，严重者可危及生命；给患者带来巨大的精神压力造成严重后果。 四、现将预防及护理经验介绍如下 1 临床资料 2006 年 1 月～2010 年 1 2 月，共收住糖尿病患者 660 例，并发糖尿病足的165 例（均为入院时带入）。 根据 Foster 等提出的简单易记的糖尿病足分类方法： 1 级为正常的足； 2 级为高危的足； 3 级为溃疡的足； 4 级为合
土方工程施工方案与技术措施 5.2.1 土方开挖 5.2.1.1 机械设备的投入及运输能力分析 1 挖掘机PC300 本工程挖土机选用PC300挖掘机，PC300外形尺寸见图5.2.1所示，其性能参数见表5.2.1。 图5.2.1 PC300外形尺寸 表5.2.1 PC300机械性能表 基本 铲斗容量 1.4m3 整机工作重量31200kg 尺寸 运输时全长11140mm 运输时全宽3190mm 运输时全高3130mm 履带全长4625mm 履带全宽3190mm A(最大挖掘半径) 11100mm
2 自卸车：机械自重20t，单车容量10m3，最大爬坡能力20度。 3 挖掘机生产率计算： Q=qnKmKb/Ks q-挖土斗容量1.4m3 n-工作循环次数100次/h Km-装满系数1.25 Ks-土的松散系数1.25 Kb-时间利用系数0.8 计算Q=112 m3/h 4 需要挖掘机台数： N=W/(QT) W-计划工期内挖掘机完成工作总量m3； Q-挖掘机生产率m3/h T-计划工期内挖掘机的有效工作时间 计算N=2，考虑配合基坑放坡及修坡，选2台挖掘机。 5 自卸运输车 土方开挖平均日出土量约1000立方米，一辆自卸车往返一趟平均按10分钟考虑，考虑休息装土的影响，一辆车一天可运土40次，平均每辆车的运输能力为10m3/次，一辆车每天的运输能力为400立方米。 根据挖土机数量及每天出土方量需配自卸车：1000÷400×1.1=2.75(辆)。考虑到现场交通等问题的不利影响，现场布置6辆自卸车。 上述计算值均按平均值计算，要达到高峰期每天出土的目标，上述机械配备基本能够实现，但施工现场如有工作面，要根据情况进行及时调整。 5.2.1.2 施工技术工作的准备
施工投标文件 （封面） 工程名称： 投标文件内容：投标文件技术部分格式投标人：（盖章） 法定代表人或委托代理人：（签字或盖章）日期：年月日
施工方案 第一节工程施工测量 一、坐标点的引入 建筑物的定位图，由测量部门将轴线桩引入现场。在建筑物开挖线外约１米远位置测设各轴线方向控制点，建立主控轴线布网，埋设外控基准点(端部带刻痕钢柱)，埋深0.5米，并浇筑混凝土稳固，作为施工轴线的投测点。 二、工程轴线的定位 采用内控和外控相结合方式，以内控为主、外控为校核手段，力争施工放线零误差目标。 针对结构实际情况，平面采用内控法，根据工程流水划分，从一层底板设置内控基准点，向上投测，实施轴线定位控制。 1.内控基准点制作：采用100mm×100mm×5mm钢板制作，钢针刻画十字丝，钢板通过锚爪与结构钢筋焊牢，在各层楼板的内控基准点正上方相应位置预留150mm×150mm的孔洞，用于基准点的竖向投测。 2.内控点的布设：根据本工程施工流水段的划分，在两个施工流水段上各布设四个基准点。 3.轴线投测方法：将铅锤仪架设在底板的内控基准点上，接收靶放在投测楼层面的相应预留洞口，将最小光斑的激光束投测到接收靶的“十”字交叉点处，将经纬仪架设在接收靶上，依次投测出主轴线。
三、高程投测 由建设单位给定的标高基准点在拟建建筑物20米外且能投视到拟建工程的稳定建筑物或构筑物上建立高程控制网，向拟建工程进行引测。出±0.000后将其引入到主体外围墙面之上，对工程标高实施控制。具体方法为： 将甲方提供的高程点引三个水准点至现场周围原有建筑物上，编号BMl、BM2、BM3，每间隔一定时间连测一次，以做相互校验。检测后的数据做出分析，以保证水准点使用的准确性。现场高程根据一个基准点BM1进行投测，另外两点校核。待施工到首层后，在首层平面易于向上传递标高的位置设三个高程标准点通过往返检测合格后（误差在±3mm内为合格），标注“▽”，红油漆标记建筑标高。 选择首层一个“▽”为标高基准点，用检定合格的钢尺向上传递，并用“▽”作好标记，然后使用S3水准仪往返检测由另两个基准点传递到施工的标高基准点是否合格（误差在±3mm内为合格），合格后，方可在该层施测，每层的墙、柱模板拆除后，采用水准仪和钢卷尺在墙、柱上放出该楼层的建筑50cm线。 在结构施工到一定高度后，应重新引测相应的结构标高以保证高层建筑的标高控制要求。 四、工程放线 根据投测的控制轴线，按照图纸设计进行轴线测放，使用经鉴定合格的钢卷尺进行测量并用墨斗弹放出轴线、墙、梁、柱边线及20cm
【标准与规范】中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ） 摘要 糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适合我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。另外，参照2017版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。 前言 糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。 有鉴于此，1996年中华医学会糖尿病学分会（CDS）糖尿病足与周围血管病变学组成立后，一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病足相关领域学术交流以提高学术水平。除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿病足病及相关疾病论坛外，还积极制定糖尿病足相关共识与诊疗手册，以帮助各级医师提高糖尿病足相关知识，组建多学科协作的治疗团队，同时积极探讨糖尿病足的诊疗新技术。近20年来，虽然我国糖尿病足的小截肢率没有变化，但大截肢率从12.1%降至2.14%，从而降低了糖尿病足相关社会和经济负担。 纵观全球，自2005年以来，国际糖尿病联盟（IDF）在全球范围内提出"关注足以预防截肢"，国际上开始重视糖尿病足并发症，一系列足病相关的指南相继问世，如在2011年开始，英国国立卫生保健研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）糖尿病足问题住院管理指南与国际糖尿病足工作组（The International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）糖尿病足管理和预防实践指南，2012年澳大利亚糖足网糖尿病足溃疡的管理临
外科急腹症病人的观察与护理 急腹症是外科常见的疾病，是一类以急性腹痛为主要表现，必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点为发病急、病情重、进展快、变化多、有一定的死亡率，需予以足够重视。急腹症病人的愈后与早期诊断及正确处理有着密切的关系，而急腹症的观察及护理对达到上述要求具有决定性的意义。虽然现代影像技术非常发达给临床诊断提供了便利，但在临床工作中还会遇到一部分急腹症的病人，诊断不明，是否有外科急腹症的存在，一时难下结论。对此，均需严密观察。 一.急腹症病人的病情观察 1.病史的采集 病人入院后首先了解病史非常重要，详细询问有无外伤史、 慢性胃肠道疾病史、女性病人有无停经史等。 2.生命体征的观察急腹症病人应及时监测生命体征，记录液体出入量，分析判断疾病的严重程度。注意有无脱水、酸中毒或早期休克表现，尤其是伴有腹膜炎体征的病人，更要防止其休克的发生。脉搏细弱，血压水平低下，病人表情淡漠或烦操不安，出冷汗，口唇发绀，有休克可能。对休克症状的病人需要快速建立静脉通路并保持通畅，取休克卧位，注意保暖。 (1).体温的观察一般外科急腹症常无明显的高热，若出现反复发作的寒战、高热则是菌血症的特征。持续发热或体温进行性增高
多提示腹内感染蔓延和加重，如化脓性阑尾炎合并穿孔；体温突然 下降伴皮肤湿冷应警惕休克的可能。 (2).脉搏与血压的观察若发现血压下降，脉压差缩小，脉搏快、弱，呼吸急促，腹式呼吸减弱等都是腹部病变加重的表现。如脉快 而细，很可能有腹膜炎、肠绞窄或内出血；如脉搏由前者向后者转化，则说明病情在进展；对此，应及时报告医生。 (3).呼吸的观察腹部损伤病人出现呼吸节律异常变化时应考虑合并颅脑损伤可能；出现呼吸困难、青紫等缺氧表现时，应考虑合 并胸部损伤或严重腹膜炎、败血症。 (4).神志的观察烦操不安、谵妄等往往是内出血、休克或腹部炎症扩散、败血症形成、感染加重的征兆。 2.临床症状的观察 恶心呕吐是外科急腹症常见症状，且多在腹痛之后出现。对 有恶心、腹泻者要注意观察其颜色、量、性质、气味等。若恶心、 呕吐症状明显者，则应考虑急性胃肠炎，高位肠梗阻和急性胰腺炎 的可能；便秘且无肛门排气，则是肠梗阻症状；若出现血便、血性 腹泻，应考虑绞窄性肠梗阻或肠系膜动脉栓塞等可能。腹痛的性质 和程度是反映病情变化的主要指标。在观察过程中，病人腹痛加重，往往提示病情进一步加重，如炎症加重、发生穿孔等。若出现持续 性钝痛或隐痛通常是炎症或出血刺激腹膜的结果，阵发性绞痛伴恶心、呕吐，则是肠道发生阻塞后痉挛收缩的缘故；若上述两种腹痛 兼而有之，则提示炎症与梗阻并存。
土方施工工程施工方案及技术措施要求 第一节、土方施工技术要求 一、施工要求 1、土方机械开挖施工流程：清理场地内杂物垃圾等――确定开挖的顺序和坡度――场地放线――分段分层平均开挖――场地内平衡及预留回填土方（好土），多余土方外运处理――修边和清底――现场验收。 2、土方机械回填施工流程：确定回填区域和标高――基层清理――检验土质――分层铺土――分层碾压密实――检验密实度――修整找平――现场验收。 3、场地平整流程：清理场地内杂物、垃圾、苗木等——清除表面浮土——场地平整——碾压密实——现场验收。 二、施工程序 1、土方开挖 土方开挖的工作量较大，并且南、东两侧大放坡开挖会超出红线，本次开挖范围位于项目用地南侧。基坑开挖面积57485 平方米,开挖线周长1204米。本基坑北侧为后期开发用地，东侧为一边坡，南侧和西侧临近道路。 2、工作内容 （1）场地内土方放线及标高测量、基坑边线放线及标高测量； （2）基坑区域的土石方开挖、无基坑区域的土方回填分层夯实、红线外土方分层回填夯实； （3）地面的构筑物、旧厂房的混凝土基面破除；场地原有混凝土基面破除、转运或外运（包含不仅于旧厂房楼地面、道路及旧基础等）； （4）树木砍伐、树木杂草等清理外运；清除场地内杂草、树木（树茎200mm以上大树需砍伐且树根彻底清理干净）、树根清除、建筑垃圾外运等； （5）土石方开挖后在场地内标高平衡运输；
（6）多余土方开挖后场地外运输； （7）红线内无基坑区域的土方回填及分层夯实； （8）红线外土方分层回填及夯实； （9）土方运输临时道路修整、运输道路清洗； 三、施工管理要求 1、土方工程施工前应将施工区域内的地下、地上障碍物清除和处理完毕。 2、土方施工场地的定位控制线（桩）、标准水平桩及基槽的灰线尺寸进行严格复核并验收。 3、土方工程施工前安排土方运输车的行走路线及弃土场，外运土方及杂草灌木的弃土场由承包人自行解决。 4、夜间施工时，配足够的照明设施，在危险地段应设置明显标志，并合理安排开挖顺序，防止错挖或超挖。 5、基坑开挖积极配合基坑边坡支护施工，并得到甲方和监理工程师确认后。 6、土方开挖从上到下分层分段依次进行，每层开挖高度不宜超过1.2米，并随时作成一定坡势，以利泄水。 7、基坑开挖应尽量减少对基土的扰动，同时在基底设计标高以上留出30cm土层不挖；土方开挖严禁出现超挖现象。 8、在雨期施工保证工程质量和安全施工的技术措施，注意边坡稳定，必要时可适当放缓边坡坡度，同时在坑外侧围以土堤或开挖水沟，防止地面水流入。 9、全面开工后，我司保证投入满足甲方要求的进度计划的机械设备，每天的出土量保证满足甲方的计划要求，必要时增加机械设备。 10、场地内硬化地面、道路及旧基础破除及转运。我司负责将场地内的原有硬化地面、道路、地表构筑物及开挖中的旧基础进行机械破除，破除的混凝块尺寸不大于30cm。 11、将破除的砖渣及混凝土块场内转运至甲方指定的位置堆放或者回填。 12、场地内的苗木，我司负责挖除外运。开挖时，我司负责将苗木的根全部挖出；在开挖过程造成道路污染、道路塌陷，由施工方自行承担相应的清理及修复工作。
土方施工招标文件技术要求 一、土方施工准备 1.清理场地 （1）伐除迁移及就地保护树木：施工现场及排水沟中的树木及树墩必须根据现场实际情况报甲方批准后，进行伐除迁移及就地保护树木 （2）建筑物和地下构筑物的拆除，应根据其结构特点进行工作，并遵照《建筑工程安全技术规范》的规定进行操作。 （3）如果施工场地内的地面低下或水下发现有管线通过或其他异常物体时，应事先请有关部门协同清查，不可动工，以免发生危险或造成其他损失。 2.排水 在施工之前，应该设法将施工场地范围内的积水或过高的地下水排走。 （1）排除地面积水：在施工前，根据施工区地形特点在场地周围挖好排水沟，使场地内排水通畅，而且场外的水也不致流入，在低洼处或挖湖施工时，除挖好排水沟外，必要时还应加筑围墙或设防水堤，保证排水通畅； （2）地下水的排除：采用明沟，引至集水井，并用水泵及时排除积水保持场地干燥；（3）在挖湖施工中应先挖排水沟，排水沟的深度，应深于水体挖深。 3 定点放线
在清场之后，为了确定施工范围及挖土或填土的标高，应按设计图纸的要求，用测量仪器在施工现场进行定点放线工作，为使施工充分表达设计意图，测量时应尽量精确。（1）平整场地的放线：用经纬仪将图纸上的方格测设到地面上，并在每个交点处立桩木，边界上的桩木依图纸要求设置。 桩木的规格及标记方法如图所示。侧面须平滑，下端削尖，以便打入图纸土中，桩上应标示出桩号（施工图上方格网的编号）和施工标高（挖土用+号，填土用-号）。 定点桩 （2）自然地形的放线：挖湖堆山，首先确定堆山或挖湖的边界线，确定水际的轮廓线及岸顶、湖底的高程等。应先在施工图上画方格，再把方格网放到地面上（撒白灰），而后把设计地形等高线和方格网的交点，一一标到地面上并打桩，桩木上也要标明桩号