家庭农场认定申请表(空白)

2、家庭农场土地承包（流转）合同复印件
3、《动物防疫条件合格证》复印件
4、其他证明材料复印件
附件1
申请人姓名
性别
照片
（粘贴）
出生日期
文化程度
民族
政治面貌
现住所
身份证号
邮政编码
申请前 职业状况
联系电话
电子信箱
家庭农场 拟定字号
经营类型
经营地址
初始规模
家庭资产总额
从业人数
其中，家庭成员数
家庭成员劳动力信息
姓名
性别
年龄
文化水平
与申请人关系
陕西省家庭农场认定申请表
申请资料复印件黏贴处
1、家庭农场Байду номын сангаас请人身份证复印件

□种植业□养殖业□渔业□种养综合□其他
种植品种
种植数量（亩）
养殖品种
存（出）栏数量（头、只等）
上年销售农产品总值（万元）
购买农业生产投入品总值（万元）
上年家庭农场年经营纯收入（万元）来自上年县级城镇居民人均可支配收入（元）
上年全县平均粮食亩产（公斤）
县（市、区）农经（委）
意见
(单位公章）
年月日
忻州市市级示范性家庭农场申报表
农场名
农场主
姓名
出生日期
性别
住址
联系方式
固定电话
手机
身份证号
文化程度
家庭人口数
家庭劳动力数
常年雇工人数
短期雇工人数
短期雇工年支出
常年雇工年支出
经营面积
一、家庭承包面积（亩）
二、流转面积（亩）
涉及农户（户）
三、其他承包面积（亩）
1、“四荒”地面积
2、草地
3、水面
4、其他
经营种类

5
财务制度
建立会计制度及账簿，会计核算规范
5
产业示范带动作用
围绕我县特色主导产业，对周边农户具有一定的带动能力
5
产品认证
获得无公害农产品（基地）及以上认证
5
农超对接
与超市、配送中心、企业通过订单建立销售网络
5
合计
100
5
已成立农业公司或农民合作社的农户、原有实体更改注册名称的，一票否决
土地流转
土地流转年限不得低于5年。
10
低于5年一票否决
规模
规模达到要求
30
规模达不到要求的，一票否决
经济效益
集中连片，机械化操作水平及产出率高、效益好，亩均效益比普通经营增加20%以上
30
?经济效益达不到的，一票否决
农场规章
规章制度完善
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
县农业部门
审核意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
县人民政府
审批意见
负责人签名： 单位公章：
年 月 日
说明：表中有○符号的项目，请在○上打√
XX县县级示范家庭农场考评表
申报单位：XX县XX家庭农场
项目
评分标准
分值
自评分
评审分
备注
农场性质
从事农业生产经营的农户，从业家庭内人员不少于2人。
土地流转面积（亩）
流转期限（年）
产品主要销往地区
基地、产品获得何种认证
有机食品○绿色食品○无公害○其他○
认证时间
获得哪级名牌产品
国家○ 省○ 州市○
获得时间
无
是否制定实施生产质量
标准
是
是否从事营销活动

XX县级示范性家庭农场申报表
家庭农场生产经营情况
名称（盖章）
农场主姓名
农场地址
联系电话
创建时间
注册性质
固定资产投资（万元）
注册（万元）
主营产品
种植、养殖规模土Leabharlann 流转面积/年限无公害等产品认证
商标注册（使用）
制度建立
上年总收入（万元）
上年总支出（万元）
上年净利润（万元）
家庭成员人均收入（万元）
与其他企业、合作社关系
参与生产的家庭主要劳动力
姓名
关系
身份证号
文化程度/技术资格
内部分工
场主
常年雇工人数（个）
临时雇工工数（天）
家庭农场法人对申报内容真实性承诺签字：
年 月 日
村委会推荐意见：
（盖章）
年 月 日
乡（镇）人民政府推荐意见：
（盖章）
年 月 日

家
庭
农
场
概
况
名 称
（盖章）
联系电话
（手机）
农场地址
注册资金（万元）
注册类别
注册时间
主营范围
开户银行
账号
生产规模（亩、头、羽、箱、㎡）
年产量
产品1、
产品2、
产品3、
销售途径
总收入（万元）
净利润（万元）
注册商标
三品认证
管理场所面积（㎡）
土地流转
面积（亩）
5年期以上流转面积(亩)
雇工数
其中:常年雇工数
聘用
大学生数
农场主基源自本情况姓名
性别
年龄
户籍地址
学历
技术职称
取得新型职业农民资格时间
从事农业生产时间（年）
家庭
人口数
其中从事家庭农场的人口数
培训经历
南陵县县级示范家庭农场申报表
申报情况说明（约600字）：
县验收组意见：
（盖章）
年 月 日
县农委意见：
（盖章）
年 月 日

15
申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
家庭农场申请表填写模板
序号
申请时间
申请地点
计划方案
负责人
备注
1
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
2
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
3
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
4
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
5
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
6
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
7
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
8
申请时间一
申请地点一
计划方案一
王老师
9
申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
10
申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
11
申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
12
申申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师
14
申请时间二
申请地点二
计划方案二
张老师

县级示范家庭农场申报表（2022年参考新格式）
家庭农场全称
（盖章）
家庭农场地址
邮政编码
农场主姓名
性别
联系电话
农场主年龄
从事农业生产时间（年）
户籍地址
文化程度
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量
家庭成员
结构
成员总数
雇工人数
长期
劳动力
人数
季节性雇工
家庭农场开始经ห้องสมุดไป่ตู้时间
审核意见
（盖章）
年月日
工商登记注册时间
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转起止年限
土地流转价格
（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
品牌商标认定
年家庭农场纯收入（万元）
申报单位承诺声明
上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。
（盖章）
农场主签字：年月日
推荐意见
（盖章）
分管领导签名：年月日

（盖章）
负责人签名：
年月日
省农业厅评审意见：
（盖章）
负责人签名：
年月日
注：产业类型是指粮油、水果、苗木花卉、设施蔬菜、露地蔬菜、水产养殖、畜禽养殖等。
河南省示范家庭农场申报表
家
庭农Biblioteka 场概况名称
（盖章）
单位电话
传真
地址
邮政编码
E-mail
经营者
身份
手机
主业及主要产品
注册资金
（万元）
注册商标
销售收入（万元）
净利润
（万元）
家庭内从业人数（人）
产业类型
生产规模
（亩、头、羽）
乡级政府意见
（盖章）
负责人签名：
年月日
县农业局意见：
（盖章）
负责人签名：
年月日
省辖市农业局初审意见：